PMKP 1

EP 1.1.
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi,
dan Pemerintah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara RI Tahun 2007
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4737);
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun
2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di
Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 012/2012 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Dharmasraya;

EP 1.2.
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1173/Menkes/Per/X/ 2004
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1681/Menkes/ Per/XI/2005
Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/ 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal RumahSakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : KP.03.01/Menkes/172/2016
tentang Pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian dalam dan dari
 jabatan Struktural di Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia;
Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Dharmasraya.

PMKP 2
EP 1.1.
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit

EP 1.2.
1. Undang-undang republik indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit
2. Ndang-undang republik indonesia nomor 43 tahun 2007 tentang
pelayanan publik
3. Surat keputusan mendiknas tahun 2002 tentang perpustakaan

Ep 1.3.
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga
Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5072);
3. Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan
Layanan Umum;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/Per/II/ 2008
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Minimal RumahSakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1681/Menkes/PER/XI/2005
Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan I Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun
2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Dharmasraya.

PMKP 2.1.
EP 1.
1. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Tahun
2009 Nomor 5063 );
4. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 dan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5072);
5. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/ Menkes /Per / I / 2010
tentang Perizinan Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang
Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit:
12. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun 2010
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Dharmasraya (Lembaran Daerah Kabupaten
Dharmasraya Tahun 2010 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Dharmasraya Nomor 27);
13. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah.
PMKP 3
A. PENDAHULUAN
Perubahan perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi dan
perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, mengharuskan
rumah sakit untuk mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan
perkembangan yang ada pada masyarakat. Pengembangan yang dilaksanakan
tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam  perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun
juga dari aspek keselamatan  pasien dan aspek pemberian pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Isu tentang keselamatan pasien mendapatkan perhatian pemerintah
seperti yang dituangkan dalam Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun
2009 dan Undang-Undang Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009. Rumah sakit
wajib melaksanakan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi dan efektif, dengan mengutamakan kepentingan pasien. Rumah
sakit wajib memenuhi hak pasien memperoleh keamanan dan keselamatan
selama dalam perawatan di rumah sakit. Acuan bagi rumah sakit untuk
pelaksanaan pogram keselamatan pasien di rumah sakit sesuai standar yang
ditetapkan, tertuang dalam Permenkes RI Nomor 11/Menkes/2017.
Rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
menurut Berwick dalam Utarini, laksana rantai tindakan yang kompleks dan
terintegrasi yang diawali dari pengalaman masyarakat sebagai pengguna
layanan, proses pelayanan klinis dalam tingkatan mikro, konteks organisasi
sebagai fasilitator pelayanan klinis serta lingkungan eksternal yang dapat
mempengaruhinya.
Organisasi dengan fungsi manajemennya di rumah sakit memiliki peran
penting dalam program keselamatan pasien. Hal ini dikarenakan organisasi
dan manajemen berada di daerah kemungkinan terjadinya kesalahan medis
pada pasien. Oleh karena itu diperlukan eksplorasi yang lebih intensif untuk
dapat mengetahui peran organisasi dalam menciptakan manajemen
keselamatan pasien yang baik. Pelaksanaan fungsi dan kewajiban rumah
sakit untuk menyediakan sarana dan prasarana yang dikelola dengan baik
melalui fungsi manajemen tersebut difokuskan pada keselamatan pasien dan
upaya peningkatan mutu pelayanan.
B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat
dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi
masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih
bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya.
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dilakukan dengan
membangun sistem dan budaya mutu serta menerapkan budaya keselamatan
pasien. Berdasarkan Undang–Undang No. 44 Tahun 2009 maka rumah sakit
harus mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya baik dari kemungkinan
tuntutan hukum maupun dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mencegah dan mengurangi kesalahan medis (medical error
prevention and reduction ) secara sistematis.
Pendekatan yang digunakan dalam rencana peningkatan mutu mengacu
pada siklus peningkatan mutu (Quality Improvement Cycle) dengan urutan:
merancang (design), mengukur (measure), mengkaji (asses),
meningkatkan/memperbaiki (improve). Penerapan standar keselamatan
pasien RSUD Sungai Dareh mengacu pada Permenkes 11 Tahun 2017.
Rumah sakit wajib menerapkan tujuh standar keselamatan pasien dengan
melaksanakan tujuh langkah keselamatan pasien, serta rumah sakit wajib
mengupayakan pemenuhan enam sasaran keselamatan pasien.
Proses penetapan indikator area klinis, area manajerial dan sasaran
keselamatan pasien dilakukan dengan koordinasi interdisiplin dan melibatkan
semua unsur terkait. Pengukuran indikator mulai dari pengumpulan data
(collecting), analisis (analysis), peningkatan/perbaikan (improve) dengan
terlebih dahulu disosialisasikan kepada semua satuan kerja.
Agar peningkatan mutu rumah sakit berjalan sistematis, perlu dibuat
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang
komprehensif dan terintegrasi, dipimpin oleh Direktur dengan melibatkan
seluruh pimpinan area klinik dan area manajerial rumah sakit, agar risiko
terjadinya insiden pada pasien, pegawai rumah sakit, pengunjung, pegawai
pihak ketiga, serta aset rumah sakit dapat diminimalisasi.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan di RSUD Sungai Dareh
secara berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis
dan monitoring indikator
b. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator
c. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan
penerapan sasaran keselamatan pasien.
d. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
a) Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
 Pemilihan 5 Panduan Praktik Klinis (PPK) yang akan dievaluasi di setiap
kelompok staf medis
 Penyusunan/review 5 PPK
 Menetapkan indikator untuk evaluasi
 Melakukan monitoring dengan indikator yang ditetapkan mutu atau
audit medis
 Analisis data dan rencana perbaikan

b) Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan indikator, penetapan

indikator, pengumpulan data, validasi data dan analisa data untuk area
prioritas
 Indikator area klinis
 Indikator area manajemen
 Indikator sasaran keselamatan pasien
c) Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan indikator, penetapan
indikator, pengumpulan data, validasi data dan analisa data untuk unit
kerja
d) Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis (dokter,
perawat/bidan dan staf klinis lainnya)
e) Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI)
2. Keselamatan Pasien
a. Melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
b. Menerapkan tujuh standar keselamatan pasien
c. Melaksanakan tujuh langkah keselamatan pasien,
d. Upaya pemenuhan enam sasaran keselamatan pasien
3. Manajemen Risiko
a. Melakukan identifikasi dari risiko yang mungkin terjadi dari seluruh
satuan kerja.
b. Menetapkan prioritas risiko.
c. Melakukan analisis risiko
d. Mengelola risiko
e. Pengawasan dan tinjauan
f. Melakukan failure mode and effect analysis (FMEA) minimal satu dalam
tahun 2018
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Melaksanakan surveilans
b. Melakukan investigasi outbreak
c. Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA)
d. Monitoring sterilisasi di rumah sakit
e. Monitoring manajemen laundry dan linen
f. Monitoring peralatan kadaluwarsa, single-use yang dire-use
g. Monitoring pembuangan sampah infectious, cairan tubuh dan darah
h. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
i. Monitoring kegiatan pelayanan makanan dan permesinan
j. Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi
5. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (diklat) peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP)
a. Diklat PMKP untuk Direktur & Eselon
b. Diklat PMKP untuk Komite Mutu
6. Pelaksanaan improvement/peningkatan mutu pelayanan melalui
pelaksanaan plan do check action (PDCA)
a. Menentukan rencana perbaikan dan target yang akan dicapai dengan
cara mengidentifikasi masalah, penyebab masalah, dan menentukan
faktor penyebab yang dominan.
b. Melaksanakan rencana perbaikan
c. Memeriksa hasil pelaksanaan perbaikan
d. Mengambil tindakan yang tepat dengan mencegah timbulnya persoalan
yang sama (menetapkan standarisasi) dan menyelesaikan problem lain
yang masih belum terselesaikan (menetapkan rencana berikutnya).
7. Melakukan penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan dan staf
klinis lainnya) dan staf non klinis.
a. Penilaian kinerja staf klinis (dokter)
b. Penilaian kinerja staf perawat
c. Penilaian kinerja staf klinis lainnya.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melalui mekanisme rapat pimpinan
2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite dan bagian
3. Melakukan audit ke unit-unit pelayanan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
5. Melakukan pengawasan
F. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dijelaskan
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Indikator Target Waktu
Upaya peningkatan a) Melakukan standarisasi proses a. Ditetapkannya 5 area 100% 1 tahun
mutu pelayanan asuhan klinis prioritas,
 Audit pra implementasi untuk ditetapkannya 5 PPK
base line data dan CP yang akan
 Penetapan 5 area prioritas dimonitor,
 Penetapan minimal 5 Panduan disosialisasikan,
Praktek Klinik (PPK) dan diuji coba
Clinical Pathway yang akan implementasikan,
dimonitor pelaksanaannya finalisasi PPK dan
 Sosialisasi Panduan Praktik CP, implementasi
Klinik (PPK) dan Clinincal PPK dan CP, dan
Pathway (CP) ke staf klinis audit paska
terkait implementasi
 Uji coba implementasi b. Terlaksananya
 Finalisasi PPK dan CP pemilihan indikator,
 Implementasi PPK dan CP penetapan indikator,
pengumpulan data,
 Audit paska implementasi
validasi data, dan
b) Melakukan pengukuran mutu
analisa data untuk
melalui pemilihan indikator,
indikator mutu
penetapan indikator,
rumah sakit.
pengumpulan data, validasi
c. Terlaksananya
data dan analisa data untuk
pemilihan indikator,
indikator rumah sakit
penetapan indikator,
c) Melakukan pengukuran mutu
pengumpulan data,
melalui pemilihan indikator,
validasi data, dan
penetapan indikator,
analisa data untuk
pengumpulan data, validasi
indikator mutu unit
data dan analisa data untuk
kerja.
indikator unit kerja
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Indikator Target Waktu
c) Melakukan pengukuran mutu d. Terlaksananya
terhadap kontrak manajerial pengukuran mutu
atau pelayanan yang di terhadap kontrak
outsourcing kan manajerial atau
d) Melakukan koordinasi semua pelayanan yang di
komponen dari kegiatan outsourcing kan
pengukuran mutu dan e. Terkoordinasinya
pengendalian semua komponen
dari kegiatan
pengukuran mutu
dan pengendalian.
Keselamatan Pasien

Manajemen Risiko

Pencegahan dan a) Melaksanakan surveilans a. Terlaksananya 100% Setiap

Pengendalian b) Melakukan investigasi outbreak surveilans ta
Infeksi (PPI) c) Membuat Infection Control Risk b. Dilakukannya hu
Assessment (ICRA) investigasi outbreak n
d) Monitoring sterilisasi di rumah c. Terlaksananya Infection
sakit Control Risk
e) Monitoring manajemen laundry Assessment (ICRA)
dan linen d. Termonitornya
f) Monitoring peralatan sterilisasi di rumah
kadaluwarsa, single-use sakit
menjadi re-use e. Termonitornya
g) Monitoring pembuangan sampah manajemen laundry
infectious, cairan tubuh dan dan linen
darah f. Termonitornya
h) Monitoring pembuangan benda peralatan
tajam dan jarum kadaluwarsa, single-
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Indikator Target Waktu
i) Monitoring kegiatan pelayanan use menjadi re-use
makanan dan permesinan g. Termonitornya
j) Monitoring pembongkaran, pembuangan
pembangunan dan renovasi sampah infectious,
cairan tubuh dan
darah
h. Termonitornya
pembuangan benda
tajam dan jarum
i. Termonitornya kegiatan
pelayanan makanan
dan permesinan
j. Termonitornya
pembongkaran,
pembangunan dan
renovasi
Pelaksanaan a) Diklat PMKP untuk Direktur & a. Terlaksananya diklat
pendidikan dan Eselon PMKP untuk
pelatihan (diklat) b) Diklat PMKP untuk Komite Mutu Direktur & Eselon
peningkatan b. Terlaksananya diklat
mutu dan PMKP untuk Komite
keselamatan Mutu
pasien (PMKP)

Pelaksanaan
improvement/pen
ingkatan mutu
pelayanan
melalui
pelaksanaan
plan do check
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Indikator Target Waktu
action (PDCA)

Monitoring dan a) Penilaian kinerja staf klinis a. Terlaksananya 100% Setiap

evaluasi (dokter) penilaian kinerja staf ta
terhadap b) Penilaian kinerja staf perawat klinis (dokter) hu
kontrak/perjanji c) Penilaian kinerja staf klinis b. Terlaksananya n
an klinis. lainnya penilaian kinerja staf
perawat/bidan
c. Terlaksananya
penilaian kinerja staf
klinis lainnya
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
Upaya peningkatan mutu pelayanan

Keselamatan Pasien

Manajemen Risiko

Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi (PPI)
Pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan (diklat) peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
Pelaksanaan
improvement/peningkatan
mutu pelayanan melalui
pelaksanaan plan do check
action (PDCA)
Monitoring dan evaluasi terhadap
kontrak/perjanjian klinis.
PMKP 5
EP 1.1
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara
RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5072);
3. Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan
Layanan Umum;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai
Negeri Sipil;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/Per/II/ 2008 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Minimal RumahSakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1681/Menkes/PER/XI/2005
Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan I Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004
tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Dharmasraya.

EP1.3.
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Judul Kode Indikator
Pengadaan rutin IAM 1 Kekosongan stok obat formularium
peralatan nasional di rumah sakit
kesehatan dan
obat penting
untuk memenuhi
kebutuhan
Pelaporan aktifitas IAM 2 Ketepatan pengiriman laporan ke
yang diwajibkan bagian administrasi Kabupaten
oleh peraturan Dharmasraya
perundang-
undangan
Manajemen risiko IAM 3 Kejadian pasien pulang atas
permintaan sendiri
Manajemen IAM 4 Ultilisasi tempat tidur rawat inap
penggunaan interne
 sumber daya
Harapan dan IAM 5 Tingkat kepuasan pasien terhadap
kepuasan pasien RSUD Sungai Dareh
dan keluarga
Harapan dan IAM 6 Tingkat kepuasan staf terhadap
kepuasan staf kenaikan gaji berkala
Demografi pasien dan IAM 7 Tersedianya laporan demografi
diagnosa klinis pasien CKD dengan HD rutin
Manajemen keuangan IAM 8 Ketepatan pengiriman laporan ke
Badan keuangan daerah
Pencegahan dan IAM 9 Kejadian tertusuk jarum
pengendalian
dari kejadian
yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf

EP 1.4.
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Judul Kode Indikator
Ketepatan indentifikasi SKP 1 Ketepatan memakai gelang identitas
pasien pasien dirawat inap
Peningkatan SKP 2 Ketepatan melakukan TbaK saat
komunikasi yang menerima instruksi verbal melalui
efektif telepon
Peningkatan keamanan SKP 3 Kepatuhan penyimpanan insulin injeksi
obat yang perlu dengan labelisasi high alert diruang
diwaspadai (high rawat inap
alert)
Pengurangan resiko SKP 4 Surgery site marking
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan
Pengurangan resiko SKP 5 Presentasi kepatuhan staf dalam
infeksi terkait melakukan kebersihan tangan
pelayanan dengan metode enam langkah dan
kesehatan five momen
Pengurangan resiko SKP 6 Angka pasien jatuh di ruangan rawat
pasien jatuh inap
PMKP 6
EP 1.1.
1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b/Menkes/Per/II/1998 Tahun 1998 tentang Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tahun 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/Menkes/Per/VII/2012 Tahun 2012 tentang Program Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
EP 1.2.
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara
RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5072);
3. Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan
Layanan Umum;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai
Negeri Sipil;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/Per/II/ 2008 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Minimal RumahSakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1681/Menkes/PER/XI/2005
Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan I Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004
tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Dharmasraya.

PMKP 7
EP 1
1. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Tahun 2009
Nomor 5063 );
4. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 dan Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 5072);
5. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/ Menkes /Per / I / 2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan
Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit:
12. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun 2010 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Dharmasraya (Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya Tahun 2010
Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 27);
13. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah.

PMKP 7.1
EP 1
1. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Tahun 2009
Nomor 5063 );
4. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 dan Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 5072);
5. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/ Menkes /Per / I / 2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan
Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit:
12. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun 2010 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Dharmasraya (Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya Tahun 2010
Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 27);
13. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah.

PMKP 10
EP 1
1. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Tahun 2009
Nomor 5063 );
4. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 dan Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 5072);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/ Menkes /Per / I / 2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan
Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien RS;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit: