SURGICAL SAFETY CHECKLIST (SSC)

Surgical Safety Checklist Diagnosa : Tanggal :

Nama : Tindakan : Jam Induksi :
Umur/Jenis Kelamin : Operator : Asisten : Jam Insisi :
Ruang / Registrasi : Anestesi : Asisten : Jam Selesai :
Instrumen :
Semua Proses Harus dihadiri oleh Seluruh Tim Sebelum Insisi (TIME OUT) Sebelum Meninggalkan Kamar Operasi (SIGN
Sebelum Induksi (SIGN IN) OUT)
Apakah pasien telah dikonfirmasikan identitas, Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah Perawat membacakan:
area operasi, tindakan operasi, dan lembar memperkenalkan nama dan tugas masing- □ jenis tindakan
persetujuan ? masing □ kecocokan jumlah instrument, kassa, jarum
□ sudah □ belum □ sudah □ belum sebelum dan sesudah operasi
Apakah area operasi telah ditandai ? Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area □ label pada specimen (membacakan identitas
□ sudah □ belum yang akan di operasi pasien, jenis specimen, register, ruangan
□ sudah □ belum yang
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan telah Apakah antibiotic profiaksis telah diberikan tertera pada label)
diperiksa kesiapannya? paling tidak 60 menit sebelum operasi? □ apakah ada permasalahan pada alat-alat
□ sudah □ belum □ sudah □ belum yang
digunakan
Apakah pulse oksimeter pada pasien telah Antisipasi Kejadian Kritis
berfungsi baik? Operator Intrumen+anestesi+operator
□ ya □ tidak Apakah ada tindakan darurat atau prosedur di □ apa yang menjadi perhatian khusus pada
Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? luar standard operasi yang akan dilakukan? saat
□ tidak □ tidak □ ya,… masa pemulihan (recovery)
□ ya,… □ berapa lama operasi?
Penyulit airway atau resiko aspirasi? □ bagaimana antisipasi kehilangan darah?
□ tidak Anestesi
□ ya, tapi telah tersedia peralatan untuk Apakah ada perhatian khusus mengenai
mengatasinya pembiusan pada pasien ini?
Resiko kehilangan darah >500ml atau 7cc/Kg
□ tidak □ ya,…
BB (anak)
Instrumen
□ tidak
□ apakah peralatan sudah di sterilisasikan?
□ ya, tapi telah direncanakan 2 iv line atau
□ apakah ada perhatian khusus pada
akses
peralatan?...
vena sentral
Apakah diperlukan instrumentasi radiologi?
□ ya □ tidak