UMMI MAIMUNAH, dr.Sp.PD, KGEH, FINASIM, PROFIL PENDERITA PANKREATITIS AKUT DI RSUD DR.

SOETOMO

Inisial Subjek ID Subjek Tanggal: / /

Hari Bulan Tahun

Demografi

Nomor rekam medis subjek:

Tanggal Lahir: / / Usia :_____________________

Hari Bulan Tahun Tanggal Masuk:___________________

Jenis Kelamin: (pilih salah satu) Alamat tinggal :_____________________

Laki-laki
Perempuan

Berat Badan :_____________________

Tinggi Badan:_____________________

Pekerjaan :_____________________

Riwayat Kesehatan/Data Klinis

Status Kehidupan Pasien : (pilih salah satu)

Hidup
Meninggal, penyebab mortalitas : ______________________________________

Etiologi :
Konsumsi Alkohol Trauma Iatrogenik (bedah) ___________________
Kolelithiasis Autoimun Iatrogenik (ERCP) _____________________
Hipertrigliseridemia Drug-induced Idiopatik _____________________

Keparahan : (pilih salah satu)

Mild
Moderately severe
Severe

Gagal Organ
Jantung (SBP <90mmHg), >48 jam/<48 jam (lingkari salah satu)
Paru (PaO2 <60mmHg), >48 jam/<48 jam
Ginjal (kreatinin >2 mg/dL), >48 jam/<48 jam
GIT (perdarahan GIT >500mL/24 jam), >48 jam/<48 jam

Version Date:26/02/2021 1
UMMI MAIMUNAH, dr.Sp.PD, KGEH, FINASIM, PROFIL PENDERITA PANKREATITIS AKUT DI RSUD DR.
SOETOMO

Inisial Subjek ID Subjek Tanggal: / /

Hari Bulan Tahun

Penegakkan diagnosis pankreatitis akut

Nyeri perut
Imaging USG/CT
Kadar Amilase dan/atau Lipase >3x UNL
Lain-lain :__________________________

Lama rawat inap/Lama masuk RS :____________________________

Anamnesis :
Nyeri perut Anoreksia Kebiasaan merokok
Lokasi, penjalaran : Sesak nafas Jumlah, frekuensi
___________________________ Konsumsi alkohol ____________________________
Tumpul / tajam Jumlah, frekuensi
Menetap / hilang-timbul ____________________________ Lain-lain
Mual Riwayat Konsumsi obat ____________________________
Muntah ____________________________ ____________________________
__________________________

Penyakit Penyerta
DM Tipe I Hipertensi Kolesistitis ______________
DM Tipe II Kolelithiasis Dislipidemia ______________

Vital Sign
Heart rate :________________ GCS/Kesadaran :________________
Respiratory rate :________________
Tekanan darah :________________
Suhu tubuh :________________
CRT :________________

Pemeriksaan Fisik
Jaundice Murmur Spider nevi Gray-turner sign
Sianosis Suara S3/S4 Caput medusa Cullen sign
Ronkhi Distensi abdomen Bising usus meingkat Guarding abdomen
Lain-lain ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Laboratorium
Amilase :__________________________ BUN :__________________________

Lipase :__________________________ Kreatinin :__________________________

AST :__________________________ Natrium :__________________________

Version Date:26/02/2021 2
UMMI MAIMUNAH, dr.Sp.PD, KGEH, FINASIM, PROFIL PENDERITA PANKREATITIS AKUT DI RSUD DR.
SOETOMO

Inisial Subjek ID Subjek Tanggal: / /

Hari Bulan Tahun

ALT :__________________________ Kalsium :__________________________

ALP :__________________________ Trigliserid :__________________________

Gamma GT:__________________________ Glukosa :__________________________

Bili total :__________________________ Albumin :__________________________

Bili direct :__________________________ CRP :__________________________

INR :__________________________ SaO2 :__________________________

PT :__________________________ PO2 :__________________________

APTT :__________________________ PCO2 :__________________________

Lain-lain :_________________________________________________________________________

Pemeriksaan CT Scan/Komplikasi lokal

Interstitial Acute Pancreatitis (IAP), ditemukan kapan______________________________________

Acute Necrotizing Pancreatiits (ANP), ditemukan kapan____________________________________

APFC, ditemukan kapan________________________________

Pseudokista, ditemukan kapan________________________________

Acute Necrotic Collection (ANC), ditemukan kapan________________________________

APFC, ditemukan kapan________________________________

Nekrosis terinfeksi, ditemukan kapan________________________________

Tidak diperiksa/tidak ditemukan (coret yang bukan)

Komplikasi Ekstrapankreas
Edema paru Atelektasis Gagal jantung GI bleeding
Efusi pelura Efusi pericard Insufisiensi paru Gagal ginjal
Lain-lain :_________________

Pemeriksaan Darah Lengkap

Leukosit :_________________________ RBC :_________________________

Monosit :_________________________ HGB :_________________________

Version Date:26/02/2021 3
UMMI MAIMUNAH, dr.Sp.PD, KGEH, FINASIM, PROFIL PENDERITA PANKREATITIS AKUT DI RSUD DR.
SOETOMO

Inisial Subjek ID Subjek Tanggal: / /

Hari Bulan Tahun

Eosinofil :_________________________ MCV :_________________________

Basofil :_________________________ MCH :_________________________

Neutrofil :_________________________ MCHC :_________________________

Band :_________________________ Reticulosit :_________________________

Limfosit :_________________________ RDW :_________________________

Platelet :_________________________ HCT :_________________________

Lain-lain :_________________________

Terapi/intervensi yang didapatkan

Pencetus Ceklis() Indikasi Keterangan

Drainase nekrosis

Debridema nekrosis

ERCP

Antibiotik

Form diisi oleh: Tanggal:

Version Date:26/02/2021 4