FORMULIR MUTU 1

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERSALINAN
Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :
Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-14
00000-00-00-00

I. DATA SUBJEKTIF (Tanggal : ..……/………/...…. Pukul : ……………..)

1. Identitas
Ibu Suami
Nama
Umur
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Telepon/HP
Jaminan kesehatan

2. Alasan berkunjung dan keluhan

utama : ................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............
3. Riwayat Persalinan ini :
Keluhan ibu : ÿ Sakit perut, sejak :…………………………
ÿ Keluar air, sejak : ………………………… Keadaan : Bau :………….
Warna :.….……..……. Volume :………………
ÿ Lendir bercampur darah, sejak :…………………………..……………
ÿ Lain - lain
Gerakan janin : ÿ Aktif, ÿ Menurun, ÿ Tidak ada, Sejak………………………..
Tindakan yang telah dilakukan (khusus pasien rujukan) : ………..………..……………
………………………..
…………………………………………………………………...
 Pemeriksaan dan penanganan yang telah didapat : 2
………………………………………
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...

4. Riwayat Kebidanan yang Lalu

Kehamilan Tgl lahir/ Jenis Keadaan Bayi Komplikasi Keadaan anak

Penolong Laktasi
ke – Umur anak UK persalinan BB/ JK ibu dan bayi sekarang
PB

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT :……………………………….. TP :
…………………………………
b. Pemeriksaan sebelumnya
ANC :…………..kali di :…………… TT :………. Tanggal :
…………..
 Gerakan janin dirasakan sejak………………………bulan yang lalu 3
Obat yang pernah
didapat……………………………………………………………...
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :
TW I………………………..………………………………………………………….
TW II………………………..…………………………………………………………
TW III………………………..………………………………………………………..
Penanganan yang dilakukan : ………………………..……………………………….
.........………………………..…………………………………………………………
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :
ÿ Tidak ada ÿ Ada, tanggal :......……............
Hasil :
…………………………………………………………….
………………………………….………………………………….
………………………………….………..………………………….
………………………………….………………………...
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu :
ÿ Jantung ÿ Hipertensi ÿ Asma ÿ TBC ÿ Hepatitis ÿ PMS
ÿ HIV/AIDS ÿ TORCH ÿ Infeksi Saluran Kencing ÿ Epilepsi ÿ Malaria
b. Penyakit keluarga yang menular :
ÿ HIV/AIDS ÿ Hepatitis ÿ TBC ÿ PMS
c. Riwayat penyakit keturunan :
ÿ DM ÿ Hipertensi ÿ Jantung
d. Riwayat faktor keturunan :
ÿ Kelainan Kongenital ÿ Kelainan Jiwa ÿ Kelainan Darah

7. Riwayat Menstruasi dan KB

a. Siklus menstruasi : ÿ Teratur, ÿ Tidak…………….. hari
b. Lama haid : ……….. hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : …………………….... lama…...………………
d. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : ……………………………………..
e. Rencana jumlah anak : ………………... orang
 4
8. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
a. Keluhan Bernafas :
ÿ Tidak ada ÿ Ada,..................................................................................
b. Nutrisi
Makan terakhir pukul : ……..……., porsi : ....…………….., jenis :…………………
Minum terakhir pukul:....…………, jumlah……….......…cc, jenis :….....………..….
Nafsu makan: ÿ Baik, ÿ Menurun
c. Istirahat
Tidur malam :………… jam, keluhan………………..………………………………
Istirahat siang :………..jam, keluhan……………………………………..................
Kondisi saat ini
1) Bisa istirahat diluar kontraksi : ÿ Ya, ÿ Tidak, alasan………………..…
2) Kondisi fisik : ÿ Kuat ÿ Lemah ÿ Terasa mau pingsan
d. Eleminasi
BAB terakhir pukul : ……………. Konsistensi : ……………………………………
BAK terakhir pukul : ..…………… Jumlah : ……..………………………………….
Keluhan saat BAB/BAK : ….…………………………………………………………
e. Psikologis
Siap melahirkan : ÿ Ya ÿ Tidak, alasan…………………………………………
Perasaan Ibu saat ini
ÿ Bahagia dan cooperatif ÿ Kecewa ÿ Malu ÿ Takut ÿ Sedih ÿ Cemas
ÿ Menolak ÿ Putus asa
f. Sosial
Perkawinan ke :...… Status : ÿ sah ÿ tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang :…....tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga : ÿ Harmonis ÿ Kurang harmonis
Pengambilan keputusan :
ÿ Suami & Istri ÿ Suami ÿ Istri ÿ Keluarga besar
ÿ Lain-lain…….......................
Persiapan persalinan yang sudah siap :
ÿ Perlengkapan ibu ÿ Perlengkapan bayi ÿ Biaya
ÿ Calon donor ÿ pendamping ÿ Transportasi
 g. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: 5
……………………………………………….

9. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :

ÿ Tanda dan gejala persalinan ÿ Teknik mengatasi rasa nyeri ÿ Teknik Meneran
ÿ Peran pendamping ÿ Mobilisasi dan posisi persalinan ÿ Proses persalinan
ÿ Teknik Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

II. DATA OBJEKTIF (Tanggal : ..……/………/...…. Pukul : ……………..)

1. Keadaan umum : ……………………………………………………………

GCS : E……….. M………… V…………. I……………..
Kesadaran : ÿ Kompos mentis ÿ Somnolen ÿ Sopor
ÿ Soporo somatis ÿ Koma
Keadaan emosi : ÿ Stabil ÿ Tidak stabil
Keadaan psikologi : ÿ Takut ÿ Murung ÿ Bingung
Antropometri : BB :...........kg BB sebelumnya :.......kg (tgl...../...../.......)
TB: ……….cm
Tanda-tanda vital : Suhu :.……oC Nadi :…..x/mnt Respirasi :…..x/mnt
TD :……/….....mmHg
TD sebelumnya :........mmHg (tgl...../...../.......)
Skala Nyeri :
 6

2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : ÿ Tidak ada kelainan ÿ Oedema ÿ Pucat
b. Mata : Conjunctiva : ÿ Merah muda ÿ Pucat ÿ Merah
Selera : ÿ Putih ÿ Kuning ÿ Merah
c. Mulut : Mukosa : ÿ Lembab ÿ Kering
Bibir : ÿ Segar ÿ Pucat ÿ Biru
d. Leher : ÿ Tidak ada kelainan ÿ Pembengkakan kelenjar limfe
ÿ Bendungan vena jugularis ÿ Pembesaran kelenjar tyroid
ÿ Lain-lain……………………………………………………………
e. Dada dan aksila :
Kelainan : ÿ Tidak ada ÿ Ada, jenis kelainan :…....………………
Payudara : Bentuk : ÿ Simetris ÿ Tidak simetris
Puting susu : ÿ Menonjol ÿ Datar ÿ Masuk
ÿ Dimpling
Pengeluaran kolostrum : ÿ Ada ÿ Tidak
Kebersihan : ÿ Bersih ÿ Kotor
Kelainan : ÿ Tidak ada ÿ Ada, jenis…………………………
f. Abdomen
Pembesaran perut : ÿ Sesuai umur kehamilan ÿ Tidak sesuai umur kehamilan
 Arah : ÿ Melebar ÿ Memanjang 7
Bekas luka operasi : ÿ Tidak ada ÿ Ada,…………………………
Palpasi Leopold :
Leopold I : TFUT ………………………
Leopold II : teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan/kiri perut ibu
(*coret yang tidak perlu )
Leopold III : bagian terendah janin teraba ÿ Bulat keras ÿ Bulat lunak
Leopold IV :
Perlimaan : Kedua jari tangan pemeriksa ÿ Bertemu ÿ Tidak bertemu
TFU ( Mc Donald) :…………………..cm
TBBJ (Johnson Tausak) :………….…gram
His : ÿ Tidak ada ÿ Ada, frekuensi.….x/10mnt, durasi……detik
Auskultasi : DJJ ……….x/mnt ÿ Teratur ÿ Tidak tertatur
g. Genetalia dan anus
VT tanggal :..…/..…/…….jam:…………… oleh: ……………...………………..…
Vulva : Pengeluaran : ÿ Tidak ada ÿ Ada, berupa:............................….
ÿ Sikatrik ÿ Varices ÿ Oedema
Tanda infeksi : ÿ Merah ÿ Bengkak
ÿ Nyeri (jika ada : pada.........………............)
Vagina : ÿ Skibala ÿ Nyeri (jika ada: pada……………..............)
ÿ Tumor/masa

Portio : Konsistensi : ÿ Lunak ÿ Kaku

Dilatasi :……..cm, Penipisan (effacement:......…%)
Selaput ketuban : ÿ Utuh ÿ Tidak utuh, warna ketuban ..................
Presentasi :……………….., Denominator……………, Posisi………………….....
Moulage : ÿ0 ÿ1 ÿ2 ÿ3
Penurunan : ………………… (station………….)
Bagian kecil : ÿ Ada ÿ Tidak ada
Tali pusat : ÿ Ada ÿ Tidak (jika ada: ÿ Berdenyut ÿ Tidak)

Pemeriksaan panggul (berdasarkan indikasi)

 1) Promontorium : ÿ Teraba ÿ Tidak 8
Conjugata Diagonalis…………cm
(Conjugata vera…………..….. cm)
2) Linea inominata kanan/kiri teraba :………… /…………… bagian
3) Dinding panggul : ÿ Sejajar ÿ Divergen ÿ Konvergen
4) Sakrum : ÿ Konkaf ÿ Konfeks
5) Spina ischiadika : ÿ Tumpul ÿ Menonjol ÿ Sangat menonjol
6) Os coccygeus dapat didorong:ÿ Ya ÿ Tidak
7) Arkus pubis : ÿ >90 ÿ <90 ÿ 90°
(Kesan panggul:………………………………...................)
Pelvic score (bila diperlukan)………………………………………………………..
Perinium :....................................................................................................................
Anus : Haemorrhoid : ÿ Ada ÿ Tidak
h. Tangan : Oedema : ÿ Ya ÿ Tidak
Kuku jari : ÿ Pucat ÿ Biru ÿ Merah muda
i. Kaki : ÿ Asimetris ÿ Simetris ÿ Oedema ÿ Varices
Kuku jari : ÿ Pucat ÿ Biru ÿ merah muda
Refleks patella kanan/kiri : ………/………

3. Pemeriksaan penunjang
a. Hb :……….gram% Proteinuria :…………. Reduksi urin :………………….
b. Golongan darah : ………. Rh : ………,
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) :………………………………..
d. USG dan NST (kalau ada) :...………………………………………………………
e. Lain-lain:……………………………………………………………………………

III. ANALISIS
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………
 9
IV. PENATALAKSANAAN

Hari/Tgl Penatalaksanaan Nama Terang &

Jam Tanda tangan

Hari/Tgl Penatalaksanaan Nama Terang &

Jam Tanda tangan
 10

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl/Ja Catatan Perkembangan Nama Terang &

m (SOAP) Tanda tangan
 11

Hari/Tgl/Ja Catatan Perkembangan Nama Terang &

m (SOAP) Tanda tangan
 12

Hari/Tgl/Ja Catatan Perkembangan Nama Terang &

m (SOAP) Tanda tangan
 13

Hari/Tgl/Ja Catatan Perkembangan Nama Terang &

m (SOAP) Tanda tangan
 14

Hari/Tgl/Ja Catatan Perkembangan Nama Terang &

m (SOAP) Tanda tangan
 15

Mengetahui, …….......,………………………….
Pembimbing Lapangan Mahasiswa

Mengetahui,
Pembimbing institusi