ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003

JADUAL PERTAMA

BORANG 1

[Seksyen 4]

AKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

A. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
1. Pemohon tinggal sekurang-kurangnya 4 bulan atau lebih di dalam kariah di mana
permohonan ini dibuat.
2. Satu salinan kad pengenalan pemohon.
3. Satu salinan kad pengenalan saksi atau satu salinan bil elektrik, bil air atau bil telefon
terkini.
4. Pengesahan hendaklah dibuat oleh:- Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Nazir
atau Pegawai Tadbir Masjid / Pengerusi jawatankuasa Penduduk / Pengerusi Taman
Perumahan.

B. BUTIRAN PEMOHON:
SARAH ARIANA BINTI KAMAL HUSIN
1. Nama Pemohon: …………………...………………………………………………………………….
811220-01-6644
2. No.Kad Pengenalan / Pasport: .…………………….....………………………………….….….…..
Lot 8726, Jalan Jelatik 4, Kampung Murni,
3. Alamat Dalam Kad Pengenalan / Pasport: …………………………………………………………
01000 Kangar, Perlis
…………………...

…………………………………………………………………………………………………………
No. 37, Jalan Cecawi 12/9, Taman Seroja, Seksyen 9
………………………………………………………………………………………...

4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: ………………………………………………………………….

40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
…………………...

…………………………………………………………………………………………………………
011-2378 4567
………………………………………..……………………………………………….

5. No. Telefon: (R) …………..…..…..…… (P) …………..…..…..…… (H/P) …………..…..…..…..

Masjid An-Nur, Seksyen 9 Shah Alam
6. Nama Masjid / Kariah: ………………………….………... Daerah: .……….………………………
6
7. Tempoh Menetap Di Negeri Selangor: …………...………..... 3
Tahun …….……...……... Bulan.

C. PERAKUAN PEMOHON:

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya kemukakan adalah benar.
 29 Syaban 1442
Tarikh: Hijrah ……………………… ……….…………………………………
Masihi 12.04.2021 Tandatangan Pemohon
D. BUTIRAN SAKSI
(hendaklah diisi jika dipilih sebagai saksi permohonan)
AN- NISA BINTI SYAWAL
1. Nama: ..…………………………………………………………………………………………………
861120-56-4780
2. No. Kad Pengenalan / Pasport: ……………………………………………………………..….……
No. 41, Jalan Cecawi 12/9, Taman Seroja, Seksyen 9,
3. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: ………………………..………………………..………….……
40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
4. No. Telefon: (R) ……………………….. (P) ……………………….. (H/P) ………………………. 012-234 5678

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar.

29 Syaban 1442
Tarikh: Hijrah ……………………… ……….…………………………………
Masihi 12.04.2021 Tandatangan Saksi

E. PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

BADRUZZAMAN BIN TALHA 630211-04-7761

Saya …………………………………………... No. Kad Pengenalan / Pasport: ……………………..
(nama individu yang mengesahkan)

Pegawai Tadbir Masjid An-Nur

yang berjawatan sebagai ……………………………………………………………. setelah meneliti
(nama jawatan yang disandang)

butir-butir yang dikemukakan, adalah berpuashati dengan perakuan dan maklumat yang
SARAH ARIANA BINTI KAMAL HUSIN
diberikan oleh …………………………………………………………………….. Oleh yang demikian,
(nama pemohon)

saya mengesahkan bahawa beliau adalah salah seorang pemastautin di dalam kawasan saya
6
dan telah tinggal di kawasan ini selama ....................... 3
tahun ...................... bulan.

29 Syaban 1442
Tarikh: Hijrah ……………………… ...……….…………………………………
Masihi 12.04.2021 Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan