Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung. Telp(0361)433132;Fax:
(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website:binausadabali.ac.id

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN YN

DI POLIKLINIK KEBIDANAN RSD MANGUSADA
TANGGAL 5 JULI 2021

Nama Mahasiswa : Kadek Yuni Widhiastari Tgl. Pengkajian: 5/07/2021

NIM : C2221103 Jam Pengkajian: 5/07/2021
Poli Kebidanan : RSD Mangusada : Diagnosa Medis: G2A1P0
Tgl . Kedatangan : 5/07/2021

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : LT Agama : Hindu
Usia : 28 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : Sarjana
Alamat : Br Sengguan Cemagi Pekerjaan : swasta

2. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Pasien mengeluh sesak nafas dan buang air kecilnya tidak teratur
3. ALASAN DATANG KE PELAYANAN KESEHATAN
Pasien mendatangi poli kebidanan karena keluhan sesak dan kencing tidak teratur

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mendatangi poli kebidanan,dari anamnesa di dapat bahwa pasien mengalami sesak dan kencing tidak teratur. Pasien mengatakan tidak
ada riwayat penyakit asma, hipertensi maupun DM. Pasien tampak gelisah.Pasien mengatakan takut bila terjadi sesuatu dengan bayinya.

5. DATA UMUM KESEHATAN

Status Obstetrik : G2P1A0H1
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
BB/TB : 70Kg/ 157cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/70 mmHg Nadi :82x/menit
Suhu : 36,5.oC Pernafasan :26.x/menit

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Sistem abdomen :
a. Leopod 1 : Teraba bokong
b. Leopod II : Teraba punggung (kanan),ekstermitas (kiri)
c. Leopod III : Bagian terbawah adalah kepala
d. leopod IV : Kepala sudah berada di PAP (pintu atas panggul)

6. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

a. Vitamin B complek 2 x 1 tab

7. DATA PENUNJANG LAINNYA

-
 8. MASALAH KEPERAWATAN
a. DS : Pasien mengeluh sesak nafas
Pasien mengatakan sering buang air kecil
Pasien mengatakan takut jika terjadi sesuatu dengan bayinya

b. DO : Pasien tampak gelisah

Tanda-tanda vital :
TD : 130/70 mmHg
N : 81x/menit
S : 36,5 oC
R : 26x/menit

d. Masalah : Pola nafas tidak efektif

N DIAGNOSA
TUJUAN & INTERVENSI Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
O KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 10.0 1. Memberikan posisi semi S: Pasien mengatakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 jam 0 powler pada pasien sesak berkurang
pergeseran diafragma diharapkan ketidak efektifan pola 2. Memberikan Oksigen 2 O : Pasien tampak
sekunder kehamilan nafas tidak terjadi. Dengan liter/menit gelisah,Respirasi
Kriteria hasil : 3. Memberikan HE tentang 24x/menit,pasien
1.Pasien tampak rileks keadaan yang memicu sesak terpasang Oksigen nasal
seperti makanan,debu dan kanul 2 liter/menit
2.Frekuensi nafas normal (16-20 sejenisnya A : Masalah teratasi
x/menit) 2. Mengkaji tanda –tanda vital sebagian
TD : 130/70 mmHg
P : lanjutkan intervensi
N : 81x/menit
 3. Vital sign dalam batas normal S : 36,5 oC
R : 24x/menit
Intervensi :
4. mengajarkan teknik rleaksasi
- Kaji tingkat pola pernafasan
- Berikan HE pada klien tentang
keadaan yang menimbulkan sesak
- Berikan posisi semi powler pada
pasien
- observasi tanda-tanda vital
terutama frekuensi pernafasan

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Ns I Putu Artha Wijaya,S.Kep.M.Kep) (Ns Ida Ayu Putu Dewi Pradnyani, S Kep) (Bondan Eko Garjito)