DATA SASARAN

No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi K1 remaja 0 0
 BB
No
PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

1
2
3
4
5
6
7
8
KABUPATEN 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

1
2
3
4
5
6
7
8
KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM/ klinik Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM G

SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Seks sisa bumil ∑ Remaja
Pranikah tahun lalu yang hamil

∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah

Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal Hipertensi tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Infeksi (KPD,
Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Preterm
kasep,dll)
0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KE
KABUPATEN …………

ESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja ∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/G
yang
∑ Abortus
bersalin/me
lahirkan

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

nal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

lain-lain (kala kelainan

Postterm PTM PM 2 lama, oligo, lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya
CPD, dll) l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PORAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
KABUPATEN …………. TAHUN 20……

∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining
Gravida Jarak kehamilan riwayat sudah
PE
ab lahir

des lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

suami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Tidak Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
 CPD

oligo

0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang M
∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Pusk
g Terkena AIDS ∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Pacaran
∑ Remaja Yang Mendapat
∑ Remaja Yang Dirujuk
Yankes di Puskesmas
Gangguan Haid

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

santong 66 57
 Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran

Gangguan Jiwa
Kembang
Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

senaru
bayan -17 -2 -6
santong -2
 kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADR
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI

0 0 0 0 0
10
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

SEKOLAH/MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN P

JUMLAH JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI
SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
MENDAPATKAN PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

evaluasi K1 remaja 0 0
 BB
No
PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Overweight tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
TB LILA

Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM/ klinik Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal Hipertensi tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Infeksi (KPD,
Laki-Laki Perempuan HPP PE/PEB kelainan letak Preterm
kasep,dll)
0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESE
KABUPATEN …………. TA

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUN

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

skrining anemia di sekolah skrining anemia di sekolah

 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, oligo, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
PATEN …………. TAHUN 20……

AJA DALAM GEDUNG

gn KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th tdk diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0

suami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak
tidak tahu Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu
0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapa

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

santong 31 42
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Pacaran
emaja Yang Mendapat
∑ Remaja Yang Dirujuk
ankes di Puskesmas
Gangguan Haid

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

48
 Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
L P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADR
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI

0 0 0 0 0

10
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

SEKOLAH/MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN P

JUMLAH JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI
SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
MENDAPATKAN PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No
PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Overweight tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM/ klinik Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal Hipertensi tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Infeksi (KPD,
Laki-Laki Perempuan HPP PE/PEB kelainan letak Preterm
kasep,dll)
0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEH
KABUPATEN …………. TAH

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, oligo, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ELAYANAN KESEHATAN REMAJA
ATEN …………. TAHUN 20……

JA DALAM GEDUNG

n KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0

uami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapa

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Pacaran
emaja Yang Mendapat
∑ Remaja Yang Dirujuk
ankes di Puskesmas
Gangguan Haid

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
L P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADR
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI

0 0 0 0 0
10

10
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

SEKOLAH/MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN P

JUMLAH JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI
SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
MENDAPATKAN PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0
 DATA SASARAN

No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )

Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
perempuan PUSKESMAS POSYANDU
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM/ klinik Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA
∑ Remaja yang
∑ Seks ∑ Remaja yang
bersalin/mela
Pranikah hamil
hirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Infeksi (KPD,
Laki-Laki Perempuan HPP/atonia PE/PEB kelainan letak Preterm
kasep,dll)
0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAY
KABUPATEN

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR asfiksia lain-lain Hidup Mati Ya
lama, oligo, dll)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

tjg : kista bartholini & anemia sedang+susp covid

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
KABUPATEN …………. TAHUN 20……

N REMAJA DALAM GEDUNG

Remaja dgn KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining
Gravida Jarak kehamilan
PE
sudah
riwayat ab
lahir

lupa/ tidak
des dihitung MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

suami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

Tidak tidak tahu Ya Tidak tidak tahu Ada Tidak tidak tahu
0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Memakai Napza selain

g Terkena AIDS ∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar
∑ Remaja Yang Mendapat Yankes di
∑ Remaja Yang Dirujuk
Puskesmas
Gangguan Haid

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Masalah Tumbuh Kembang
Gangguan Belajar

Masalah Pacaran

Gangguan Jiwa
Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P L P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
Penyakit Menular (PM)
POSYANDU REMAJA

(10-14 (15-18
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0
10

10
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

SEKOLAH/MADRASAH JUMLAH MURID

JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
PENJARINGAN

MENDAPATKAN PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS

SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Infeksi Preterm

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYAN
KABUPATEN …

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDU

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

lain-lain (kala 2 kelainan

Postterm PTM PM lahir mati BBLR lain-lain Hidup Mati Ya
lama, dll) kongenital
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
KABUPATEN …………. TAHUN 20……

N REMAJA DALAM GEDUNG

maja dgn KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan
sudah
riwayat ab
lahir

des lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

suami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

Tidak tidak tahu Ya Tidak tidak tahu Ada Tidak tidak tahu
0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Memakai Napza

g Terkena AIDS ∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar
∑ Remaja Yang Mendapat Yankes
∑ Remaja Yang Dirujuk
di Puskesmas
Gangguan Haid

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Belajar

Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran

Gangguan Jiwa
Kembang
Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P L P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
Penyakit Menular (PM)
POSYANDU REMAJA

(10-14 (15-18
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0
10

10
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

SEKOLAH/MADRASAH JUMLAH MURID

JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
PENJARINGAN

MENDAPATKAN PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS

SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Infeksi Preterm

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHA
KABUPATEN …………. TAHU

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN KESEHATAN REMAJA
TEN …………. TAHUN 20……

DALAM GEDUNG

n KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Remaja Yang

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan
riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

uami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapat

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran
ang Mendapat

Kembang
∑ Remaja Yang Dirujuk
Puskesmas
Gangguan Haid

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

Sasaran
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 PELAYANAN KESEHATA

POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADRASAH
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH JUMLAH
Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI SMP/MTS

0 0 0 0 0
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS
SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
N PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Infeksi Preterm

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHA
KABUPATEN …………. TAHU

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN KESEHATAN REMAJA
TEN …………. TAHUN 20……

DALAM GEDUNG

n KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Remaja Yang

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan
riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0

uami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapat

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran
ang Mendapat

Kembang
∑ Remaja Yang Dirujuk
Puskesmas
Gangguan Haid

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

Sasaran
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 PELAYANAN KESEHATA

POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADRASAH
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH JUMLAH
Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI SMP/MTS

0 0 0 0 0
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS
SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
N PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Infeksi Preterm

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHA
KABUPATEN …………. TAHU

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN KESEHATAN REMAJA
TEN …………. TAHUN 20……

DALAM GEDUNG

n KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Remaja Yang

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan
riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0

uami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapat

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran
ang Mendapat

Kembang
∑ Remaja Yang Dirujuk
Puskesmas
Gangguan Haid

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

Sasaran
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 PELAYANAN KESEHATA

POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADRASAH
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH JUMLAH
Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI SMP/MTS

0 0 0 0 0
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS
SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
N PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Infeksi Preterm

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHA
KABUPATEN …………. TAHU

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN KESEHATAN REMAJA
TEN …………. TAHUN 20……

DALAM GEDUNG

n KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Remaja Yang

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan
riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0

uami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapat

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran
ang Mendapat

Kembang
∑ Remaja Yang Dirujuk
Puskesmas
Gangguan Haid

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

Sasaran
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 PELAYANAN KESEHATA

POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADRASAH
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH JUMLAH
Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI SMP/MTS

0 0 0 0 0
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS
SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
N PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Infeksi Preterm

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHA
KABUPATEN …………. TAHU

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN KESEHATAN REMAJA
TEN …………. TAHUN 20……

DALAM GEDUNG

n KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Remaja Yang

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan
riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0

uami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapat

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran
ang Mendapat

Kembang
∑ Remaja Yang Dirujuk
Puskesmas
Gangguan Haid

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

Sasaran
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 PELAYANAN KESEHATA

POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADRASAH
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH JUMLAH
Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI SMP/MTS

0 0 0 0 0
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS
SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
N PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Infeksi Preterm

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHA
KABUPATEN …………. TAHU

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN KESEHATAN REMAJA
TEN …………. TAHUN 20……

DALAM GEDUNG

n KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Remaja Yang

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan
riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0

uami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapat

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran
ang Mendapat

Kembang
∑ Remaja Yang Dirujuk
Puskesmas
Gangguan Haid

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

Sasaran
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 PELAYANAN KESEHATA

POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADRASAH
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH JUMLAH
Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI SMP/MTS

0 0 0 0 0
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS
SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
N PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0
 DATA SASARAN
No SASARAN

(15-18 (10-14 (15-18

(10-14 tahun)
PUSKESMAS tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan

KABUPATEN 0 0 0 0 0

0 0
evaluasi K1 remaja 0 0

BB
No PUSKESMAS

Underweight Normal Berlebih Obes tidak diukur

KABUPATEN 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan

KABUPATEN 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
Sasaran KARAKTERISTIK
POSYANDU
perempuan PUSKESMAS
REMAJA
∑ Kader Posyandu
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0
 TB LILA Hb

<145 >145 tidak diukur <23.5 >23.5 tidak diukur anemia

0 0 0 0 0 0 0

Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Dokter Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Non Faskes

0 0 0 0 0 0 0
SUMBER DAYA MANUSIA ∑ Remaja
∑ Seks ∑ Remaja yang
Pranikah yang hamil bersalin/me
lahirkan
∑ Kader Kesehatan Remaja di Sekolah
Terlatih Belum Terlatih
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
≤ 18 tahun ≤ 18 tahun ≤ 18 tahun

0 0 0 0 0 0 0
 Hb TD Usia kehamilan

Normal tidak diukur Normal HT tidak diukur murni akses

0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin BBL Komplikasi Maternal

Laki-Laki Perempuan HPP PEB kelainan letak Infeksi Preterm

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHA
KABUPATEN …………. TAHU

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain
∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
≤ 18 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Perkiraan persalinan

jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rnal Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok

kelainan
lain-lain (kala 2
Postterm PTM PM lahir mati BBLR kongenita lain-lain Hidup Mati Ya Tidak
lama, dll)
l
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN KESEHATAN REMAJA
TEN …………. TAHUN 20……

DALAM GEDUNG

n KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Remaja Yang

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Skrining PE Gravida Jarak kehamilan
riwayat sudah
ab lahir

lupa MAP> 90 G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0 0

uami merokok Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak tidak

Ya Tidak Ada Tidak
tahu tahu tahu
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapat

∑ Remaja Yang Memakai Napza Yankes di Puskesmas
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol
selain merokok dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Tumbuh
Masalah Pacaran
ang Mendapat

Kembang
∑ Remaja Yang Dirujuk
Puskesmas
Gangguan Haid

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masalah Tumbuh

Gangguan Jiwa
Kembang

Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

Sasaran
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
P L P Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat

santong -2
kayangan 1 -13 -5 10
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
 PELAYANAN KESEHATA

POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADRASAH
Sasaran Mendapatkan Pelayanan
JUMLAH JUMLAH
Perempuan Laki-laki Perempuan SD/MI SMP/MTS

0 0 0 0 0
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS
SMA/SMK/MA

0 0 0 0 0 0
N PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS
SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0
 DATA SASARAN

No SASARAN Sasaran
(15-18 (10-14 (15-18
perempuan
(10-14
tahun) tahun ) tahun ) tahun )

PUSKESMAS
Laki-laki Perempuan

1 - 0

2 - 0

3 - 0

4 - 0

5 - 0

6 - 0

7 - 0

8 - 0

KABUPATEN 0 0 0 0 0 0

evaluasi K1 remaja 0 0

BB TB
No PUSKESMAS

tidak
Underweight Normal Berlebih Obes <145
diukur
1 0 0 0 0 0 0
 2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN 0 0 0 0 0 0

evaluasi persalinan remaja 0 0

Jenis Persalinan Penolong Persalinan

PUSKESMAS
No

Normal SC Drip Vacum Bidan Dokter

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN 0 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

KARAKTERIS JUMLAH
∑ Kader Kesehatan Rem
TIK POSYANDU ∑ Kader Posyandu
Sekolah
PUSKESMAS REMAJA

Terlatih Belum Terlatih Terlatih

L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0

TB LILA Hb

tidak tidak
>145 tidak diukur <23.5 >23.5 anemia Normal
diukur diukur
0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

olong Persalinan Tempat Persalinan Jenis Kelamin BBL

Non Perempu
Non Nakes Polindes BPM Puskesmas RS Laki-Laki
Faskes an

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
IA
∑ Remaja yang hamil

∑ Remaja yang
er Kesehatan Remaja di ∑ Seks Pranikah bersalin/melahirk
Sekolah an
sisa
Belum Terlatih remaja total
bumil
hamil remaja %
tahun
K1 hamil
lalu
L P
≤ 18 th % ≤ 18 th ≤ 18 th ≤ 18 th ≤ 18 th ≤ 18 th %
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TD Usia kehamilan Perkir

tidak
Normal HT murni akses jan feb mar apr mei
diukur
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Komplikasi Maternal Komplikas

lain-lain
kelainan
HPP PEB Infeksi Preterm Postterm PTM PM (kala 2 lahir mati
letak
lama, dll)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPA

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja d

∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

total %

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )

≤ 18 th % Laki-laki Perempuan Laki-laki
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

Skrining
Perkiraan persalinan
PE

jun jul aug sep okt nov des lupa MAP> 90

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Komplikasi neonatal Kondisi lahir suami merokok Suami Remaja (s/d 18 th)

kelainan tidak
BBLR lain-lain Hidup Mati Ya Tidak Ya
kongenital tahu

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

∑ Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

total % total

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

Gravida Jarak kehamilan

riwayat Sudah
ab lahir

G1 G2-4 >4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Suami Remaja (s/d 18 th) Kepemilikan BPJS

tidak tidak
Tidak Ada Tidak
tahu tahu

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
zi Lain ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena H

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

% total %

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
KABUPATEN …………. TAHUN 20……

maja Yang Terkena HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Rem

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

total % total %

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
MAJA
…

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

total % total

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
EMAJA

∑ Remaja Yang Memakai Napza selain merokok ∑ Remaja Yang Mendapat Yankes d
i Alkohol
dan alkohol

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

% total %

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
santong -2
kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
Mendapat Yankes di Puskesmas ∑ Remaja Yang Dirujuk

Gangguan

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

total % total %

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )

Perempuan Laki-laki Perempuan (10-14
0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
10
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar
Gangguan Haid

(15-18 total % L P total % L P total

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
 Masalah Tumbuh Kembang
Gangguan Belajar

Masalah Pacaran

Gangguan Jiwa
% L P total % L P total % L
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

 Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menu
Gangguan Jiwa

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

total %

tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )

P total % Laki-laki Perempuan Laki-laki
0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
 Penyakit Menular (PM)
POSYANDU REMAJA

(15-18 (10-14 (15-18

Sasaran
total %

tahun ) tahun ) tahun )

Laki-laki Perempuan L P
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK US

POSYANDU REMAJA

SEKOLAH/MADRASAH
Mendapatkan Pelayanan
total %

JUMLAH JUMLAH
L P SD/MI SMP/MTS
0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
N KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

AH/MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS
SMA/SMK/MA
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
KAN PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS

SMA/SMK/MA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

0 0 0 0
 DATA DASAR
DATA SASARAN
(10-14 (15-18 (10-14 (15-18
No SASARAN
PUSKESMAS tahun) tahun ) tahun ) tahun )

Laki-laki Perempuan
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
KABUPATEN 0 0 0 0 0
Sasara
n
peremp
uan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 DATA SASARAN

No SASARAN Sasaran
perempua
(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 n
tahun) tahun) tahun) tahun)

PUSKESMAS

Laki-laki Perempuan

1 - 0

2 - 0

3 - 0

4 - 0

5 - 0

6 - 0

7 - 0

8 - 0

KABUPATEN 0 0 0 0 0 0

evaluasi K1 remaja 0 0

BB TB
No PUSKESMAS
No

tidak
Underweight Normal Berlebih Obes <145
diukur
1 Senaru 0 0 0 0 0 0
2 Bayan 0 0 0 0 0 0
3 Santong 0 0 0 0 0 0
4 Kayangan 0 0 0 0 0 0
5 Gangga 0 0 0 0 0 0
6 Tanjung 0 0 0 0 0 0
7 Pemenang 0 0 0 0 0 0
8 Nipah 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN 0 0 0 0 0 0
 DATA DASAR

SUMBER DAYA MANUSIA

KARAKT JUMLAH
∑ Kader Kesehatan Remaja di
ERISTIK POSYAND ∑ Kader Posyandu
Sekolah
PUSKES U
MAS REMAJA
Terlatih Belum Terlatih Terlatih Belum Terlatih

L P L P L P L

PKPR

PKPR

PKPR

PKPR

PKPR

PKPR

PKPR

PKPR

0 0 0 0 0 0 0 0 0

TB LILA Hb TD
 tidak tidak
>145 tidak diukur <23.5 >23.5 anemia Normal Normal
diukur diukur
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ∑ Remaja yang hamil

∑ Remaja yang
hatan Remaja di ∑ Seks Pranikah bersalin/melahir ∑ Abortus
kolah kan

sisa
Belum Terlatih remaja total
bumil
hamil remaja %
tahun
K1 hamil
lalu

P
≤ 18 th % ≤ 18 th ≤ 18 th ≤ 18 th ≤ 18 th ≤ 18 th % ≤ 18 th

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

TD Usia kehamilan Perkiraan persalina

 tidak
HT murni akses jan feb mar apr mei jun
diukur
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYA

∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja dgn Obesitas

∑ Abortus

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

total %
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
% Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

Skrining
Perkiraan persalinan Gravida
PE
jul aug sep okt nov des lupa MAP> 90 G1 G2-4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DALAM GEDUNG

Remaja dgn Obesitas ∑ Remaja dgn KEK/Gizi Lain ∑ Remaja Y

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

total % total %
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

Gravida Jarak kehamilan

riwayat Sudah
ab lahir
 riwayat Sudah
ab lahir

>4 <2 thn >2 th td diukur

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 ∑ Remaja Yang Terkena ISR/IMS ∑ Remaja Yang Terkena HIV

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

total % total
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
KABUPATEN …………. TAHUN 20……

na HIV ∑ Remaja Yang Terkena AIDS ∑ Remaja Yang Meroko

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

% total %
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Me
Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang memakai Alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

total % total %
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
∑ Remaja Yang Memakai Napza selain merokok ∑ Remaja Yang Mendapat Yankes di Puskesmas
dan alkohol

(15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18

total % total
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

santong -2
kayangan 1 -13 -5
gangga -1
tanjung
pmg -38 -14 0 -7 urus surat sehat
nipah -14 -6 -7 -4 urus surat sehat
es di Puskesmas ∑ Remaja Yang Dirujuk

Gangguan Haid

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18

% total %
tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
Laki-laki Perempuan (10-14 (15-18 total

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

10
 Konsultasi Kontrasepsi

Gangguan Belajar

Masalah Pacaran
uan Haid

% L P total % L P total % L

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

 Masalah Tumbuh Kembang
Masalah Pacaran

Gangguan Jiwa
P total % L P total % L P total

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
 Penyakit tidak menular (PTM) Penyakit Menular (PM)
Gangguan Jiwa

(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14

total %
tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun ) tahun )
% Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
 PELAYANAN K

Menular (PM)
POSYANDU REMAJA

(15-18 Mendapatkan
Sasaran
Pelayanan
total % total %
tahun )
Perempuan L P L P

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
 PELAYANAN KESEHATAN ANAK USAI SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR GEDUNG

PENJARINGAN

SEKOLAH/MADRASAH JUMLAH MURID MENDAPATKAN PELAYAN

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

SMA/SMK/
SMA/SMK/ SD/MI SMP/MTS
MA
SD/MI
SD/MI SMP/MTS
MA
23 13 3 0

25 10 9 0

13 7 5 0

23 13 6 0

42 18 9 0

41 15 8 0

16 10 8 0

10 7 4 0

193 93 52 0 0 0 0
DUNG

NGAN

MENDAPATKAN PELAYANAN DIRUJUK KE PUSKESMAS

SMA/SMK/ SMA/SMK/
SMP/MTS SD/MI SMP/MTS
MA MA

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0