NAMA KEPALA DINAS : SEM MAKASIAHE,S.

PD
NIP : NIP.19650615 198603 1 022
PANGKAT / GOL PEMBINA TINGKAT I
NAMA BENDAHARA : RIVOL HANS SALINDEHO
NIP : NIP. 19880928 201001 1 001
NAMA PETUGAS VERIVIKASI : STEVEN E. PALAR.SE
NIP : 19790926 201001 1 005
NAMA PPTK :
NIP :
NAMA PPHP 1 :
NIP :
NAMA PPHP 1 :
NIP :
NAMA PPHP 1 :
NIP :
NAMA PIHAK KE III :
NAMA PERUSAHAAN :
NPWP :
KODE REKENING PERUSAHAAN :
BANK PIHAK KE III :
Sudah terima dari : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro
Sejumlah Uang : 98,593,404 Sembilan puluh delapan juta lima ratus sembilan puluh tiga rib
Untuk Pembayaran gaji dan Tunjangan Pegawai Negeri Sipil pada Dinas Kependudukan dan
Sipil untuk Bulan Februari Tahun 2021
:

Sesuai SPP
Nomor :
001/SPP-
LS/20611/2
021
Tanggal :
10 Januari
KODE REKENING PEMBEBANAN : 202101.2.02.01.5.1.1.01.01.0001
: 01.2.02.01.5.1.1.01.02.0001
: 01.2.02.01.5.1.1.01.03.0001
: 01.2.02.01.5.1.1.01.05.0001
: 01.2.02.01.5.1.1.01.06.0001
: 01.2.02.01.5.1.1.01.07.0001
: 01.2.02.01.5.1.1.01.08.0001
:
:
SPD NOMOR : 010/ SPD-I/ GAJI / 20611/2021
TANGGAL SPD : 19 Januari 2021
SPM NOMOR : 003/ SPM-LS / 20611 / 2021
TANGGAL SPM : '01 Februari 2021 TUNJANGAN KELUARGA
TANGGAL KWITANSI Februari 2021 4947580
1677776
6,625,356
au Tagulandang Biaro
ta lima ratus sembilan puluh tiga ribu empat ratus empat rupiah
pil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan

01.2.02.01.5.1.1.01.01.0001

01.2.02.01.5.1.1.01.02.0001

01.2.02.01.5.1.1.01.03.0001

01.2.02.01.5.1.1.01.05.0001

01.2.02.01.5.1.1.01.06.0001

01.2.02.01.5.1.1.01.07.0001

01.2.02.01.5.1.1.01.08.0001

IWP
 938543
6417144
7,355,687 7355687
#NAME?
 CHEK LIST TAGIHAN GAJI
CHEK LIST
NO URAIAN
Ada Tidak

1 SPM yang telah ditandatangani oleh Pengguna Anggaran dan telah di Cap
2 SPP yang telah ditandatangani oleh Bendahara Pengeluaran dan PPTK
3 Salinan SPD yang Telah ditandatangani oleh Kepala Badan Keuangan
4 Lembar Verifikasi yang telah diteliti oleh PPK SKPD/Unit Kerja dan telah ditandatangani

5 Kwitansi Pembayaran yang ditandatangani Bendahara Pengeluaran dan PPTK atau PA

6 Daftar Gaji
7 E-Billing

Ondong, Februari 2021

PENELITI KELENGKAPAN TAGIHAN
Pejabat Penatausahaan Keuangan
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Kepl. Siau Tagulandang Biaro,

STEVEN E. PALAR,SE
NIP. 19790926 201001 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro
Sejumlah Uang : Sembilan puluh delapan juta lima ratus sembilan puluh tiga ribu empat ratus
empat rupiah

Untuk : Pembayaran gaji dan Tunjangan Pegawai Negeri Sipil pada Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil untuk Bulan Februari Tahun 2021

Terbilang : RP. 98,593,404

Ondong Siau, Februari 2021

Yang Menerima,

RIVOL HANS SALINDEHO

NIP. 19880928 201001 1 001

Paraf
Setuju dibayar Atasan
PEMBEBANAN SPD NOMOR Di - SPM kan
Langsung

01.2.02.01.5.1.1.01.01.0001 Tanggal : Tanggal :

01.2.02.01.5.1.1.01.02.0001 19 Januari 2021 '01 Februari 2021
01.2.02.01.5.1.1.01.03.0001 Nomor : Nomor :
01.2.02.01.5.1.1.01.05.0001 010/ SPD-I/ GAJI / 003/ SPM-LS / 20611 /
01.2.02.01.5.1.1.01.06.0001 20611/2021 2021
01.2.02.01.5.1.1.01.07.0001
SEM MAKASIAHE,S.PD 01.2.02.01.5.1.1.01.08.0001
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19650615 198603 1 022

Ondong Siau,
Februari 2021
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SEM MAKASIAHE,S.PD
NIP : 19630922 198903 1 015
Jabatan : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
2. Nama : STEVEN E. PALAR,SE
NIP : 19790926 201001 1 005
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
3. Nama : RIVOL HANS SALINDEHO
NIP : NIP. 19880928 201001 1 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Bahwa berdasarkan Pasal 216 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor
1. bahwa 21bertanggungjawab
kami Tahun 2011, makapenuh
dengan ini kelengkapan
atas kami menyatakan :
administrasi dan bukti-bukti yang
dipersyaratkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku,
2. bahwa kami bertanggungjawab penuh atas kebenaran perhitungan, pencairan dan penggunaan dana
Pembayaran gaji dan Tunjangan Pegawai Negeri Sipil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
untuk Bulan Februari Tahun 2021

Rp. 98,593,404
Terbilang :Sembilan puluh delapan juta lima ratus sembilan puluh tiga ribu empat ratus
empat rupiah

3. bahwa apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang berakibat hukum atas penggunaan dana ini,
menjadi tanggungjawab kami.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Ondong Siau, Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan

1. Nama : SEM MAKASIAHE,S.PD

Jabatan : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Tandatangan :

2. Nama : STEVEN E. PALAR,SE

Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
 Tandatangan :

3. Nama : RIVOL HANS SALINDEHO

Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Tandatangan :
 PENERBITAN SP2D
NAMA OPD : DUKCAPIL Tanggal Terima : '01 Februari 2021
NOMOR DAN TGGAL SPM :003/ SPM-LS / 20611 / 2021 '01 Februari 2021 NO.REGISTER :
DISPOSISI PENELITIAN BERKAS
JABATAN PARAF/TGL KETERANGAN

BUD/KUASA BUD

LEMBAR VERIFIKASI I
STATUS DOKUMEN
JABATAN PARAF/TGL
KOREKSI TIDAK ADA KOREKSI
KASIE VERIFIKASI
STAF
CAT.KOREKSI PARAF PERSETUJUAN VERIFIKASI I
KELENKAPAN DOKUMEN

KWITANSI BUD

PENULISAN TGL/NOMOR SPD, SPP/SPP

KESALAHAN REKENING BELANJA/BANK

KET. SUMBER DANA TIDAK ADA

JUMLAH NOTA TAGIHAN

KESALAHAN JENIS/HITUNGAN PAJAK

KESALAHAN NAMA PENERIMA REK BELANJA

E-BILING

PAD

GALIAN C

BUKTI SETORAN NIHIL TU/GU

BUKTI LAPORAN SETORAN PAJAK

CATATAN LAINNYA :

LEMBAR VERIFIKASI II
STATUS DOKUMEN
JABATAN PARAF/TGL
KOREKSI TIDAK ADA KOREKSI
KASIE PENGELOLAAN KAS
CAT.KOREKSI PARAF PERSETUJUAN VERIFIKASI II
DATA KONTRAK

KETERSEDIAAN DANA/PAGU
SPM YANGG DIIMPOR TIDAK SESUAI

PENGAJUAN AKHIR DOKUMEN

OPERATOR SIMDA/STAFF
NOMOR SP2D /SP2D- / / /2020
TGL SP2D