DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI KEGIATAN .................................

PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK

BULAN TAHUN

Tanggal Kegiatan :
Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA

NO UMUR NO. HP
PBI NON PBI
.....................................................
AMPAK
TAHUN

T. TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

PESERTA
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI KUNJUNGAN SEHA
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN

TANGGAL NOMOR KARTU PESERTA

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
KONTAK PBI NON PBI
AN SEHAT

TANDA CATATAN HASIL

TANGAN KONTAK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI KUNJUNGAN SAKI
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN

TANGGAL NOMOR KARTU PESERTA

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
KONTAK PBI NON PBI
AN SAKIT

TANDA CATATAN HASIL

TANGAN KONTAK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI RUANG TINDAKAN
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN

TANGGAL NOMOR KARTU PESERTA

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
KONTAK PBI NON PBI
INDAKAN

TANDA CATATAN HASIL

TANGAN KONTAK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI TU - KIR
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN

TANGGAL NOMOR KARTU JKN

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
KONTAK PBI NON PBI
KIR

TANDA CATATAN HASIL

TANGAN KONTAK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI LABORATORIUM
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN 2018

TANGGAL NOMOR KARTU JKN

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
KONTAK PBI NON PBI
TORIUM

2018

TANDA CATATAN HASIL

TANGAN KONTAK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI PESERTA POLI KIA ( BUM
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN 2020

TANGGAL NOMOR KARTU JKN

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
KONTAK PBI NON PBI
KIA ( BUMIL, KB)

2020

T.TANGAN CATATAN HASIL

PESERTA KONTAK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI PESERTA PELAYANAN IMUN
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN 2017

Tanggal NOMOR KARTU PESERTA

NO Pelayanan NAMA PESERTA UMUR NO. HP
PBI NON PBI
Imunisasi
NAN IMUNISASI

017

Tanda Tangan CATATAN HASIL

PESERTA KONTAK
KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI MELALUI SMS DAN TELEP
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN 2017

TANGGAL NOMOR KARTU PESERTA

NO SMS/ NAMA PESERTA UMUR NO. HP
PBI NON PBI
TELEPON
DAN TELEPON

017

TANDA
TANGAN CATATAN HASIL KOMUNIKASI/ SMS
PETUGAS
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DI POSYANDU.........................
PEKON PUSKESMAS PUGUNG TAMP
BULAN TAHUN

Tanggal Kegiatan Posyandu :

Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :
Kelompok Sasaran : PUS-WUS-BUSUI

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA

NO UMUR NO. HP
PBI NON PBI
ANDU...........................................
MAS PUGUNG TAMPAK
TAHUN

T. TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

PESERTA
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DI POSYANDU.........................
PEKON PUSKESMAS PUGUNG TAMP
BULAN TAHUN

Tanggal Kegiatan Posyandu :

Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :
Kelompok Sasaran : IBU HAMIL

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA

NO UMUR NO. HP
PBI NON PBI
ANDU...........................................
MAS PUGUNG TAMPAK
TAHUN

T. TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

PESERTA
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DI POSYANDU.........................
PEKON PUSKESMAS PUGUNG TAMP
BULAN TAHUN

Tanggal Kegiatan Posyandu :

Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :
Kelompok Sasaran : BALITA ( 0 - 59 Bln )

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA

NO UMUR NO. HP
PBI NON PBI
NDU...........................................
AS PUGUNG TAMPAK
TAHUN

T. TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

KK/Ibu peserta
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI KEGIATAN POSBINDU
PEKON PUSKESMAS PUGUNG TAM
BULAN TAHUN 2020

Tanggal Kegiatan Posbindu :

Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA

NO UMUR NO. HP
PBI NON PBI
ATAN POSBINDU PTM
AS PUGUNG TAMPAK
TAHUN 2020

T. TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

PESERTA /KK
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI KEGIATAN POSBINDU
SEKOLAH PUSKESMAS PUGUNG TA
BULAN TAHUN 2020

Tanggal Kegiatan Posbindu :

Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA

NO UMUR NO. HP
PBI NON PBI
ATAN POSBINDU PTM
MAS PUGUNG TAMPAK
TAHUN 2020

T. TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

PESERTA
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI PUSKESMAS KELILIN
PEKON PUSKESMAS PUGUNG TAM
BULAN TAHUN 2020

Tanggal Kegiatan :
Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :

NOMOR KARTU PESERTA

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
PBI NON PBI
USKESMAS KELILING
SMAS PUGUNG TAMPAK
TAHUN 2020

TANDA
TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI
PESERTA/KK
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI HOME VISITE
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
PEKON : KECAMATAN PESISIR UT
BULAN TAHUN 2020

Kegiatan :
Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :

TANGGAL NOMOR KARTU PESERTA

NO HOME NAMA PESERTA UMUR NO. HP
PBI NON PBI
VISITE
VISITE

ESISIR UTARA
020

Tanda Tangan CATATAN HASIL

PESERTA/ KK KONTAK
KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI KEGIATAN .................................
SEKOLAH PUSKESMAS PUGUNG T
BULAN TAHUN 2020

Tanggal Kegiatan :
Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA

NO UMUR NO. HP
PBI NON PBI
.....................................................
SMAS PUGUNG TAMPAK
TAHUN 2020

T. TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

PESERTA
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI KEGIATAN .................................
PEKON PUSKESMAS PUGUNG TA
BULAN TAHUN 2020

Tanggal Kegiatan :
Nama Tenaga Medis/ Paramedis Puskesmas :

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA

NO UMUR NO. HP
PBI NON PBI
.....................................................
MAS PUGUNG TAMPAK
TAHUN 2020

T. TANGAN CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

PESERTA
 DAFTAR KONTAK KUNJUNGAN PESERTA PROLANIS TERDAFTAR
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN 2020

NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA Jenis Penyakit T.TANGAN

NO UMUR
PROLANIS PBI NON PBI Prolanis (DM/HT) PESERTA
DAFTAR DI PUSKESMAS

020

CATATAN HASIL KONTAK KOMUNIKASI

NO.HP
 DAFTAR HADIR SENAM
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN 2018

TANGGAL KEGIATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

NOMOR KARTU PESERTA T.TANGAN

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
PBI NON PBI PESERTA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN / EDUKASI
PUSKESMAS PUGUNG TAMPAK
BULAN TAHUN 2018

TANGGAL KEGIATAN :
TEMPAT KEGIATAN :
NARASUMBER :

NOMOR KARTU PESERTA T.TANGAN

NO NAMA PESERTA UMUR NO. HP
PBI NON PBI PESERTA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
KEGIATAN PERKESMAS/PHN/KELUARGA BINAAN
PEKON KECAMATAN PESISIR UTARA
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak Tanggal kegiatan :

Kabupaten Pesisir Barat Kelompok Sasaran :
Penanggung Jawab :

NAMA PESERTA/ NOMOR KARTU PESERTA

NO SASARAN UMUR
PBI NON PBI
KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
SMAS/PHN/KELUARGA BINAAN
KECAMATAN PESISIR UTARA
TAHUN 2017

P. Care :
Password :

NO. HP TANDA CATATAN HASIL

(Yang bisa dihubungi) TANGAN KONTAK
PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
KEGIATAN PE
PROGRAM : ........................................
PEKON KECAMATAN PESISIR UTA
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak

Kabupaten Pesisir Barat

NAMA PESERTA/ NOMOR KARTU PESERTA

NO SASARAN UMUR
PBI NON PBI
 KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
KEGIATAN PE
M : ........................................
KECAMATAN PESISIR UTARA
TAHUN 2017

P. Care :
Password :

NO. HP TANDA CATATAN HASIL

(Yang bisa dihubungi) TANGAN KONTAK
PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
KEGIATAN PROLANIS
PEKON KECAMATAN PESISIR UTARA
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak Tanggal kegiatan :

Kabupaten Pesisir Barat Kelompok Sasaran :
Penanggung Jawab :

NAMA PESERTA/ NOMOR KARTU PESERTA

NO SASARAN UMUR
PBI NON PBI
KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
TAN PROLANIS
KECAMATAN PESISIR UTARA
TAHUN 2017

P. Care :
Password :

NO. HP TANDA CATATAN HASIL

(Yang bisa dihubungi) TANGAN KONTAK
PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
KEGIATAN POSYANDU USILA
PEKON KECAMATAN PESISIR UTAR
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak Tanggal kegiatan :

Kabupaten Pesisir Barat Kelompok Sasaran :
Penanggung Jawab :

NAMA PESERTA/ NOMOR KARTU PESERTA

NO SASARAN UMUR
PBI NON PBI
KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
AN POSYANDU USILA
KECAMATAN PESISIR UTARA
TAHUN 2017

P. Care :
Password :

NO. HP TANDA CATATAN HASIL

(Yang bisa dihubungi) TANGAN KONTAK
PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
KEGIATAN KELAS IBU
PEKON KECAMATAN PESISIR UTA
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak Tanggal kegiatan :

Kabupaten Pesisir Barat Kelompok Sasaran :
Penanggung Jawab :

NAMA PESERTA/ NOMOR KARTU PESERTA

NO SASARAN UMUR
PBI NON PBI
KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
IATAN KELAS IBU
KECAMATAN PESISIR UTARA
TAHUN 2017

P. Care :
Password :

NO. HP TANDA CATATAN HASIL

(Yang bisa dihubungi) TANGAN KONTAK
PESERTA KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
POSYANDU BALITA - BUMIL
PEKON KECAMATAN PESISIR UTAR
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak Tanggal kegiatan :

Kabupaten Pesisir Barat Kelompok Sasaran : Bayi ( 0 - 11 Bulan )
Penanggung Jawab :

NAMA PESERTA/ NOMOR KARTU PESERTA UMUR

NO SASARAN ( Bln )
PBI NON PBI
KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
NDU BALITA - BUMIL
KECAMATAN PESISIR UTARA
TAHUN 2017

P. Care :
Bayi ( 0 - 11 Bulan ) Password :

NO. HP TANDA CATATAN HASIL

ORANG TUA TANGAN KONTAK
KK/IBU PESERTA KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
UNIT KESGA
SENAM HAMIL
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak P. Care :

Kabupaten Pesisir Barat Password :

TANGGAL NOMOR KARTU JKN TANDA CATATAN HASIL

NO KONTAK/ NAMA PESERTA UMUR NO. HP TANGAN KONTAK
PBI NON PBI
KUNJUNGAN PESERTA KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
UNIT KESGA
POLI IMUNISASI ( CATEN/ WUS )
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak P. Care :

Kabupaten Pesisir Barat Password :

TANGGAL NOMOR KARTU JKN TANDA CATATAN HASIL

NO KONTAK/ NAMA PESERTA UMUR NO. HP TANGAN KONTAK
PBI NON PBI
KUNJUNGAN PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
UNIT KESGA
POLI BALITA ( 0-59 BLN )
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak P. Care :

Kabupaten Pesisir Barat Password :

TANGGAL NOMOR KARTU JKN TANDA CATATAN HASIL

NO KONTAK/ NAMA PESERTA UMUR NO. HP TANGAN KONTAK
PBI NON PBI
KUNJUNGAN PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
UNIT KESGA
POLI REMAJA
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak P. Care :

Kabupaten Pesisir Barat Password :

TANGGAL NOMOR KARTU JKN TANDA CATATAN HASIL

NO KONTAK/ NAMA PESERTA UMUR NO. HP TANGAN KONTAK
PBI NON PBI
KUNJUNGAN PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
UNIT GAWAT DARURAT ( UGD )
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak P. Care :

Kabupaten Pesisir Barat Password :

TANGGAL NOMOR KARTU JKN TANDA CATATAN HASIL

NO KONTAK/ NAMA PESERTA UMUR NO. HP TANGAN KONTAK
PBI NON PBI
KUNJUNGAN PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
RUANG KONSUL DOKTER
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak P. Care :

Kabupaten Pesisir Barat Password :

TANGGAL NOMOR KARTU JKN TANDA CATATAN HASIL

NO KONTAK/ NAMA PESERTA UMUR NO. HP TANGAN KONTAK
PBI NON PBI
KUNJUNGAN PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
POLI TB/ KLINIK SANITASI
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak P. Care :

Kabupaten Pesisir Barat Password :

TANGGAL NOMOR KARTU JKN TANDA CATATAN HASIL

NO KONTAK/ NAMA PESERTA UMUR NO. HP TANGAN KONTAK
PBI NON PBI
KUNJUNGAN PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
KEGIATAN SEKOLAH ..........................
PEKON KECAMATAN PESISIR UTARA
BULAN TAHUN 2017

Puskesmas : Pugung Tampak Tanggal kegiatan :

Kabupaten Pesisir Barat Kelompok Sasaran :
Penanggung Jawab :

NAMA PESERTA/ NOMOR KARTU PESERTA

NO SASARAN UMUR
PBI NON PBI
KOMUNIKASI ( DAFTAR HADIR )
SEKOLAH ............................
KECAMATAN PESISIR UTARA
TAHUN 2017

P. Care :
Password :

NO. HP TANDA CATATAN HASIL

(Yang bisa dihubungi) TANGAN KONTAK
PESERTA/KK KOMUNIKASI
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI KEGIATAN POSBINDU P
PEKON : KECAMATAN PESISIR UTAR
BULAN : TAHUN: 2017

Puskesmas : Pugung Tampak Tanggal kegiatan :

Kabupaten Pesisir Barat Kelompok Sasaran :
Penanggung Jawab : Yuli Purwani W

NAMA PESERTA/ NOMOR KARTU PESERTA

NO SASARAN UMUR
PBI NON PBI
MUNIKASI KEGIATAN POSBINDU PTM
KECAMATAN PESISIR UTARA
TAHUN: 2017

P. Care :
Password :
Yuli Purwani W

NO. HP TANDA CATATAN HASIL

(Yang bisa dihubungi) TANGAN KONTAK
PESERTA/KK KOMUNIKASI
DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
BULAN JANUARI 2017
OMUNIKASI
RI 2017
DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
RAWAT JALAN
OMUNIKASI
AN