SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNTK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JT. Pucang Jajar Tengah No. 56 Surabaya - 60282 Telp. (031) 5027058 Fax. (03s) 5028141 “ Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id Email : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id
NOTA DINAS Nomor : PP.05.01/1/ 1JJ /2020
Yth 1. Ketua Jurusan
2. Ketua Program Studi Luar Lokasi Dari : Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya Hal Permintaan Data ljin Orang Tua/wali Mahasiswa dalam Pembelajaran di masa Pandemi Covid-19 Pada Semester Genap TA. 2020/202 1 Tanggal 04 Januari 2021
Menindaklanjuti Surat Edaran Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan No. 6 Tahun
2020 Tentang Penyelengaraan Pembelajaran pada asemester Genap Tahun Akademik 2020 tanggal 30 November 2020, Berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri, No :04/KB/2020, Nomor 737 Tahun 2020, No . HK.01.087/Menkes/7093/2020, dan No 420-3987 Tahun 2020 tentang Panduan Penylenggaraan Pembelajaran pada TA. 2020/2021 di masa Pandemi Coronavirus Disease 2019 Covid-19), dengan ini kami sampaikan bahwa pembelajaran di Poltekkes Kemenkes Surabaya pada semester genap TA. 2020/2021, direncanakan secara tatap muka (luring) untuk mata kuliah Pratikum/laboratorium, Praktek/lapangan dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dan dalam jaringan (daring) untuk mata kuliah teori. Meskipun demikian Poltekkes Kemenkes Surabaya tetap memprioritaskan kesehatan dan keselamatan warga kampus (mahasiswa, dosen, tendik) serta masyarakat sekitarnya Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka, di mohon Bapak/I bu Ketua Jurusan dan Bapak/lbu Ketua Program Studi luar lokasi untuk meneruskan surat pernyataan orang tua/waIi mahasiswa (terlampir) kepada mahasiswa agar diisi oleh orang tua/waIi mahasiswa masing masing. Adapun Rekap hasil dari surat pernyataan tersebut dikirimkan ke Sub. Bagian Akademik Direktorat atau melalui email adak@poltekkesdepkes-sby.ac.id paling lambat tgl 8 Januari 2021. lnformasi lebih lanjut dapat menghubungi Kasubag. Akademik Sdri. Erni Sri Rejeki (Hp. 081216111938) Demikian atas perhatiannya dan kerjasam anya kami ucapkan terima kasih.
Barnbang Hadi Sugito
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama orang tua Pekerjaan Alamat
Bahwa selaku orang tua/wali dari Mahasiswa
Nama Nim Semester Prodi Jurusan Jenis Kelamin Hubungan Keluarga dengan IV]ahasiswa
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Dengan ini memberikan ijin / tidak memberikan ijin kepada anak saya tersebut mengikuti kegiatan pembelajaran dengan metode daring untuk mata kuliah teori dan luring untuk mata kuIjah Pratikum/laboratorium, Praktek/Lapangan (/-/yö/rd Learning), dengan mematuhi Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.