KOP

INSTANSI

=========================================================================

SURAT PENDATAAN PEKEBUN

Kabupaten : ……..……….
Kecamatan : ……………..
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
Nomor: : XXXX/Bln/Thn

A. KETERANGAN PEKEBUN
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Nomor KTP :
4. Alamat :

B. DATA KEBUN
1. Lokasi/Titik Koordinat Kebun :

2. Jenis Tanaman :
3. Luas Areal :
4. Produksi per hektar per tahun :
5. Asal Benih :
6. Varietas :
7. Tahun Tanam :
8. Jumlah pohon :
9. Pola Pemeliharaan*) : Organik/Non Organik

10. Mitra Usaha :

Catatan:
Surat Pendataan ini tidak berlaku apabila terjadi perubahan informasi tersebut di atas.

Tanggal Ditetapkan :
Kepala Dinas...........................................

Nama : …......................................
NIP. ........................

*) informasi yang dilakukan pada kegiatan pemeliharaan kebun (seperti : pemangkasan,

penggunaan pupuk dan pestisida)