Askep CHF

BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal masuk : 6 Januari 2017 jam 22.45 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian: 7 Januari 2017 jam 15.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. DATA BIOGRAFI
a. Identitas klien
Nama : Ny K
Tanggal lahir : 01juli 1957
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Murtirejo 03/01 Kebumen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Status : Menikah
Diagnosa medis : Obs. dyspneu e.c CHF
Nomer RM : 840626
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn P
Umur : 27tahun
Hubungan dengan klien : Anak
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD tanggal 6
januari 2017 jam 22.45 wib dengan keluhan sesak nafas, lebih nyaman
dengan posisi duduk, nyeri ulu hati, dan tidak bisa tidur sejak 3 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. TD:150/90mmHg, ND:104x/mnt, Rr:28x/mnt,Suhu:
afebris. Di IGD pasien mendapat terapi O2 2- 4lpm, posisi semifowler. Dari
IGD pasien dikirim ke bangsal Dahlia. Saat dikaji pasien tampak kelelahan,
mengeluh sesak nafas, nyeri daerah ulu hati, nyeri dirasa seperti ditusuk-
tusuk, berkurang saat diam, skala 6, dan dirasakan terus menerus. Pasien
juga mengeluh susah tidur sudah 4 hari. Tampak retraksi dada, nafas cuping
hidung, nafas pendek, suara nafas ronchi, mata tampak sembab kehitaman,
1
badan lemes tidak segar. TD: 130/80mmHg, ND:86x/mnt, RR:30x/mnt,
Suhu:36,2ºC. Terpasang alat bantu nafas O2 3lpm binasal kanul.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit seperti sekarang dan sering
mondok di RS.
d.Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular
ataupun menurun.
d. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : tinggal serumah
: Meninggal
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola bernafas dengan normal
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya bernafas spontan dan
biasa kadang mengalami sesak, apalagi saat aktivitas banyak.
 Saat dikaji : Pasien bernafas spontan, mengatakan sesak nafas,
bunyi nafas ronchi, terdapat retraksi dinding dada dan cuping
hidung, menggunakan alat bantu pernafasan O2 3lpm binasal kanul,
RR: 30x/mnt.
b. Pola nutrisi dan metabolic
2
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya baik, sehari
makan 3x dengan nasi,sayur dan lauk,pasien minum 5-7 gelas per
hari, jenis minum air bening.
 Saat dikaji : Pasien makan habis satu porsi. kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan diit jantung.
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 2-3 hari sekali, BAK 4-
6x/hari, tidak ada keluhan.
 Saat dikaji : Selama di dahlia pasien belum BAB, jumlah urin
350cc/5jam, warna kuning jernih.
d. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari berdagang
daging di pasar, dan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
orang lain
 Saat dikaji : Pasien tampak kelelahan, aktivitas dibantu perawat
dan keluarga. Pasien mengatakan kelelahan bertambah setelah
beraktivitas seperti berpindah posisi atau berganti pakaian. Dan
berurang saat diam.
e. Pola Istirahat
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat
tidur, pasien tidur malam bisa 7-8 jam, jika sesak tidak datang , pasien
tidak pernah tidur siang.
 Saat dikaji : Pasien mengatakan sudah 4 hari tidak bisa tidur,
dan kurang nyaman karena sesak nafas
f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit : Dalam berpakaian sehari hari di rumah pasien
mengatakan dapat melakukan sendiri.
3
 Saat dikaji : Pasien mampu berpakaian dengan bantuan
keluarga atau perawat.
g. Pola Mempertahankan suhu tubuh
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bila kedinginan memakai
selimut,ataupun jaket,tapi kalau panas memakai pakaian yang tipis.
 Saat dikaji : Pasien badannya tidak panas, SB : 36,2°C, akral
teraba hangat, pasien mengenakan baju daster dan sedang menggunakan
kipas.
h. Pola Personal hygiene
 Sebelum sakit : Dalam melakukan personal hygiene pasien
melakukan sendiri mandi 2 x sehari, sikat gigi tidak 2x sehari.
 Saat dikaji : Pasien mandi diseka 1x sehari oleh keluarga,
dalam melakukan personal hygiene pasien dibantu sama keluarga.
i. Pola Menghindari bahaya lingkungan dan rasa nyaman
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien merasa senang dan nyaman
dirumah
 Saat dikaji : Pasien mengatakan kurang nyaman dengan
keadaannya sekarang, tangan kiri terpasang infus RL 12 tpm. Ulu hati
terasa sakit seperti ditusuk-tusuk, skala 6 dirasakan terus menerus dan
nyeri berkurang saat pasien diam. Pasien tampak tegang menahan sakit,
dan kadang memegangi ulu hati
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit : Pasien dalam kesehariannya berkomunikasi
dengan bahasa Jawa, tidak ada gangguan dalam berkomunikasi.
 Saat dikaji : Pasien mampu berkomunikasi baik menggunakan
bahasa Jawa dan bahasa indonesia
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit : Pasien biasa menjalankan sholat 5 waktu.
 Saat dikaji : Selama di rumah sakit pasien menjalankan sholat 5
waktu, di tempat tidur
l. Pola Bekerja
4
 Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai pedagang daging.
 Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan pekerjaan
seperti biasa.
m. Pola Bermain dan Rekreasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang sekali ketempat wisata,
karena anaknya sudah besar-besar
 Saat dikaji : Pasien hanya tiduran saja, kadang ada saudaranya
yang menjenguk
n. Pola Belajar
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan mendapat informasi dari TV, radio
dan dari teman sekitarnya.
 Saat dikaji : Pasien kadang bertanya kepada petugas kesehatan.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Composmentis, GCS E4 M6 V5.
b. Tanda-tanda Vital : TD 130/80 mmHg, Nadi :86 x/mnt teratur,
Suhu 36,2°C, BB: 70 kg
c. Kepala: tidak ada jejas, tidak ada jahitan, bentuk
mesochepalus, rambut pendek berwarna hitam.
d. Mata: Simetris, Pupil ishokor 2/2 mm, Rangsang Cahaya ada,
Sklera tdk ikterik, konjungtiva ananemis.
e. Hidung: Simetris, Tidak ada sekret, tidak ada polip, ada nafas
cuping hidung.
f. Mulut: Simetris, bersih, tidak ada sariawan, gigi masih utuh
g. Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak tampak serumen, fungsi
pendengaran baik
h. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thiroid
i. Thoraks :
 Paru
I : dada simetris, tak tampak massa ataupun lesi, tampak
retraksi dada.
P : tak teraba massa, ada nyeri tekan didaerah ulu hati,
pengembangan paru kanan-kiri sama.
5
P : Sonor
A : Ronchi di kedua paru
 Jantung
I : tampak ictus cordis di ics 5 mid clavicula sinistra
P : teraba ictus cordis di ics 5 mid clavikula sinistra
P : Redup
A : terdengar S1> S2 ireguler, tidak ada bising maupun gallop
j. Abdomen:
I : Simetris, tak tampak bekas luka, tampak buncit.
A : Peristaltik usus 15x/mnt
P : Tymphani, perut tidak kembung
Pa: tidak ada asites, lunak
k. Ektrimitas: Tidak terdapat jejas, ektremitas atas sinistra
terpasang IVFD RL 12tpm. kekuatan otot 5 5
5 5
l. Genetalia: jenis kelamin laki-laki, terpasang DC no 18, Jumlah
urin 350cc/5jam warna kuning jernih.
m. Kulit: akral hangat, turgor kulit cukup, CRT < 2 detik, tidak ada
sianosis
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tgl No Jenis Hasil Ket Normal
Pemeriksaan
6/01/17 1 WBC 12,4 N 4,5-11,0 K/µL
22.30 2 RBC 3,82 N 3,8-5,9 M/µL
3 HGB 8,1 N 11,7-17,3 g/µL
4 HCT 36 N 37,0-51,0 %
5 PLT 314 N 150-440 K/µL
6 Glukosa 161 Naik 70-115 mg/dl
7 Ureum 32 N 17-43 mg/dl
8 Creatinin 1.00 N 0,9-1,3 mg/dl
6
9 SGOT 41 Naik <35 u/l
10 SGPT 28 N <41 u/l
b. Rontgen
Thorax tanggal 6 Januari 2017
Kesan: edema pulmo, efusi pleura dextra, aortosceloris dengan
elangatio aorta
EKG : NSR ( normal sinus ritme )
6. TERAPI
 Terapi parenteral:
IVFD Ringer Laktat 12 tpm
Ranitidin 2x50mg
Cefotaxim 2x1g
Lasix 3x20mg
Ketorolac 1x30mg
 Terapi Enteral :
Bisoprolol 1x1
Spironolactone 1x25mg
Ambroxol sirup 3x1 sdm
Zypras 0-0-0,5mg
Ramipril 1x1
B. ANALISA DATA
Tgl/Jam No Data Fokus Pathway Etiologi Problem
7/1/17 1 DS: Gagal jantung Hiperventila Ketidakefekt

kongestif si ifan pola
15.00 Pasien mengatakan sesak nafas nafas
DO:
Gagal pompa
ventrikel kiri
Tampak sesak nafas,
TD:130/80mmHg,Nadi:86x/mnt
teratur, Suhu:36,2°C ,RR:30x/m
backward failure
teratur, tampak kelelahan, nafas
spontan, terdengar suara nafas
ronchi, tampak retraksi dada,
nafas cuping hidung,
7
Menggunakan bantuan nafas tekanan vena paru
oksigen dengan binasal kanul 3
lpm. Hasil Ro.thorak: Kesan:
Edema pulmo tekanan kapiler
paru
DS:
Pasien mengatakan ulu hati

nyeri, seperti tertusuk-tusuk, edema paru
dirasa terus menerus,skala 6
DO:
dyspneu
Pasien tampak tegang, menahan hiperventilasi
sakit, kadang memegangi daerah
ulu hati TD:130/80mmH,
ND:86x/mnt, Rr: 30x/mnt
7/1/17 2 ketidakefektifan Agen cedera Nyeri
pola nafas biologis
15.00
Gagal jantung
DS: pasien mengatakan cepat kongestif
lelah saat bergerak dan
beraktivitas seperti ganti
pakaian dan mencoba untuk
Gagal pompa
jalan. ventrikel kiri
DO:
Pasien sesak nafas, aktivitas Forward failure

dibantu keluarga dan perawat,
tampak kelelahan, TD 130/80
mmHg, Nadi :86 x/mnt COP ↓
teratur,RR:30x/mnt,Suhu
36,2°C, Terpasang alat bantu
nafas O2 3 lpm binasal kanul Ketidakseim
Suplay O2 ke
bangan
jantung ↓
suplay dan Intoleransi
7/1/17 3
kebutuhan aktivitas
15.00 oksigen
Nyeri
DS:
Pasien mengeluh sudah 4 hari

tidak bisa tidur karena sesak Suplay O2 ke
jantung ↓
DO:
8
Tampak mata sembab
kehitaman, pasien tampak
Suplay darah ke
kelelahan, , TD 130/80 mmHg,
jaringan ↓
Nadi :86 x/mnt
36,2°C.
Metabolisme
anaerob
Timbunan asam
lactat ↑
Sesak nafas
Lelah
7/1/17 4 Intoleransi Gangguan

aktivitas pola tidur
15.00
Gagal jantung
kongestif
Gagal pompa
ventrikel kiri
backward failure
tekanan vena paru
tekanan kapiler
paru
edema paru
9
sesak
gg.pola tidur
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hiperventilasi
2. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak
nafas
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
NIC :
07/01/ Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
2017 pola nafas keperawatan 3x24 jam 1. Monitor status respiratory
berhubungan
15.00 Tujuan : pola nafas menjadi 2. Beri posisi semifowler
dengan
hiperventilasi efektif 3. Atur intake untuk
Dx.I
Kriteria Hasil: mengoptimalkan keseimbangan
1. Tanda-tanda vital 4. Bersihkan mulut, hidung trakhea

dalam batas normal dari secret
-TD:100-140/70-80 5. Monitor sianosis perifer
-ND:60-100 6. Monitor tanda vital
-RR:16-24 7. Pemberan O2
-Suhu:36,5-37,5ºC
2. Tidak ada cuping
hidung,retraksi dada
10
atau otot bantu nafas
3. Tidak ada bunyi nafas
tambahan
4. Nafas pendek hilang
Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam
NIC:
Nyeri berhubungan Tujuan : Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
agen cedera berhurang/hilang
Dx.II biologis (kurang secara komprehensif (PQRST)
suplay O2 ke Kriteria hasil: 2. Gunakan komunikasi terapeutik
jantung) untuk mengetahui pengalaman
1. pasien mampu
nyeri pasien
mengontrol nyeri 3. Kaji gambaran dan faktor-
2. ungkapan verbal nyeri faktor yang memperburuk nyeri
4. Monitor tanda vital
berkurang/hilang
5. Ciptakan lingkungan yang
3. tanda vital dalam tenang, batasi pengunjung
rentang normal 6. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
-TD:100-140/70-80
7. Pemberian analgetik
-ND:60-100
-RR:16-24
-Suhu:36,5-37,5ºC
4. tingkat skala nyeri ≤ 3
Setelah dilakukan indakan

Intoleransi
aktivitas Tujuan: menunjukkan
berhubungan toleransi aktivitas
dengan kelelahan NIC:
Kriteria Hasil :
1. Observasi adanya pembatasan
1. Melaporkan secara
11
Dx verbal kelelahan hilang, klien dalam beraktivitas
sesak hilang 2. Kaji adanya faktor yang
III
2. Kenyamanan menyebabakan kelelahan
aktivitas
3. Monitor respon Tanda vital
3. TTV dalam batas
dalam beraktivitas
normal
4. Bantu ADL pasien
-TD:100-140/70-80
5. Pemberian oksigen
-ND:60-100
-RR:16-24
-Suhu:36,5-37,5ºC

Gangguan pola Tujuan: menunjukkan pola

tidur berhubungan tidur tidak terganggu
dengan sesak nafas
Kriteria Hasil :
NIC:
1. Melaporkan sudah bisa
tidur 1. Pantau pola tidur pasien dan
catat faktor yang menggangu
2. Badan tampak segar
pola tidur
Dx 3. Jumlah jam tidur 2. Beri lingkungn yang tenang,
IV tidak terganggu (8-12 damai, dan minimalkan
jam) gangguan
3. Kolaborasi dengan keluarga
untuk memberikan pijatan yang
nyaman, pengaturan posisi
4. Berikan waktu tidur siang
5. Ajarkan pasien untuk
menghindari makanan dan
minuman pada jam tidur yang
dapat mengganggu tidur
6. Kolaborasikan dengan dokter
untuk pemberian terapi sedativa
12
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
7/1/17
1,2,3 15.00 -Memonitor TTV TD:130/80mmHg,ND:86x/mnt,

Rr:30x/mnt, Suhu:36,2ºC
Ani
Pasien mengeluh sesak nafas,
1 15.15 -Memantau pola respiratory tampak retraksi dada, ada cuping
hidung, suara nafas ronchi,
RR:30x/mnt, terpasang O2 3 lpm
binasal kanul
Tampak kelelahan setelah pasien

mencoba duduk kesamping.
P: nyeri bertambah saat bergerak

3 15.30 -Monitor toleransi aktivitas
pasien Q: seperti ditusuk-tusuk
R;di daerah ulu hati kadang

menjalar ke punggung
-Mengkaji nyeri
2 15.45 S: skala 6
T: dirasa terus menerus
Pasien mengatakan sudah 4 hari
13
tidak bisa tidur karena badan tidak
enak dan sesak nafas
Pasien mengatakan nyaman

dengan posisi setengah duduk,
pasien tampak rileks dan masih
sesak nafas
4 16.00 -Memantau pola tidur dan
mencatat faktor yang Pasien belum mampu melakukan
nafas dalam karena nafasnya
mengganggu
masih pendek
Pasien merasa nyaman dengan

-Memberikan posisi semifowler suasana yang tenang
1 16.05
TD:120/70mmHg,ND:88x/mnt,
RR:32x/mnt, Suhu:36ºC
-Mengajarkan relaksasi nafas
dalam Pasien makan habis 1 porsi
dibantu istri
2 16.20
-Menciptakan lingkungan yang
tenang, membatasi pengunjung. Istri pasien akan melakukan
-Memonitor TTV
2,4 16.40
-Berkolaborasi dengan keluarga Pasien mengatakan akan mencoba

membantu ADL pasien (makan) untuk memejamkan mata dan Ani
tidur
1,2,3 17.00 -Berkolaborasi dengan keluarga
nyaman
Injeksi dimasukkan
3 17.15 -Memberikan waktu tidur siang
Obat diminum
4 17.30 -Memberikan terapi injeksi

Lasix 20mg RR:28x/mnt, Suhu:36ºC
-Memberikan terapi enteral Injeksi masuk, tidak ada reaksi
14
4 18.00 ISDN 5mg alergi
-Memonitor TTV
Obat diminum
-Memberikan terapi injeksi
2 18.30 Ranitidin 50mg
Starquin 200mg
1,2,3 18.45 -Memberikan terapi enteral Istirahat cukup
Zypras 0,5mg
2 19.00.00
Obat diminum
-Memberikan lingkungan yang

tenang
4 20.00
-Memberikan terapi enteral

4 21.00
ISDN 5mg
Injeksi masuk, tidak ada reaksi
Captopril 6,25mg alergi.
Spironolactone 25mg
2 21.30
Lasix 20mg TD:130/80mmHg,ND:80x/mnt,

Ranitidin 50mg
3 22.00 Pasien masih mengeluh sesak
Starquin 200mg nafas, tampak retraksi dada, ada
cuping hidung, suara nafas ronchi,
RR:28x/mnt, terpasang O2 3 lpm Ani
-Memonitor TTV binasal kanul
Memantau pola respiratory Pasien masih tampak kelelahan

1.2 22.00 setelah beraktivitas ataupun hanya
15
berganti posisi
8/1/17 Q: seperti ditusuk-tusuk

1,2,3 05.00
S: skala 5
-Monitor toleransi aktivitas
pasien T: dirasa hilang timbul 5mnt
1 06.20
-Mengkaji nyeri Pasien mengatakan masih belum

bisa tidur karena sesak, kadang-
kadang tertidur 5-10mnt, tiba-tiba
terbangun lagi
Oksigen terpasang 3lpm, binasal

3 08.00 kanul. Pasien masih tampak sesak
dan merasa lebih nyaman dengan
dipasang oksigen
Injeksi masuk, tidak ada tanda

reaksi alergi
2 11.00
-Memantau pola tidur dan
mencatat faktor yang
mengganggu Keluarga membantu menyuapi
pasien, pasien tampak lebih
kelelahan setelah makan
-Memberikan oksigenasi Obat masuk
4 14.00
Pasien lebih nyaman dengan

suasana yang tenang
16
Ketorolac 30 mg Pasien masih belum melakukan
dengan benar karena nafasnya
Lasix 20mg masih pendek
1,3 15.00 -Berkolaborasi dengan keluarga Injeksi masuk Ani
untuk membantu ADL pasien
(makan)
-Memberikan terapi enteral Infus terpasang dengan IV cath

no.20 RL 12 tpm
ISDN 5mg
1,2 16.00 -Memonitor TTV
Pasien mengatakan akan
melakukan
3 -Membatasi pengunjung Obat diminum

17.00

dalam
Obat diminum
2 18.00
1,2,3 18.30 Starquin 200mg
Rantin 50mg
-Memasang infus pindah alergi.
dilengan kanan (infus flebitis)
2,4 19.00
-Menganjurkan pasien untuk
menghindari makan dan minum
pada jam tidur
2 19.30
Pasien masih mengeluh sesak
Zypras 0,5mg nafas, tampak retraksi dada, ada
2 20.00
binasal kanul
Pasien masih tampak kelelahan
17
ISDN 5mg setelah mencoba duduk dikursi
1,2 20.15 Captopril 6,25mg P: nyeri bertambah saat bergerak
Spironolactone 25mg Q: seperti ditusuk-tusuk
-Memberikan terapi injeksi R;di daerah ulu hati kadang

4 20.30 Lasix 20mg
S: skala 5
Ranitidin 50mg Ani
T: dirasa hilang timbul 5mnt
Starquin 200mg
Keluarga pasien mengatakan
4 21.00 pasien sudah bisa tidur sebentar-
sebentar kadang-kadang
Memantau pola respiratory
tertidur10-15mnt.
9/1/17
2 08.00 RR:30x/mnt, Suhu:37ºC

kanul. Pasien masih tampak sesak
dipasang oksigen
-Monitor toleransi aktivitas
pasien Injeksi masuk, tidak ada tanda
1,2 10.00
reaksi alergi
-Mengkaji nyeri
Keluarga membantu menyuapi

Obat diminum
1 11.00
mencatat faktor yang Pasien lebih nyaman dengan
mengganggu suasana yang tenang
Pasien masih belum melakukan

3 12.15
-Memonitor TTV masih pendek
18
2 13.05 Injeksi masuk
-Memberikan oksigenasi

melakukan
Obat diminum
4 13.45 Ketorolac 30 mg
Lasix 20mg
-Berkolaborasi dengan keluarga

(makan) Ani
1,2,3 14.00 -Memberikan terapi enteral
ISDN 5mg
1 15.00 -Memonitor TTV
-Membatasi pengunjung

dalam
1,2 16.00
Starquin 200mg
3 17.00
Rantin 50mg

2 17.30 pada jam tidur
-Memberikan tx zipras
19
1,2,3 18.00
3,4 18.15
2 19.00
2 19.30
4 20.00
3 21.00
F.EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN TTD
7/01/17 S : Pasien mengatakan sesak nafas
20.00 I O : Pasien tampak sesak ,kelelahan, terdapat retraksi dada

dan cuping hidung, nafas spontan, suara nafas ronchi,
TD:120/70mmHg, ND:88x/mnt, RR:32x/mnt, Suhu: Ani
36ºC menggunakan bantuan nafas O2 3lpm binasal
kanul
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2,6,7
S: Pasien mengatakan daerah ulu hati masih sakit, kadang

menjalar ke punggung.
20
II O: pasien tampak tegang, kadang-kadang memegangi daerah
ulu hati, TD:120/70mmHg, ND:88x/mnt, RR:32x/mnt,
Suhu: 36ºC
Q: seperti tertusuk
R: disekitar ulu hati, menjalar ke punggung
S: skala 6
A: Masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

biologis (kurang suplay O2 ke jantung) belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 2,4,6
S : Pasien mengatakan kelelahan, apalagi jika setelah

beraktivitas
O : Pasien tampak masih sesak nafas, aktivitas masih dibantu

oleh perawat dan keluarga, TD:120/70mmHg,
ND:88x/mnt, RR:32x/mnt, Suhu: 36ºC. Menggunakan
bantuan nafas O2 3lpm
III A: Masalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelelahan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
S : Pasien mengeluh sudah 4 hari tidak bisa tidur karena

sesak, sudh mencoba tapi masih belum bisa tidur
O: Tampak mata sembab kehitaman, pasien tampak

kelelahan,sesak nafas, TD:120/70mmHg, ND:88x/mnt,
RR:32x/mnt, Suhu: 36ºC
21
A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2
IV
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
O : Pasien masih lebih rileks, sesak berkurang ,kelelahan,

sedikit retraksi dada dan tidak ada nafas cuping hidung,
nafas spontan, suara nafas ronchi tdk terdengar, posisi
semifowler, TD110/70mmHg, ND:80x/mnt,
RR:28x/mnt, Suhu:36,5C , O2 2lpm binasal kanul

8/08/17
20.00 I
Ani
S: Pasien mengatakan daerah ulu hati masih sakit, agak

sedikit berkurang dari kemarin.
O: pasien masih tampak lebih rileks, , TD110/70mmHg,

ND:80x/mnt, RR:28x/mnt, Suhu:36,5C
P: nyeri berkurang
Q: tertusuk
S: skala 4
T: dirasa hilang timbul

II P: Lanjutkan intervensi 2,4,6
Ani
S : Pasien mengatakan kelehan berkurang
22
O : Pasien tampak lebih rileks, aktivitas dibantu oleh perawat
dan aktifitas kadang masih dibantu keluarga
TD110/70mmHg, ND:80x/mnt, RR:28x/mnt,
Suhu:36,5C.
A: Masalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

S : Pasien bisa tidur tapi tiba-tiba terbangun
O: Tampak wajah lebih ceria, pasien lebih tampak semangat,

TD 110/70mmHg, ND:80x/mnt, RR:28x/mnt, Suhu:36,5C
III
S : Pasien sudah tidak sesak nafas
O : Pasien masih rileks, tidak terdapat retraksi dada dan

cuping hidung, nafas spontan, suara nafas ronchi, posisi
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
P : pertahankan intervensi 2.6.7
S: Pasien tidak nyeri ulu hati ,

IV
O: pasien rileks,makan hbis satu porsi, TD120/80mmHg,
ND:80x/mnt, RR:24x/mnt, Suhu:36C
P: tdk nyei uluhati
23
Q: kadang terasa perih
R: disekitar ulu hati
9/01/17 S: skala 4
20.00 I T: dirasa hilang timbul Ani

biologis (kurang suplay O2 ke jantung) teratasi
P: Pertahankan intervensi 2,4.6
S : Pasien mengatakan kelelahan berkurang
O : Pasien tampak lebih nyaman dan rileks, aktivitas kadang

masih dibantu oleh perawat dan keluarga,
TD120/80mmHg, ND:80x/mnt, RR:24x/mnt, Suhu:36ºC
Menggunakan bantuan nafas O2 3lpm

II kelelahan, teratasi
S : Pasien dapat tidur malam dan istirahat cukup
O: Tampak segar, mata tidak sembab, pasien tampak rileks,

sesak, TD120/80mmHg, ND:80x/mnt, RR:24x/mnt,
Suhu:36ºC
A: Masalah gangguan pola tidur teratasi
P: pertahankan intervensi 1,2
24
III
Ani
IV
BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal masuk : 6 Januari 2017 jam 22.45 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian: 7 Januari 2017 jam 15.00 WIB

F. PENGKAJIAN
7. DATA BIOGRAFI
a. Identitas klien
Nama : Ny K
Tanggal lahir : 01juli 1957
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
25
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Status : Menikah
Diagnosa medis : Obs. dyspneu e.c CHF
Nomer RM : 840626
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn P
Umur : 27tahun
Hubungan dengan klien : Anak
8. RIWAYAT KESEHATAN
e. Keluhan utama : Sesak nafas
f. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD tanggal 6
januari 2017 jam 22.45 wib dengan keluhan sesak nafas, lebih nyaman
dengan posisi duduk, nyeri ulu hati, dan tidak bisa tidur sejak 3 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. TD:150/90mmHg, ND:104x/mnt, Rr:28x/mnt,Suhu:
afebris. Di IGD pasien mendapat terapi O2 2- 4lpm, posisi semifowler. Dari
IGD pasien dikirim ke bangsal Dahlia. Saat dikaji pasien tampak kelelahan,
mengeluh sesak nafas, nyeri daerah ulu hati, nyeri dirasa seperti ditusuk-
tusuk, berkurang saat diam, skala 6, dan dirasakan terus menerus. Pasien
juga mengeluh susah tidur sudah 4 hari. Tampak retraksi dada, nafas cuping
hidung, nafas pendek, suara nafas ronchi, mata tampak sembab kehitaman,
badan lemes tidak segar. TD: 130/80mmHg, ND:86x/mnt, RR:30x/mnt,
Suhu:36,2ºC. Terpasang alat bantu nafas O2 3lpm binasal kanul.
g. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit seperti sekarang dan sering
mondok di RS.
d.Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular
ataupun menurun.
h. Genogram
26
Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : tinggal serumah
: Meninggal
9. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

o. Pola bernafas dengan normal
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya bernafas spontan dan
biasa kadang mengalami sesak, apalagi saat aktivitas banyak.
 Saat dikaji : Pasien bernafas spontan, mengatakan sesak nafas,
bunyi nafas ronchi, terdapat retraksi dinding dada dan cuping
hidung, menggunakan alat bantu pernafasan O2 3lpm binasal kanul,
RR: 30x/mnt.
p. Pola nutrisi dan metabolic
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya baik, sehari
makan 3x dengan nasi,sayur dan lauk,pasien minum 5-7 gelas per
hari, jenis minum air bening.
 Saat dikaji : Pasien makan habis satu porsi. kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan diit jantung.
q. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 2-3 hari sekali, BAK 4-
6x/hari, tidak ada keluhan.
 Saat dikaji : Selama di dahlia pasien belum BAB, jumlah urin
350cc/5jam, warna kuning jernih.
r. Pola Aktivitas
27
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari berdagang
daging di pasar, dan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
orang lain
 Saat dikaji : Pasien tampak kelelahan, aktivitas dibantu perawat
dan keluarga. Pasien mengatakan kelelahan bertambah setelah
beraktivitas seperti berpindah posisi atau berganti pakaian. Dan
berurang saat diam.
s. Pola Istirahat
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat
tidur, pasien tidur malam bisa 7-8 jam, jika sesak tidak datang , pasien
tidak pernah tidur siang.
 Saat dikaji : Pasien mengatakan sudah 4 hari tidak bisa tidur,
dan kurang nyaman karena sesak nafas
t. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit : Dalam berpakaian sehari hari di rumah pasien
mengatakan dapat melakukan sendiri.
 Saat dikaji : Pasien mampu berpakaian dengan bantuan
keluarga atau perawat.
u. Pola Mempertahankan suhu tubuh
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bila kedinginan memakai
selimut,ataupun jaket,tapi kalau panas memakai pakaian yang tipis.
 Saat dikaji : Pasien badannya tidak panas, SB : 36,2°C, akral
teraba hangat, pasien mengenakan baju daster dan sedang menggunakan
kipas.
v. Pola Personal hygiene
 Sebelum sakit : Dalam melakukan personal hygiene pasien
melakukan sendiri mandi 2 x sehari, sikat gigi tidak 2x sehari.
28
 Saat dikaji : Pasien mandi diseka 1x sehari oleh keluarga,
dalam melakukan personal hygiene pasien dibantu sama keluarga.
w. Pola Menghindari bahaya lingkungan dan rasa nyaman
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien merasa senang dan nyaman
dirumah
 Saat dikaji : Pasien mengatakan kurang nyaman dengan
keadaannya sekarang, tangan kiri terpasang infus RL 12 tpm. Ulu hati
terasa sakit seperti ditusuk-tusuk, skala 6 dirasakan terus menerus dan
nyeri berkurang saat pasien diam. Pasien tampak tegang menahan sakit,
dan kadang memegangi ulu hati
x. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit : Pasien dalam kesehariannya berkomunikasi
dengan bahasa Jawa, tidak ada gangguan dalam berkomunikasi.
 Saat dikaji : Pasien mampu berkomunikasi baik menggunakan
bahasa Jawa dan bahasa indonesia
y. Pola Beribadah
 Sebelum sakit : Pasien biasa menjalankan sholat 5 waktu.
 Saat dikaji : Selama di rumah sakit pasien menjalankan sholat 5
waktu, di tempat tidur
z. Pola Bekerja
 Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai pedagang daging.
 Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan pekerjaan
seperti biasa.
aa. Pola Bermain dan Rekreasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang sekali ketempat wisata,
karena anaknya sudah besar-besar
 Saat dikaji : Pasien hanya tiduran saja, kadang ada saudaranya
yang menjenguk
bb. Pola Belajar
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan mendapat informasi dari TV, radio
dan dari teman sekitarnya.
29
 Saat dikaji : Pasien kadang bertanya kepada petugas kesehatan.
10. PEMERIKSAAN FISIK

n. Kesadaran : Composmentis, GCS E4 M6 V5.
o. Tanda-tanda Vital : TD 130/80 mmHg, Nadi :86 x/mnt teratur,
Suhu 36,2°C, BB: 70 kg
p. Kepala: tidak ada jejas, tidak ada jahitan, bentuk
mesochepalus, rambut pendek berwarna hitam.
q. Mata: Simetris, Pupil ishokor 2/2 mm, Rangsang Cahaya ada,
Sklera tdk ikterik, konjungtiva ananemis.
r. Hidung: Simetris, Tidak ada sekret, tidak ada polip, ada nafas
cuping hidung.
s. Mulut: Simetris, bersih, tidak ada sariawan, gigi masih utuh
t. Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak tampak serumen, fungsi
pendengaran baik
u. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thiroid
v. Thoraks :
 Paru
I : dada simetris, tak tampak massa ataupun lesi, tampak
retraksi dada.
P : tak teraba massa, ada nyeri tekan didaerah ulu hati,
pengembangan paru kanan-kiri sama.
P : Sonor
A : Ronchi di kedua paru
 Jantung
I : tampak ictus cordis di ics 5 mid clavicula sinistra
P : teraba ictus cordis di ics 5 mid clavikula sinistra
P : Redup
A : terdengar S1> S2 ireguler, tidak ada bising maupun gallop
w. Abdomen:
I : Simetris, tak tampak bekas luka, tampak buncit.
A : Peristaltik usus 15x/mnt
P : Tymphani, perut tidak kembung
Pa: tidak ada asites, lunak
30
x. Ektrimitas: Tidak terdapat jejas, ektremitas atas sinistra
terpasang IVFD RL 12tpm. kekuatan otot 5 5
5 5
y. Genetalia: jenis kelamin laki-laki, terpasang DC no 18, Jumlah
urin 350cc/5jam warna kuning jernih.
z. Kulit: akral hangat, turgor kulit cukup, CRT < 2 detik, tidak ada
sianosis
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tgl No Jenis Hasil Ket Normal
Pemeriksaan
6/01/17 1 WBC 12,4 N 4,5-11,0 K/µL
22.30 2 RBC 3,82 N 3,8-5,9 M/µL
3 HGB 8,1 N 11,7-17,3 g/µL
4 HCT 36 N 37,0-51,0 %
5 PLT 314 N 150-440 K/µL
6 Glukosa 161 Naik 70-115 mg/dl
7 Ureum 32 N 17-43 mg/dl
8 Creatinin 1.00 N 0,9-1,3 mg/dl
9 SGOT 41 Naik <35 u/l
10 SGPT 28 N <41 u/l
b. Rontgen
Thorax tanggal 6 Januari 2017
Kesan: edema pulmo, efusi pleura dextra, aortosceloris dengan
elangatio aorta
EKG : NSR ( normal sinus ritme )
12. TERAPI
 Terapi parenteral:
IVFD Ringer Laktat 12 tpm
31
Ranitidin 2x50mg
Cefotaxim 2x1g
Lasix 3x20mg
Ketorolac 1x30mg
 Terapi Enteral :
Bisoprolol 1x1
Spironolactone 1x25mg
Ambroxol sirup 3x1 sdm
Zypras 0-0-0,5mg
Ramipril 1x1
G. ANALISA DATA
Tgl/Jam No Data Fokus Pathway Etiologi Problem
7/1/17 1 DS: Gagal jantung Hiperventila Ketidakefekt

kongestif si ifan pola
15.00 Pasien mengatakan sesak nafas nafas
DO:
Gagal pompa
ventrikel kiri
Tampak sesak nafas,
TD:130/80mmHg,Nadi:86x/mnt
teratur, Suhu:36,2°C ,RR:30x/m
backward failure
teratur, tampak kelelahan, nafas
spontan, terdengar suara nafas
ronchi, tampak retraksi dada,
nafas cuping hidung, tekanan vena paru
Menggunakan bantuan nafas
oksigen dengan binasal kanul 3
lpm. Hasil Ro.thorak: Kesan: tekanan kapiler
Edema pulmo paru
DS:
Pasien mengatakan ulu hati edema paru

nyeri, seperti tertusuk-tusuk,
dirasa terus menerus,skala 6
dyspneu
DO:
hiperventilasi
Pasien tampak tegang, menahan
sakit, kadang memegangi daerah
ulu hati TD:130/80mmH, Nyeri
ketidakefektifan Agen cedera
ND:86x/mnt, Rr: 30x/mnt
biologis
32
7/1/17 2 pola nafas
15.00
DS: pasien mengatakan cepat Gagal jantung

kongestif
lelah saat bergerak dan
beraktivitas seperti ganti
pakaian dan mencoba untuk
Gagal pompa
jalan.
ventrikel kiri
DO:
Pasien sesak nafas, aktivitas Forward failure

dibantu keluarga dan perawat,
tampak kelelahan, TD 130/80
mmHg, Nadi :86 x/mnt COP ↓
Ketidakseim
36,2°C, Terpasang alat bantu
bangan
nafas O2 3 lpm binasal kanul
Suplay O2 ke suplay dan
jantung ↓ kebutuhan Intoleransi
oksigen aktivitas
7/1/17 3
Nyeri
15.00 DS:
Pasien mengeluh sudah 4 hari

tidak bisa tidur karena sesak Suplay O2 ke
jantung ↓
DO:
Tampak mata sembab

kehitaman, pasien tampak Suplay darah ke
kelelahan, , TD 130/80 mmHg, jaringan ↓
Nadi :86 x/mnt
36,2°C. Metabolisme
anaerob
Timbunan asam
lactat ↑ Sesak nafas
Lelah
33
Intoleransi Gangguan
aktivitas pola tidur
7/1/17 4
15.00
Gagal jantung
kongestif
Gagal pompa
ventrikel kiri
backward failure
tekanan vena paru
tekanan kapiler
paru
edema paru
sesak
gg.pola tidur
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hiperventilasi
2. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak
nafas
34
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
NIC :
07/01/ Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
2017 pola nafas keperawatan 3x24 jam 8. Monitor status respiratory
berhubungan
15.00 Tujuan : pola nafas menjadi 9. Beri posisi semifowler
dengan
hiperventilasi efektif 10. Atur intake untuk
Dx.I
Kriteria Hasil: mengoptimalkan keseimbangan
5. Tanda-tanda vital 11. Bersihkan mulut, hidung trakhea

dalam batas normal dari secret
-TD:100-140/70-80 12. Monitor sianosis perifer
-ND:60-100 13. Monitor tanda vital
-RR:16-24 14. Pemberan O2
-Suhu:36,5-37,5ºC
6. Tidak ada cuping
hidung,retraksi dada
atau otot bantu nafas
7. Tidak ada bunyi nafas
tambahan
8. Nafas pendek hilang
Setelah dilakukan tindakan NIC:

Nyeri berhubungan 8. Lakukan pengkajian nyeri
agen cedera Tujuan : Nyeri secara komprehensif (PQRST)
Dx.II biologis (kurang berhurang/hilang 9. Gunakan komunikasi terapeutik
suplay O2 ke untuk mengetahui pengalaman
jantung) Kriteria hasil:
nyeri pasien
5. pasien mampu 10. Kaji gambaran dan faktor-
35
mengontrol nyeri faktor yang memperburuk nyeri
6. ungkapan verbal nyeri 11. Monitor tanda vital
12. Ciptakan lingkungan yang
berkurang/hilang
tenang, batasi pengunjung
7. tanda vital dalam 13. Ajarkan teknik distraksi dan
rentang normal relaksasi
14. Pemberian analgetik
-TD:100-140/70-80
-ND:60-100
-RR:16-24
-Suhu:36,5-37,5ºC
8. tingkat skala nyeri ≤ 3

Intoleransi
aktivitas Tujuan: menunjukkan
NIC:
berhubungan toleransi aktivitas
dengan kelelahan
Kriteria Hasil : 1. Observasi adanya pembatasan
4. Melaporkan secara klien dalam beraktivitas
Dx verbal kelelahan hilang, 2. Kaji adanya faktor yang

sesak hilang menyebabakan kelelahan
III
5. Kenyamanan 3. Monitor respon Tanda vital
aktivitas dalam beraktivitas
6. TTV dalam batas 4. Bantu ADL pasien
normal
5. Pemberian oksigen
-TD:100-140/70-80
-ND:60-100
-RR:16-24
-Suhu:36,5-37,5ºC
36
Gangguan pola Tujuan: menunjukkan pola

tidur berhubungan tidur tidak terganggu
dengan sesak nafas NIC:
Kriteria Hasil :
7. Pantau pola tidur pasien dan
4. Melaporkan sudah bisa catat faktor yang menggangu
tidur pola tidur
5. Badan tampak segar 8. Beri lingkungn yang tenang,
damai, dan minimalkan
Dx 6. Jumlah jam tidur
gangguan
IV tidak terganggu (8-12
9. Kolaborasi dengan keluarga
jam) untuk memberikan pijatan yang
nyaman, pengaturan posisi
10. Berikan waktu tidur siang
11. Ajarkan pasien untuk
menghindari makanan dan
minuman pada jam tidur yang
dapat mengganggu tidur
12. Kolaborasikan dengan dokter
untuk pemberian terapi sedativa
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
37
7/1/17
1,2,3 15.00 -Memonitor TTV TD:130/80mmHg,ND:86x/mnt,

Rr:30x/mnt, Suhu:36,2ºC
Ani
Pasien mengeluh sesak nafas,
1 15.15 -Memantau pola respiratory tampak retraksi dada, ada cuping
hidung, suara nafas ronchi,
binasal kanul
Tampak kelelahan setelah pasien

mencoba duduk kesamping.

3 15.30 -Monitor toleransi aktivitas
pasien Q: seperti ditusuk-tusuk

-Mengkaji nyeri
2 15.45 S: skala 6
Pasien mengatakan sudah 4 hari

tidak bisa tidur karena badan tidak
enak dan sesak nafas
Pasien mengatakan nyaman

dengan posisi setengah duduk,
pasien tampak rileks dan masih
sesak nafas
4 16.00 mencatat faktor yang Pasien belum mampu melakukan
mengganggu nafas dalam karena nafasnya
masih pendek
Pasien merasa nyaman dengan

-Memberikan posisi semifowler suasana yang tenang
1 16.05
dalam Pasien makan habis 1 porsi
38
dibantu istri
2 16.20 -Menciptakan lingkungan yang

tenang, membatasi pengunjung.
Istri pasien akan melakukan
-Memonitor TTV
2,4 16.40
membantu ADL pasien (makan) Pasien mengatakan akan mencoba
untuk memejamkan mata dan
-Berkolaborasi dengan keluarga tidur Ani
1,2,3 17.00
nyaman
-Memberikan waktu tidur siang Injeksi dimasukkan

3 17.15
Obat diminum

4 17.30 TD:120/80mmHg,ND:80x/mnt,
Lasix 20mg
ISDN 5mg alergi
4 18.00
-Memonitor TTV
Obat diminum
Ranitidin 50mg
2 18.30
Starquin 200mg
-Memberikan terapi enteral Istirahat cukup

1,2,3 18.45
Zypras 0,5mg
2 19.00.00
Obat diminum
-Memberikan lingkungan yang

tenang
39
4 20.00
4 21.00 ISDN 5mg
Captopril 6,25mg Injeksi masuk, tidak ada reaksi

alergi.
Spironolactone 25mg
2 21.30 -Memberikan terapi injeksi
Lasix 20mg
Ranitidin 50mg RR:30x/mnt, Suhu:36ºC
3 22.00 Starquin 200mg Pasien masih mengeluh sesak
nafas, tampak retraksi dada, ada
-Memonitor TTV RR:28x/mnt, terpasang O2 3 lpm Ani
binasal kanul
Memantau pola respiratory

1.2 22.00 setelah beraktivitas ataupun hanya
berganti posisi
Q: seperti ditusuk-tusuk
8/1/17
1,2,3 05.00 -Monitor toleransi aktivitas
S: skala 5
pasien
T: dirasa hilang timbul 5mnt
1 06.20
-Mengkaji nyeri
Pasien mengatakan masih belum
bisa tidur karena sesak, kadang-
kadang tertidur 5-10mnt, tiba-tiba
terbangun lagi
40
3 08.00 dan merasa lebih nyaman dengan
dipasang oksigen
Injeksi masuk, tidak ada tanda

reaksi alergi
2 11.00 -Memantau pola tidur dan
mencatat faktor yang
mengganggu Keluarga membantu menyuapi
Obat masuk
4 14.00
-Memberikan terapi injeksi Pasien lebih nyaman dengan

suasana yang tenang
Ketorolac 30 mg
Lasix 20mg dengan benar karena nafasnya
masih pendek
untuk membantu ADL pasien Injeksi masuk
1,3 15.00 Ani
(makan)

Infus terpasang dengan IV cath
ISDN 5mg no.20 RL 12 tpm
-Memonitor TTV
1,2 16.00
melakukan
3 Obat diminum
41
17.00

dalam
Obat diminum
2 18.00
Starquin 200mg
1,2,3 18.30
Rantin 50mg
-Memasang infus pindah alergi.
dilengan kanan (infus flebitis)
2,4 19.00 -Menganjurkan pasien untuk
pada jam tidur
2 19.30
-Memberikan terapi enteral Pasien masih mengeluh sesak
Zypras 0,5mg nafas, tampak retraksi dada, ada
2 20.00 binasal kanul
ISDN 5mg setelah mencoba duduk dikursi
Captopril 6,25mg P: nyeri bertambah saat bergerak
1,2 20.15
Spironolactone 25mg Q: seperti ditusuk-tusuk
-Memberikan terapi injeksi R;di daerah ulu hati kadang
Lasix 20mg
4 20.30 S: skala 5
Ranitidin 50mg
T: dirasa hilang timbul 5mnt Ani
Starquin 200mg
Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah bisa tidur sebentar-
4 21.00
Memantau pola respiratory sebentar kadang-kadang
tertidur10-15mnt.
9/1/17 TD:130/70mmHg,ND:96x/mnt,
2 08.00
42
dipasang oksigen
-Monitor toleransi aktivitas Injeksi masuk, tidak ada tanda
pasien reaksi alergi
1,2 10.00
-Mengkaji nyeri
Keluarga membantu menyuapi

Obat diminum
1 11.00
-Memantau pola tidur dan Pasien lebih nyaman dengan

mencatat faktor yang suasana yang tenang
mengganggu
3 12.15
masih pendek
-Memonitor TTV
Injeksi masuk
2 13.05

melakukan
Obat diminum
Ketorolac 30 mg
4 13.45
Lasix 20mg

(makan) Ani
43
1,2,3 14.00 -Memberikan terapi enteral
ISDN 5mg
1 15.00 -Memonitor TTV

dalam
1,2 16.00
Starquin 200mg
3 17.00
Rantin 50mg

pada jam tidur
2 17.30
-Memberikan tx zipras
1,2,3 18.00
3,4 18.15
2 19.00
2 19.30
4 20.00
44
3 21.00
F.EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN TTD
7/01/17 S : Pasien mengatakan sesak nafas
20.00 I O : Pasien tampak sesak ,kelelahan, terdapat retraksi dada

dan cuping hidung, nafas spontan, suara nafas ronchi,
TD:120/70mmHg, ND:88x/mnt, RR:32x/mnt, Suhu: Ani
36ºC menggunakan bantuan nafas O2 3lpm binasal
kanul
S: Pasien mengatakan daerah ulu hati masih sakit, kadang

menjalar ke punggung.
II O: pasien tampak tegang, kadang-kadang memegangi daerah

ulu hati, TD:120/70mmHg, ND:88x/mnt, RR:32x/mnt,
Suhu: 36ºC
Q: seperti tertusuk
S: skala 6

45
S : Pasien mengatakan kelelahan, apalagi jika setelah
beraktivitas
O : Pasien tampak masih sesak nafas, aktivitas masih dibantu

oleh perawat dan keluarga, TD:120/70mmHg,
ND:88x/mnt, RR:32x/mnt, Suhu: 36ºC. Menggunakan
bantuan nafas O2 3lpm
III
S : Pasien mengeluh sudah 4 hari tidak bisa tidur karena

sesak, sudh mencoba tapi masih belum bisa tidur
O: Tampak mata sembab kehitaman, pasien tampak

kelelahan,sesak nafas, TD:120/70mmHg, ND:88x/mnt,
RR:32x/mnt, Suhu: 36ºC
IV
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
O : Pasien masih lebih rileks, sesak berkurang ,kelelahan,

sedikit retraksi dada dan tidak ada nafas cuping hidung,
nafas spontan, suara nafas ronchi tdk terdengar, posisi
RR:28x/mnt, Suhu:36,5C , O2 2lpm binasal kanul
8/08/17
20.00 I
46
Ani
S: Pasien mengatakan daerah ulu hati masih sakit, agak

sedikit berkurang dari kemarin.
O: pasien masih tampak lebih rileks, , TD110/70mmHg,

ND:80x/mnt, RR:28x/mnt, Suhu:36,5C
P: nyeri berkurang
Q: tertusuk
S: skala 4


II
Ani
S : Pasien mengatakan kelehan berkurang
O : Pasien tampak lebih rileks, aktivitas dibantu oleh perawat

dan aktifitas kadang masih dibantu keluarga
TD110/70mmHg, ND:80x/mnt, RR:28x/mnt,
Suhu:36,5C.

S : Pasien bisa tidur tapi tiba-tiba terbangun
O: Tampak wajah lebih ceria, pasien lebih tampak semangat,

TD 110/70mmHg, ND:80x/mnt, RR:28x/mnt, Suhu:36,5C
47
III
S : Pasien sudah tidak sesak nafas
O : Pasien masih rileks, tidak terdapat retraksi dada dan

cuping hidung, nafas spontan, suara nafas ronchi, posisi
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
P : pertahankan intervensi 2.6.7
S: Pasien tidak nyeri ulu hati ,

IV
O: pasien rileks,makan hbis satu porsi, TD120/80mmHg,
ND:80x/mnt, RR:24x/mnt, Suhu:36C
P: tdk nyei uluhati
Q: kadang terasa perih
R: disekitar ulu hati
S: skala 4
9/01/17
20.00 I Ani
biologis (kurang suplay O2 ke jantung) teratasi
P: Pertahankan intervensi 2,4.6
S : Pasien mengatakan kelelahan berkurang
O : Pasien tampak lebih nyaman dan rileks, aktivitas kadang

masih dibantu oleh perawat dan keluarga,
TD120/80mmHg, ND:80x/mnt, RR:24x/mnt, Suhu:36ºC
48
Menggunakan bantuan nafas O2 3lpm

kelelahan, teratasi
II
S : Pasien dapat tidur malam dan istirahat cukup
O: Tampak segar, mata tidak sembab, pasien tampak rileks,

sesak, TD120/80mmHg, ND:80x/mnt, RR:24x/mnt,
Suhu:36ºC
A: Masalah gangguan pola tidur teratasi
P: pertahankan intervensi 1,2
III
Ani
49
IV
50

Askep CHF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep CHF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

Tanggal masuk : 6 Januari 2017 jam 22.45 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian: 7 Januari 2017 jam 15.00 WIB

: Perempuan : tinggal serumah

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

6/01/17 1 WBC 12,4 N 4,5-11,0 K/µL

22.30 2 RBC 3,82 N 3,8-5,9 M/µL

3 HGB 8,1 N 11,7-17,3 g/µL

5 PLT 314 N 150-440 K/µL

6 Glukosa 161 Naik 70-115 mg/dl

7 Ureum 32 N 17-43 mg/dl

8 Creatinin 1.00 N 0,9-1,3 mg/dl

10 SGPT 28 N <41 u/l

Tgl/Jam No Data Fokus Pathway Etiologi Problem

7/1/17 1 DS: Gagal jantung Hiperventila Ketidakefekt

Pasien mengatakan ulu hati

Pasien sesak nafas, aktivitas Forward failure

Pasien mengeluh sudah 4 hari

7/1/17 4 Intoleransi Gangguan

tekanan vena paru

1. Tanda-tanda vital 4. Bersihkan mulut, hidung trakhea

-TD:100-140/70-80 5. Monitor sianosis perifer

-ND:60-100 6. Monitor tanda vital

Setelah dilakukan tindakan

4. tingkat skala nyeri ≤ 3

Setelah dilakukan indakan

Setelah dilakukan indakan

Gangguan pola Tujuan: menunjukkan pola

1,2,3 15.00 -Memonitor TTV TD:130/80mmHg,ND:86x/mnt,

Tampak kelelahan setelah pasien

P: nyeri bertambah saat bergerak

R;di daerah ulu hati kadang

T: dirasa terus menerus

Pasien mengatakan sudah 4 hari

Pasien mengatakan nyaman

Pasien merasa nyaman dengan

-Berkolaborasi dengan keluarga Pasien mengatakan akan mencoba

4 17.30 -Memberikan terapi injeksi

-Memberikan terapi enteral Injeksi masuk, tidak ada reaksi

-Memberikan terapi injeksi

2 18.30 Ranitidin 50mg

1,2,3 18.45 -Memberikan terapi enteral Istirahat cukup

-Memberikan lingkungan yang

-Memberikan terapi enteral

Lasix 20mg TD:130/80mmHg,ND:80x/mnt,

Memantau pola respiratory Pasien masih tampak kelelahan

P: nyeri bertambah saat bergerak

8/1/17 Q: seperti ditusuk-tusuk

R;di daerah ulu hati kadang

-Mengkaji nyeri Pasien mengatakan masih belum

Oksigen terpasang 3lpm, binasal

Injeksi masuk, tidak ada tanda

-Memberikan oksigenasi Obat masuk

Pasien lebih nyaman dengan

-Memberikan terapi enteral Infus terpasang dengan IV cath

3 -Membatasi pengunjung Obat diminum

-Mengajarkan relaksasi nafas

1,2,3 18.30 Starquin 200mg

1,2 20.15 Captopril 6,25mg P: nyeri bertambah saat bergerak

Spironolactone 25mg Q: seperti ditusuk-tusuk

-Memberikan terapi injeksi R;di daerah ulu hati kadang

Oksigen terpasang 3lpm, binasal

Keluarga membantu menyuapi