SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Kebangsaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya mengurus ijin

hajatan pernikahan/khitan anak saya dengan sukarela dan tidak ada pungutan dalam
bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Dan atas
kelancaran dan tertibnya acara hajatan tersebut kami sampaikan banyak terima kasih
kepada bapak lurah beserta perangkatnya.

Pasuruan........,.......,..2020
Yang Menyatakan :

………………………………