Anda di halaman 1dari 133

I.

INSTRUMEN LAPORAN
A. Data Dasar
Formulir 1
LAPORAN TAHUNAN DATA DASAR PUSKESMAS
No Uraian Data
1 Nama puskesmas UPT Puskesmas Mangarabombang
2 Kode registrasi puskesmas 7305010101
No Uraian Data
I. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama puskesmas UPT Puskesmas Mangarabombang
2 Kode registrasi puskesmas 7305010101
3 Status akreditasi [1] telah akreditasi, terakhir tahun 2019
terakreditasi utama
4 Alamat
a. Jalan / komplek Jl. Poros Takalar Jeneponto KM. 47
b. Desa/kelurahan Mangadu
c. Kecamatan Mangarabombang
d. Kabupaten/kota Takalar
e. Provinsi Sulawesi Selatan

f. Kode pos 92261


g. Telepon
h. Fax
i. Email pkmangarabombang@gmail.com
j. Titik koordinat (LU/LS/BT)
5 Kategori puskesmas berdasarkan
karakteristik wilayah Puskesmas Perkotaan
6 Kategori puskesmas berdasarkan
kemampuan penyelenggaraan Rawat Inap
II. WILAYAH KERJA PUSKESMAS
1 Luas wilayah kerja (km2) 32.9
2 Jumlah penduduk (jiwa) 21.267
3 Jumlah keluarga 6.174
4 Jumlah keluarga miskin 1513
5 Jumlah desa (seluruhnya) 6
6 Karakteristik wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas:
a. Perumnas 0
b. Kawasan transmigrasi 0
c. Kawasan perkebunan inti rakyat 0
d. Kawasan nelayan 1
e. Kawasan industri 1
f. Pariwisata 1

g. Kawasan kepulauan
h. Kawasan perbatasan negara
7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *)
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama
6
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri

III. SUMBER DAYA PUSKESMAS


A. Manajemen puskesmas
1 Dokumen perencanaan puskesmas
a. Rencana lima tahunan Ya
b. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ya
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Tahunan Ya
2 Dokumen Penggerakan Pelaksanaan
a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Bulanan Ya
b. Lokakarya mini bulanan Ya
c. Lokakarya mini triwulan Ya
3 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP)

a. Hasil pelayanan kesehatan [1] baik


[2] cukup
[3] kurang
b. Hasil manajemen [1] baik
[2] cukup
[3] kurang
4 Umpan balik dari Dinas Kesehatan [1] Ada
Kabupaten/Kota yang diterima [2] Tidak ada
puskesmas
5 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas [1] Ada *) Ada
(PKP) yang ditetapkan oleh Dinas [2] Tidak ada
Kesehatan kabupaten/kota *) Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b
a. Hasil pelayanan kesehatan [1] baik
[2] cukup
[3] kurang
b. Hasil manajemen 1] baik
[2] cukup
[3] kurang
B Pelaksanaan Upaya Kesehatan
1 Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan [1] Ada Ada
[2] Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan lingkungan [1] Ada Ada
[2] Tidak ada
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan [1] Ada Ada
Keluarga Berencana, termasuk [2] Tidak ada
pelayanan usia sekolah dan remaja
d. Pelayanan gizi [1] Ada Ada
[2] Tidak ada
e. Pelayanan pencegahan dan [1] Ada Ada
pengendalian penyakit [2] Tidak ada
2 Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan gigi [1] Ada Ada
masyarakat [2] Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan tradisional [1] Ada Ada
[2] Tidak ada

c. Pelayanan kesehatan olah raga Ada


d. Pelayanan kesehatan indera Ada
e. Pelayanan kesehatan kerja Ada
f. Pelayanan kesehatan haji Tidak ada

3 Upaya Kesehatan Perseorangan


a. Pelayanan rawat jalan
1) Pelayanan pemeriksaan Ada
umum
2) Pelayanan kesehatan gigi dan Ada
mulut
b. Pelayanan gawat darurat Ada
c. Pelayanan rawat inap Ada
d. Pelayanan satu hari (one day care) [1] Ada
[2] Tidak ada
e. Perawatan di rumah (home care) Ada
4 Pelayanan yang harus diselenggarakan
untuk melaksanakan upaya kesehatan
a. Pelayanan kefarmasian [1] Ada
b. Pelayanan keperawatan kesehatan [2]
AdaTidak ada
masyarakat
c. Pelayanan laboratorium Ada
d. Kunjungan keluarga (1) Dilaksanakan
1) Jumlah keluarga yang telah (2) Tidak dilaksanakan keluarga
dilakukan PIS PK 5645
2) Jumlah keluarga dengan IKS 1221 keluarga
keluarga kategori keluarga
sehat
3) Jumlah keluarga dengan IKS 3906 keluarga
keluarga kategori keluarga pra
sehat
4) Jumlah keluarga dengan IKS 512 keluarga
keluarga kategori keluarga tidak
sehat
5) Jumlah desa/ kelurahan yang desa/ kelurahan
telah dilakukan PIS-PK 6
6) Jumlah desa/ kelurahan 0 desa/ kelurahan
dengan kategori desa/kelurahan
sehat
7) Jumlah desa/ kelurahan 0 desa/ kelurahan
dengan kategori desa/kelurahan
pra
8) sehat
Jumlah desa/ kelurahan 6 desa/ kelurahan
dengan kategori desa/kelurahan
C tidakSumber
Manajemen sehat Daya
1 Status Puskesmas BLUD Bukan BLUD
2 Kepesertaan JKN & Asuransi Lainnya
a. Kerjasama BPJS
1) Puskesmas telah bekerjasama Ya
dengan BPJS
2) Besar kapitasi utk puskesmas Rp/jiwa
(Rp/jiwa) 3000
3) Jumlah peserta JKN terdaftar 23.474 orang
4) Jumlah dana kapitasi yang rupiah
diterima selama 1 tahun 1,459,858,800
5) Persentase pengalokasian 60 %
dana kapitasi untuk jasa
pelayanan kesehatan
6) Komponen kegiatan yang (1) Obat
dibiayai dengan dana kapitasi (2) Alat kesehatan (3) Bahan medis
untuk dukungan biaya habis pakai
operasional pelayanan kesehatan (4) Dukungan kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya
(bisa lebih dari satu komponen (5) Belanja Modal

b. Jumlah fasilitas pelayanan


kesehatan di tingkat pertama wilayah
kerja puskesmas yang sudah bekerja
sama dengan BPJS
1) Klinik pratama 0 buah
2) Tempat praktik mandiri 0 buah
dokter
3) Tempat praktik mandiri buah
dokter gigi 1
c. Jumlah peserta asuransi kesehatan
di puskesmas
1) Peserta JKN: orang
a) Penerima Bantuan orang
Iuran (PBI) 21541
b) Non Penerima orang
Bantuan Iuran 1933
2) Peserta asuransi komersil orang

D Bangunan dan Prasarana Puskesmas


1 Bangunan Puskesmas
a. Tahun dibangun 2005
b. Luas tanah puskesmas (m2) 3.305 m
2
c. Sertifikat tanah (1) SHM
d. Kepemilikan tanah (2) Pemerintah
(1) SHGU/SHGB
e. Luas lantai dasar bangunan (m2) (2)
400Adat 2
m

f. Luas total lantai bangunan (m2) 800 m


2

g. Jumlah tempat tidur


1) Jumlah tempat tidur unit
perawatan umum 12
2) Jumlah tempat tidur unit
perawatan persalinan 4
h. Lokasi gedung puskesmas (bisa Ibukota Kecamatan
lebih dari satu jawaban)
i. Izin penyelenggaraan puskesmas
1) Tanggal 06 mei 2020
2) Nomor SK 06/ISK/DPMPTSTKTRANS/V/2020
3) Oleh kadis penanaman modal, ptsp, tenaga kerja dan transmigrasi
4) Masa berlaku 5 tahun
j. Registrasi puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor surat penetapan
kode puskesmas
k. Akreditasi
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
l. Jarak pemukiman terjauh ke km
puskesmas (km) 4
m. Waktu tempuh terlama bagi warga jam
menuju puskesmas (jam) 0.5
n. Akses jalan depan gedung aspal
puskesmas
o. Status jalan raya terdekat menuju jalan provinsi
ke puskesmas
p. Kendaraan yang dapat melalui jalan (1) Kendaraan roda 4
depan puskesmas (bisa lebih satu (2) Kendaraan bermotor roda 2
jawaban)
q. Jumlah unit bangunan di 1 unit, tahun 2019
puskesmas yang direhabilitasi pada
tahun
r. terakhir
Sumber dana rehabilitasi puskesmas APBD PROVINSI
s. Keadaan bangunan puskesmas RUSAK RINGAN
(Kondisi bangunan sesuai Peraturan
Menteri PU No. 45 tahun 2000)
t. Bangunan Puskesmas Pembantu
(PP)
1) Baik 1 unit
2) Rusak ringan unit
3) Rusak sedang unit
4) Rusak berat 2 unit
u. Bangunan rumah dinas tenaga
kesehatan
1) Baik unit
2) Rusak ringan 1 unit
3) Rusak sedang 3 unit
4) Rusak berat 3 unit

v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan


1) Ruang pelayanan
No Sarana/Ruang/Ruangan Ketersediaan Tahun Kondisi
(1) ada Pendirian Renovasi *)
(2) tidak ada
1 2 3 4 5 6
a) Ruangan pendaftaran dan rekam
medik ada 2005 rusak
b) Ruangan tunggu ada 2005
c) Ruangan pemeriksaan umum ada 2005 sedang
d) Ruangan tindakan ada 2005 baik
e) Ruangan Gawat Darurat ada 2005 baik
f) Ruangan KIA, KB dan imunisasi ada 1993 2019 baik
g) Ruangan kesehatan anak &
imunisasi ada 1993 sedang
h) Ruangan kesehatan ibu dan KB ada 2005 2019 baik
i) Ruangan kesehatan gigi & mulut ada 2005 sedang
j) Ruangan ASI ada 2005 rusak
k) Ruangan promosi kesehatan tidak ada
l) Ruangan farmasi ada 2005 sedang
m) Ruangan persalinan ada 1993 2019 baik
n) Ruangan rawat pasca persalinan ada 1993 2019 baik
o) Ruangan rawat inap anak ada 1993 2019 baik
p) Ruangan rawat inap pria ada 1993 2019 baik
q) Ruangan rawat inap wanita ada 1993 2019 baik
r) Ruangan gudang umum ada 2005 rusak
s) KM/WC pasien (laki dan wanita
terpisah) ada 2005 baik
t) Laboratorium ada 2005 sedang
u) Ruangan cuci linen tidak ada
v) Ruangan sterilisasi tidak ada
w) Ruangan
penyelenggaraan makanan ada 1993 sedang
x) KM/WC untuk rawat inap ada 1993 2019 baik
y) KM/WC petugas ada 2005 rusak
z) Ruangan jaga petugas ada 2005 sedang

bb) ... dst


2) Ruang Kantor
a) Ruang Kepala Puskesmas ada 2005 baik
b) Ruang rapat/diskusi ada 2005 baik
c) Ruangan administrasi kantor/tata
usaha ada 2005 baik
d) ... dst
3) Pendukung
a) Parkir kendaraan roda 4 ada
b) Parkir kendaraan roda 2 ada
c) Parkir ambulance
d) Parkir puskesmas keliling ada
e) ... dst

Keterangan *)
(1)
2 BaikPrasarana puskesmas
a. Sistem kelistrikan puskesmas
1) Sumber listrik (1) PLN
(bisa lebihketersediaan
2) Waktu dari satu) listrik (2) 24
(1) Diesel
jam/hari
3) Daya listrik terpasang 1300 (3)
(2) Generator
watt<24 jam/hari
(4) Tenaga surya
4) Jumlah genset yang berfungsi 1 watt
(5) lain
5) Kapasitas genset yg berfungsi watt
b. Sistem Komunikasi:
1) Telepon kabel tidak ada
2) Telepon seluler ada dan baik
3) Radio komunikasi tidak ada
4) Alat komunikasi lain tidak ada
5) Jaringan internet (1) Ada dan baik
c. Jumlah komputer yang berfungsi baik (2)
6 Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak buah
d. Kendaraan Puskesmas Keliling
1) Jumlah Puskesmas Keliling
roda 4 double gardan
a) Baik buah
b) Rusak ringan buah
c) Rusak berat buah
2) Jumlah Puskesmas Keliling
roda 4 single gardan
a) Baik buah
b) Rusak ringan 1 buah
c) Rusak berat buah
3) Jumlah Puskesmas Keliling
perairan
a) Baik buah
b) Rusak ringan buah
c) Rusak berat buah
4) Jumlah sepeda motor
a) Baik buah
b) Rusak ringan 2 buah
c) Rusak berat 2 buah
5) Jumlah sepeda
a) Baik buah
b) Rusak ringan buah
c) Rusak berat buah
e. Kendaraan Ambulan
1) Baik buah
2) Rusak ringan buah
3) Rusak berat buah
f. Sistem Sanitasi Puskesmas:
1) Air bersih [1] Ada memenuhi syarat
2) Air bersih tersedia 24 jam [2]
ya Ada, tidak memenuhi syarat
3) Sumber air bersih (bisa lebih air tanah
dari satu)
4) Jamban memenuhi syarat
g. Sarana pengelolaan limbah
1) Limbah padat (insenerator) [1] Ada memenuhi syarat
2) Limbah cair (IPAL) [2]
[1] Ada, tidak memenuhi
Ada memenuhi syarat syarat
[2] Ada, tidak memenuhi syarat
3) Septiktank [1] Ada memenuhi syarat
[2] Ada,
4) MOU limbah padat/B3 ke pihak lain [1] Ada tidak memenuhi syarat
[2] Tidak ada
5) MOU limbah cair ke pihak berizin [1] Ada
[2] Tidak ada

h. Sistem Gas Medik


1) Jumlah tabung gas O2 dan
flowmeter
a) Berfungsi 3 buah
b) Tidak berfungsi 2 buah
2) Jumlah oksigen konsentrator
a) Berfungsi 0 buah
b) Tidak berfungsi 0 buah
i. Jumlah alat pemadam kebakaran
(Apar)
1) Berfungsi 2 buah
2) Tidak berfungsi buah
j. Sistem proteksi petir [1] Ada
[2] Tidak tidak
k. Jumlah AC
1) Berfungsi 4 buah
2) Tidak berfungsi 1 buah
E. Jaringan Puskesmas, Jejaring
Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi
Sumber Daya Puskesmas
1 Jaringan Puskesmas
a. Jumlah Puskesmas Pembantu 3 buah
b. Jumlah Praktik Bidan Desa 3 buah
c. Puskesmas Keliling 1 buah
2 Jejaring puskesmas di wilayah kerjanya
*)
a. Jumlah klinik pratama buah
b. Jumlah klinik utama buah
c. Jumlah tempat praktik mandiri buah
dokter
d. Jumlah tempat praktik mandiri buah
dokter gigi 1
e. Jumlah tempat praktik mandiri buah
bidan
f. Jumlah tempat praktik mandiri buah
perawat
g. Jumlah rumah sakit kelas D buah
Pratama
h. Jumlah apotek 3 buah
i. Jumlah optik buah
j. Jumlah laboratorium klinik buah
k. Jumlah Fasilitas Kesehatan buah
Tradisional/ Griya Sehat
l. Ada program kerja sama antara [1] Ya
puskesmas, UTD dan rumah sakit [2] /Tidak
dalam pelayanan darah untuk
menurunkan Angka Kematian Ibu
(AKI)

3 Jumlah RUTAN dan LAPAS 0 buah


*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring
URAIAN DATA
4
Peran Serta Masyarakat
a. Jumlah Posyandu Aktif
1) Posyandu Ibu dan Anak
a) Posyandu Pratama buah
b) Posyandu Madya 22 buah
c) Posyandu Purnama 9 buah
d) Posyandu Mandiri 0 buah
2) Posyandu Remaja
a) Posyandu Remaja buah
Pratama
b) Posyandu Remaja buah
Madya
c) Posyandu Remaja buah
Purnama
d) Posyandu Remaja buah
Mandiri
3) Posyandu Lansia 31 buah
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa buah
(Poskesdes) 6
c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren buah
(Poskestren) 1
d. Jumlah Posbindu PTM aktif 31 buah
e. Jumlah desa dengan Posbindu PTM buah
aktif 6
f. Jumlah Pos TB Desa aktif buah
g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) buah
aktif
h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja
(Pos UKK)
1) Pos UKK Pratama 0 buah
2) Pos UKK Madya 0 buah
3) Pos UKK Purnama 0 buah
4) Pos UKK Mandiri 0 buah
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) 0 buah
j. Jumlah POLINDES (Pondok buah
Bersalin Desa) 3
k. Jumlah desa dengan kegiatan dana buah
sehat 0
l. Jumlah peserta dana sehat 0 buah
m. Jumlah UKBM lainnya buah
n. Jumlah kelompok kerja operasional buah
UKBM
o. Jumlah Pokjanal Posyandu buah
p. Jumlah kelompok atau Forum buah
Peduli Kesehatan
q. Jumlah Forum Desa/Kelurahan buah
Siaga Aktif
r. Jumlah kader kesehatan UKBM
aktif
1) Kader Posyandu 155 orang
2) Kader Poskesdes 23 orang
3) Kader Poskestren orang
4) Petugas Pelaksana Posbindu orang
PTM (kader) 0
5) Kader Pos TB desa 0 orang
6) Kader Posmaldes 0 orang
7) Kader Pos UKK 0 orang
8) Kader desa siaga aktif 0 orang
s. Jumlah mitra
1) Organisasi kemasyarakatan 0 buah
2) Dunia usaha 0 buah
3) INGO 0 buah
4) Mitra lainnya 0 buah
t. Jumlah kebijakan publik berwawasan buah
kesehatan
5 Puskesmas dimanfaatkan sebagai ya
wahana pendidikan tenaga kesehatan
6 Pelayanan kesehatan bergerak ya
7 Pendidikan Dasar *)
a. Jumlah SD/sederajat 18 buah
b. Jumlah SLTP/sederajat 3 buah
c. Jumlah SLTA/sederajat 1 buah
*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas, jumlah murid menurut jenis kelamin, jumlah
guru, data kegiatan dan data sarana penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya
IV. SASARAN PROGRAM
A. Individu
N
Desa Kelompok Umur & Jenis Kelamin Pendidikan
o
Umur 0-14 tahun Umur 15-64 Umur >65 Total ...
TK SD SMP SLTA S1 dst Total
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Bontomanai 518 483 1288 1308 64 112 1870 1903
2 Lengkese 493 487 1221 1323 111 152 1825 1962
3 Lakatong 353 365 908 998 75 116 1336 1479
4 Mangadu 465 407 1138 1234 117 131 1720 1772
5 Banggae 550 462 1176 1228 78 110 1804 1800
6 Topejawa 537 487 1232 1324 87 129 1856 1940

A. Individu (lanjutan)
Pekerjaan Agama
No Desa

Protestan

Kong Hu
Buddha
Katolik
... ... ... ...

Hindu
Islam
Total

Total
Cu
Sambungan

1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Bontomanai 3773 0 0 0 0 0 3773
Lengkese 3787 0 0 0 0 0 3787
Lakatong 2815 0 0 0 0 0 2815
Mangadu 3492 0 0 0 0 0 3492
Banggae 3604 0 0 0 0 0 3604
Topejawa 3792 0 0 0 0 0 3792
B. Keluarga C. Kelompok Masyarakat
No Desa
Jumlah Keluarga Berdasarkan Status Kesehatan Anggota Keluarga Jumlah Kelompok

Keluarga dengan anak masalah gizi

Keluarga dengan anggota Keluarga

Keluarga dengan ibu hamil


Sambungan

menderita penyakit

Peduli Kesehatan
Keluarga miskin

Keagamaan
Remaja
Pekerja
…dst

…dst
Total

Total
1 2 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Bontomanai 32 36 332
Lengkese 17 43 257
Lakatong 10 23 164
Mangadu 9 37 213
Banggae 35 50 297
Topejawa 16 28 250

No Desa D. UKBM E. Desa/Kelurahan/Daerah/Kawasan Bermasalah Kesehatan

Daerah Endemis penyakit atau

Daerah miskin, padat, kumuh

Daerah risiko cemaran bahan


Kelompok Pemakai Air

Daerah rawan bencana


masalah kesehatan
Sambungan

Posbindu PTM

berbahaya
Posyandu

Pos UKK

…dst

…dst
Total

Total
1 2 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Bontomanai 7 7 0 2 1 0 0 0
Lengkese 6 6 0 1 0 0 0 0
Lakatong 5 5 0 1 0 0 0 0
Mangadu 4 4 0 0 0 0 0 0
Banggae 6 6 1 1 1 0 0 0
Topejawa 4 4 1 2 1 0 0 0
Sambungan
No

Banggae
Mangadu
Lakatong
Lengkese

Topejawa
Bontomanai
2
Desa

3
3
4
3
5
3

Pendidikan
55

1
1

Perdagangan
56

Perhubungan
57

5
5
4
4
7
6

Keagamaan
F. Institusi

58

Pariwisata
59

… dst
60

Total
61

1
1
2
1
1
0

Sarana air minum


62

1
3
3
0
5
0

Sarana pengolahan makanan


63

8
8
8
7
12
10

Sarana tempat-tempat umum


64

2
1
1
2
2
2

Sarana kesehatan (fasilitas


pelayanan kesehatan)
65
G. Sarana

Sarana jalan dan kendaraan umum


66

… dst
67

Total
68
F. Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas
(Puskesmas dan jaringannya menggunakan format pencatatan yang sama) Negara
Distri
Tahun Kondisi Kalibrasi butor Harga Alat Sumber Dana Pembua
t
Jenis/ Nama
No Nama Alat No. Seri Merk Type

Ya (tahun)
Operasion
Perolehan

Berfungsi
Ruangan

berfungsi

APBD 1

APBD 2

Hibah
APBN
Tidak
Tidak
al
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 POLI GIGI Sterilisator Meiden/Doublerack 2009 √ 2,411,500.00


2 Dental Unit Marcbelle 2009 √ 83,687,950.00
3 Dental Equipment (light Curing) Dentamdica 2006 √ 2,450,000.00
4 Scaler Ultrasonic/Great Star G3 2009 √ 7,161,700.00
5 UGD Sterilisator Meiden 2010 √ 2,042,000.00
6 EKG Axion EK3TC-3/6-04 2020 √ 35,278,667.00 √ Rusia
7 Kursi Roda Sani 2020 √ 8,990,771.00 √
8 Lampu Kepala Gulf GMF-LD 01 2020 √ 18,173,000.00 √ USA
9 Nebulizer Schulte U-3002 2020 √ 84,091,833.00 √ German
10 Otoskop ADC 5215 2020 √ 4,101,000.00 √ USA
11 Sphygmomanometer Anak ADC 720-9 CBK 2020 √ 4,267,000.00 √ USA
12 Sphygmomanometer Dewasa ADC 720-11 ABK 2020 √ 4,267,000.00 √ USA
13 Stand Lampu Untuk Tindakan Braun 32.0082 2020 √ 25,030,000.00 √ UK
14 Standar Infus Karixa KA 03-01BSS 2020 √ 1,346,154.00 √
15 Stetoskop Anak ADC ADSCOPE 604 BK 2020 √ 1,048,000.00 √ USA
16 Stetoskop Dewasa ADC ADSCOPE 603 BK 2020 √ 1,048,000.00 √
17 Stetoskop Janin Medgyn-USA Doppler 2020 √ 10,926,667.00 √
18 Suction Pump Dixion Vacus 7018 2020 √ 13,006,667.00 √ German
19 Timbangan Dewasa Sani BR3010 2020 √ 440,112.00 √
20 Emergency Kit Gima 2015 √ 56,048,973.87
21 Sphygmomanometer MPM ERKA Tensimeter Digital E FLEX Stand 2018 √ 14,235,483.87
22 EKG BTL L Line Electrocardiograph/BTL08 LC 2018 √ 90,000,000.00
23 Tensi Meter A&D 2018 √ 2,592,365.50
24 Instrument Table Poly Medical 2009 √ 4,017,000.00
25 Lampu Kepala Bistos Medical Head Lamp BT-410 2018 √ 1,200,000.00
26 Stand Lampu Untuk Tindakan Mentor Examination Light MEL-01 2018 √ 2,482,500.00 √
27 Termometer Anak MPM ICARE (Infra Red) DT-Pen 2018 √ 444,107.00
28 Termometer Dewasa MPM ICARE (Infra Red) DT-Pen DT-PEN (DT-060) 2018 √ 444,107.00
29 Suction Pump Portable Laerdal Compact Suction Unit 2018 √ 31,005,678.00 √
30 Timbangan Dewasa Elitech Patient Scale Digit-Pro 2018 √ 764,426.00 √
31 GIZI Timbangan Digital SECA MECHANICAL PERSONAL Seca 762 2020 √ 1,772,878.43 √
32 Timbangan Anak SECA MECHANICAL BABY SCALE Seca 725 2020 √ 3,763,091.48 √
33 Alat Ukur PB & TB SECA STADIOMETER Seca 213 2020 √ 1,691,220.62 √
34 Alat Ukur Lila SECA 201 MEASURING TAPE 2020 √ 162,562.76 √
35 POLI UMUM Stetoscope MPM ERKA Stethoskope Finesse Duo 2018 √ 1,200,000.00
36 Tensi Meter MPM ERKA Tensimter Digital E FLEX Stand 2018 √ 2019 14,235,483.87
37 Lampu Kepala Bistos Medical Head Lamp 2018 √ 1,200,000.00
38 Whell Chair Lonchang 2009 √ 3,214,000.00
39 Termometer Non kontak MPM ICARE (Infra Red) DT-Pen 2018 √ 444,107.14
LABORATORI
40 Centrifuge Mikrohematokrit 2009 √ 8,000,000.00
UM CHM430
41 Haemocytometer Asistant 2009 √ 1,772,000.00
42 Microscope Binoculer Olympus 2013 √
43 Rotator √
44 Centrifuge Electric Heath/HC-1180T 2009 √ 5,454,000.00
45 IMUNISASI Vaccine Refrigerator Dometic 2016 √ 81,609,983.00 √
46 Cold Chain Dometic Vaccine Refrigerator 2017 √ 80,596,417.00 √
47 KIA Doppler Medgyn-USA SD 5 2020 √ 36,849,000.00 √ USA
48 Stand Tirai Mentor 2018 √ 3,475,673.91
49 IUD KIT 2014 √ 7,447,000.00
50 Resusitator Dewasa Laerdal Silicone Resuscitator 870053 2018 √ 6,648,135.00
51 Doppler Bistos Fetal Doppler BT-250 2018 √ 5,700,000.00
52 TT Bayi/Box/Bed Baby Mentor Pediatric HBC-01/176X70X60 2018 √ 4,135,667.00
53 Timbangan Bayi Elitech Baby One Scale Baby One 2018 √ 13,880,000.00
54 RANAP Tiang Infus Mentor Standar Infus STD-01/50x50x157 2018 √ 1,364,171.00
55 Tiang Infus KARIXA KA 03-01BSS 2020 √ 1,312,500.00 √
56 Stetoskop Erka Stethoscope 2018 √ 1,123,200.00
57 Stetoskop Dewasa ADC ADSCOPE 603 BK 2020 √ 1,048,000.00 √ USA
58 Stetoskop Infant ADC ADSCOPE 605 BK 2020 √ 1,048,000.00 √ USA
59 Stetoskop Infant Erka Stethoscope 2018 √ 2,040,000.00
60 Stetoskop Dewasa ADC ADSCOPE 603 BK 2020 √ 1,048,000.00 √ USA
61 Stetoskop Infant ADC ADSCOPE 605 BK 2020 √ 1,048,000.00 √ USA
62 Stetoskop Anak ADC ADSCOPE 604 BK 2020 √ 1,048,000.00 √ USA
63 Lampu Periksa Braun 32.0082 2020 √ 25,030,000.00 √ UK
64 Nebulizer Schulte-German U-3002-S 2020 √ 84,091,750.00 √ German
65 Sphygmomanometer ADC 720-11 ABK 2020 √ 4,267,000.00 √ USA
66 Standar Waskom Tunggal KARIXA KA 17-12BS 2020 √ 2,112,500.00 √
67 Standar Waskom Ganda KARIXA KA 17-02BS 2020 √ 2,975,000.00 √
68 Nebulizer Prizma Ultrasonic Nebulizer 2018 √ 10,124,889.00
69 Tensi Meter Digital ERKA ERKAMETER STAND MODEL 2018 √ 14,235,484.00
70 Resusitator Dewasa Laerdal Silicone Resuscitator 2018 √ 6,648,135.00
71 Resusitator Anak Laerdal Silicone Resuscitator Pediatric 2018 √ 6,524,638.00
72 Suction Pump Laerdal Compact Suction Unit 2018 √ 31,005,678.00
Siswa Kelas 1 Siswa Kelas 2 Siswa Kelas 3 Siswa Kelas 4 Siswa Kelas 5 Siswa Kelas 6 ∑ SISWA KESELURUHAN
No. Nama Sekolah L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 SDN NO. 180 Inpres Lakatong Pulau 8 10 18 11 6 17 7 10 17 16 11 27 15 6 21 6 5 11 63 48 111
2 SDN NO. 179 Inpres Balang 5 8 13 15 8 23 6 12 18 9 10 19 4 12 16 9 7 16 48 57 105
3 SDN NO. 112 Inp. Bontomanai 27 22 49 18 15 33 16 18 34 21 25 46 25 27 52 31 22 53 138 129 267
4 SDN NO. 58 Lengkese 13 12 25 10 9 19 8 9 17 17 6 23 6 7 13 12 2 14 66 45 111
5 SDN NO. 128 Inpres Lengkese 1 15 9 24 10 11 21 6 9 15 12 7 19 15 6 21 4 9 13 62 51 113
6 SDN NO. 175 Inpres Bontobaddo 8 14 22 5 9 14 9 12 21 4 7 11 13 8 21 16 3 19 55 53 108
7 SDN NO. 114 Inpres Cikoang Lakatong 10 5 15 10 9 19 11 4 15 7 8 15 5 7 12 10 6 16 53 39 92
8 SDN NO. 36 Pa'gannakkang 9 5 14 7 7 14 9 6 15 8 4 12 4 9 13 12 8 20 49 39 88
9 SDN NO. 231 Kapunrengang 9 9 18 11 13 24 6 13 19 7 16 23 11 11 22 10 11 21 54 73 127
10 SDN NO. 178 Inp. Lamangkia 8 8 16 13 6 19 7 13 20 5 11 16 12 8 20 10 12 22 55 58 113
11 SDN NO. 143. Inpres Topejawa 24 9 33 10 13 23 24 29 53 25 13 38 22 23 45 22 11 33 127 98 225
12 SDN NO. 66 Kajang 9 12 21 18 4 22 10 12 22 8 17 25 11 14 25 10 14 24 66 73 139
13 SDN NO. 177 Inp. Bolo 14 14 28 15 14 29 23 9 32 14 14 28 20 13 33 16 15 31 102 79 181
14 SDN NO. 67 Banggae 8 3 11 3 6 9 5 1 6 4 2 6 6 5 11 3 3 6 29 20 49
15 MIN 2 Banggae 20 9 29 17 16 33 20 11 31 17 16 33 16 22 38 24 16 40 114 90 204
16 SDN NO. 74 Inp. Kalappo 2 6 8 12 3 15 11 13 24 4 4 8 8 6 14 6 5 11 43 37 80
17 SDN NO. 57 Center Mangadu 7 10 17 8 18 26 21 10 31 6 14 20 15 9 24 13 11 24 70 72 142
18 SDN NO. 176 Inpres Lengkese 2 16 13 29 11 7 18 8 6 14 13 16 29 13 13 26 14 6 20 75 61 136
Jumlah 212 178 390 204 174 378 207 197 404 197 201 398 221 206 427 228 166 394 1269 1122 2391
SMP
SMP Negeri 1 Mangarabombang 172 157 329 153 160 313 151 155 306 0 0 0 131 90 221
SMP Negeri 5 Mangarabombang 37 21 58 48 41 89 46 28 74 0 0 0 131 90 221
Jumlah 37 21 58 48 41 89 46 28 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 730608670379009
b. NIP/NRP 19790327 201001 2 003
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap DAHNIAR
e. Gelar di depan nama dr

f. Gelar di belakang nama S.Ked


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
SUNGGUMINASA, 27 Maret 1979

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat Jl. Kasomberang No. 15 Pa'cinongan/Somba Opu, Kab.
l. Alamat e-mail Gowa

m. Telp/HP
0852 9993 2842

n. Tanggal berlaku STR


24 Januari 2017

o. Tanggal berlaku SIP


20 Februari 2017

p. Tanggal berlaku SIK

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
01 Januari PSN
2010
c. TMT menjadi PNS 01 Januari 2011
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Januari 2010
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama S1

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini S1

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IVa
2) TMT Golongan 01 OKTOBER 2018
3) Masa Kerja Golongan 13 TAHUN 4 BULAN
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 JULI 2018
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
PENATA TINGKAT I III d
PEMBINA IV a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
tinggi
1 2 3 4 5
SD - -
SMP - -
SMA - -
S1 KEDOKTERAN -
PROFESI dr -
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
7321100317069710 24 Januari 2017

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10/SIP-DU/DPM-PTSP/II/2017 27 FEBRUARI 2017

10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama MUHAMMAD ASRI

2) Tanggal lahir 04 NOVEMBER 1979

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan WIRASWASTA
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
1 R. H QOULAN SADIDA 17 AGUSTUS 2008 PEREMPUAN
2 ST. QORINAH SAJIDAH 06 NOVEMBER 2013 PEREMPUAN
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305073112650011
b. NIP/NRP 19651231 198603 2 140
c. No. Seri Kartu Pegawai 5049 8612 6302 101349
d. Nama Lengkap H. JAMALUDDIN
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama SKM,M.Kes


g. Jenis Kelamin Laki-laki
h. Tempat/tanggal lahir
Pasaka, 31 Desember 1965

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin

k. Alamat BTN Bontomate'ne, Kel. Bajeng. Kec. Pattallassang, Kab. Takalar

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0823 3681 3482

n. Tanggal berlaku STR


22 Mei 2018

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
03 Januari PSN
1986
c. TMT menjadi PNS 03 Januari 1987
d. Tanggal mulai melaksanakan
03 Januari 1986
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama SPK

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini S2 KESMAS

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IV.a
2) TMT Golongan 01 OKTOBER 2012
3) Masa Kerja Golongan 29 Tahun 7 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
Juli 2018
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR MUDA II a
PENGATUR MUDA TINGKAT I II b
PENGATUR II d
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
PENATA TINGKAT I III d
PEMBINA IV a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD - -
SMP - -
SMA BIOLOGI -
SEKOLAH PEMBANTU AHLI GIZI AHLI GIZI -
S1 Kesmas -
S2 Kesmas -
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Riwayat Jabatan/Kedudukan Unit Kerja
al
1 2 3 4
1 KEPALA SEKSI KESEHATAN KELUARGA DAN GIZI MASYARAKAT DINAS KESEHATAN FUNGSIONAL
2 KEPALA SEKSI PROMOSI KESEHATAN DINAS KESEHATAN FUNGSIONAL
3 KEPALA PUSKESMAS UPT PUSKESMAS PATTOPAKANG STRUKTURAL
6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 21 6 1 1 18-2308887 0

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3

10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama HJ. MASNAWATI

2) Tanggal lahir 03 MEI 1968

3) Tanggal perkawinan 16 MARET 1994


4) Pekerjaan PNS
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
A.MUH. AZWAR JAMAL 29 APRIL 1995 LAKI-LAKI
A.DWI PUTRIPURNAMA JAMAL 22 NOVEMBER1999 PEREMPUAN
A.MUH. RAFIF JAMAL 24 APRIL 2006 LAKI-LAKI
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305015501710001
b. NIP/NRP 19710115 199702 2 004
c. No. Seri Kartu Pegawai G. 440454
d. Nama Lengkap DJUMIATY
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.Kep.,Ns


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
Ujung Pandang, 15 Januari 1971

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat Lingk. Kalampa, Kel. Kalabbirang, Kec. Pattallassang. Kab.
Takalar
l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0852 5571 8066

n. Tanggal berlaku STR


02 Juni 2017

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK


25 Mei 2018

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
02 Januari PSN
1997
c. TMT menjadi PNS 02 Januari 1978
d. Tanggal mulai melaksanakan
02 Januari 1997
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama DIII

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini Ners

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IV.b
2) TMT Golongan 01 APRIL 1998
3) Masa Kerja Golongan 29 TAHUN 9 BULAN
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
06 Januari 2015
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Pengatur Muda Tingkat I II b
Pengatur II c
Pengatur Tingkat I II d
Penata Muda III a
Pernata Muda Tingkat I III b
Penata Tingkat I III d
Pembina IV a
Pembina Tingkat I IV b
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SMA -
DIII KEPERAWATAN
S1 KEPERAWATAN
PROFESI NERS

5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsiona
No. Nama Jabatan Unit Kerja
l
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 01 7 2 1 17-2079861 02 Juni 2017
9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3

10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Drs. SAHRIR

2) Tanggal lahir 23 Februari 1965

3) Tanggal perkawinan 13 September 1998


4) Pekerjaan PNS
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3

RAIDATUL ZAHIDAH SAHRIR 24 DESEMBER 2003 PEREMPUAN


F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305025502630001
b. NIP/NRP 19631231 198403 2 084
c. No. Seri Kartu Pegawai D. 116102
d. Nama Lengkap HJ. NURJANNAH
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama A.Md.Kes


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
Murante, 31 Desember 1963

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat
Ballo II, Kel. Sombala Bella, Kec. Pattallassang, Kab. Takalar

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0852 5571 8066

n. Tanggal berlaku STR


13 Maret 2019

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK


05 Desember 2018

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
03 Januari PSN
1977
c. TMT menjadi PNS 03 Januari 1978
d. Tanggal mulai melaksanakan
03 Januari 1977
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama SPK

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini A.Md.Kes

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IIId
2) TMT Golongan 01 APRIL 2008
3) Masa Kerja Golongan 31 Tahun 1 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 April 1999
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR MUDA II a
PENGATUR MUDA TINGKAT I II b
PENGATUR II c
PENGATUR TINGKAT I II d
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
PENATA TINGKAT I III d
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SPK Perawat Gigi
Diplomat Kesehatan Gigi
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsiona
No. Nama Jabatan Unit Kerja
l
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 04 2 2 1 19-1603015 13 Maret 2019

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama ZAINUDDIN

2) Tanggal lahir 02 Januari 1962

3) Tanggal perkawinan 17 Desember 1996


4) Pekerjaan Pensiunan PNS
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305075212630000
b. NIP/NRP 19631231 198803 2 080
c. No. Seri Kartu Pegawai E. 660476
d. Nama Lengkap HJ. ST. APIPA
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
Leworeng, 31 Desember 1963

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat
BTN Bontomate'ne, Kel. Bajeng. Kec. Pattallassang, Kab. Takalar

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP

n. Tanggal berlaku STR

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
03 Januari PSN
1988
c. TMT menjadi PNS 03 Januari 1989
d. Tanggal mulai melaksanakan
03 Januari 1988
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama SPK

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini SPK

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IIId
2) TMT Golongan 01 OKTOBER 2009
3) Masa Kerja Golongan 18 Tahun 7 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 April 2002
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR MUDA II a
PENGATUR MUDA TINGKAT I II b
PENGATUR II c
PENGATUR TINGKAT I II d
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
PENATA TINGKAT I III d
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SPK Perawat
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsiona
No. Nama Jabatan Unit Kerja
l
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama ABD. ASIS

2) Tanggal lahir 25 Maret 1966

3) Tanggal perkawinan SEPTEMBER 1992


4) Pekerjaan PENSIUNAN PNS
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305027112680020
b. NIP/NRP 19681231 199103 2 051
c. No. Seri Kartu Pegawai F. 219712
d. Nama Lengkap HJ. SYAMSIAH
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama AMK


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
Takalar, 31 Desember 1968

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat Tamalate, Kelurahan Mangadu, kec. Mangarabombang. Kab.
Takalar
l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0813 5558 1970

n. Tanggal berlaku STR


24 September 2019

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK


20 Januari 2020

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
03 Januari PSN
1991
c. TMT menjadi PNS 03 Januari 1992
d. Tanggal mulai melaksanakan
03 Januari 1991
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama SPK

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini DIII

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IIId
2) TMT Golongan 01 OKTOBER 2010
3) Masa Kerja Golongan 17 Tahun 1 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
08 Juli 1992
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR MUDA II a
PENGATUR MUDA TINGKAT I II b
PENGATUR II c
PENGATUR TINGKAT I II d
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
PENATA TINGKAT I III d
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SPK Perawat
Diplomat Perawat
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 01 5 2 2 19-3095464 24 September 2019

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama MUHAMMADONG

2) Tanggal lahir 12 April 1963

3) Tanggal perkawinan 12 Januari 1992


4) Pekerjaan PNS
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7304016808730001
b. NIP/NRP 19720824 200012 2 001
c. No. Seri Kartu Pegawai K. 082616
d. Nama Lengkap RATNAWATI ZAKARIA
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama SKM


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
Allu, 24 Agustus 1972

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat
Jl. Raya Allu, Kelurahan Benteng, Kec. Bangkala. Kab. Jeneponto

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0823 9366 1333

n. Tanggal berlaku STR

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non PSN
01 Desember 2000
c. TMT menjadi PNS 01 April 2001
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Desember 2000
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama Ahli Madya Kesehatan Lingkungan

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini S1 KESMAS

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IVa
2) TMT Golongan 01 Oktober 2020
3) Masa Kerja Golongan 17 Tahun 9 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 April 2001
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Pengatur Muda Tingkat I II b
Pengatur II c
Pengatur Tingkat I II d
Penata Muda III a
Pernata Muda Tingkat I III b
Penata III c
Penata Tingkat I III d
Pembina IV a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SMA -
DIII Kesling
S1 Kesling
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsiona
No. Nama Jabatan Unit Kerja
l
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Abd. Rahman Lasimi

2) Tanggal lahir 12 April 1968

3) Tanggal perkawinan 02 Desember 2006


4) Pekerjaan Wiraswasta
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305025112700000
b. NIP/NRP 19701211 199103 2 007
c. No. Seri Kartu Pegawai F. 366454
d. Nama Lengkap HJ. ROSDIANA
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama A.Md.Keb


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
Pa'rappunganta, 11 Desember 1970

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat
Bontomanai, Desa Bontomanai, Kec. Mangarabombang. Kab. Takalar

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP

n. Tanggal berlaku STR


09 Agustus 2017

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK


11 April 2018

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
03 Januari PSN
1991
c. TMT menjadi PNS 03 Januari 1992
d. Tanggal mulai melaksanakan
03 Januari 1991
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama SPK

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini DIII

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IIId
2) TMT Golongan 01 OKTOBER 2010
3) Masa Kerja Golongan 24 TAHUN 7 BULAN
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
30 JANUARI 1996
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR MUDA II a
PENGATUR MUDA TINGKAT I II b
PENGATUR II c
PENGATUR TINGKAT I II d
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
PENATA TINGKAT I III d
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SPK Perawat
Diplomat BIDAN
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 02 5 2 2 17-1363402 09 Agustus 2017

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama NASRULLAH

2) Tanggal lahir 16 Juli 1966

3) Tanggal perkawinan 21 September 1997


4) Pekerjaan Wiraswasta
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
1 MUH. ALFAHMI NUR AWAL 29 Juni 1999 LAKI-LAKI
2 MUH. ALFAHRI RAMADHAN 27 Oktober 2003 LAKI-LAKI
3 MUH. ALFAIS ANUGRAH 18 Juli 2006 PEREMPUAN
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7306024407830001
b. NIP/NRP 19830704 200502 2 003
c. No. Seri Kartu Pegawai 5049 8612 6302 101508
d. Nama Lengkap FENNI FITRAH
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.Kep.,Ns


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
Ujung Pandang, 04 Juli 1983

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
CERAI HIDUP
k. Alamat Kanarea, Jl. Batang Banoa No.26 B, kelurahn Limbung, Kec Bajeng. Kab. Gowa

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0813 4208 7100

n. Tanggal berlaku STR


11 Maret 2019

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK


05 November 2019

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
02 Jauari PSN
2005
c. TMT menjadi PNS 02 Januari 2006
d. Tanggal mulai melaksanakan
02 Jauari 2005
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama DIII

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini Ners

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IIId
2) TMT Golongan 01 Oktober 2018
3) Masa Kerja Golongan 14 TAHUN 2 BULAN
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
13 AGUSTUS 2019
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR II c
PENGATUR TINGKAT I II d
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
PENATA TINGKAT I III d
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SPK PERAWAT
DIII PERAWAT
S1 PERAWAT
PROFESI NERS
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 01 7 2 2 19-3008818 11 MARET 2019

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
ANDI ISMUL FIRDAUS M 01 APRIL 2006 LAKI-LAKI
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305026912700004
b. NIP/NRP 19701229 199503 2 003
c. No. Seri Kartu Pegawai J. 189748
d. Nama Lengkap SURIATI
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
29 Januari 1970

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat
Lamangkia, Desa Topejawa, Kec. Mangarabombang.Kab. Takalar

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0852 5504 3077

n. Tanggal berlaku STR


11 Oktober 2015

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
03 Januari PSN
1995
c. TMT menjadi PNS 03 Januari 1996
d. Tanggal mulai melaksanakan
03 Januari 1995
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama SPK

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini SPK

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IIIc
2) TMT Golongan 01 OKTOBER 2015
3) Masa Kerja Golongan 22 TAHUN 7 BULAN
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
12 APRIL 2003
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR MUDA II a
PENGATUR MUDA TINGKAT I II b
PENGATUR II c
PENGATUR TINGKAT I II d
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c

4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/


No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SPK Perawat
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama MUHLIS

2) Tanggal lahir 21 DESEMBER 1969

3) Tanggal perkawinan 27 JUNI 1991


4) Pekerjaan NELAYAN
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3

YUSTIKA RAHMATULLAYLI M 26 Agustus 1998 Perempuan


F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7302074108880004
b. NIP/NRP 198808012010012008
c. No. Seri Kartu Pegawai Q 194996
d. Nama Lengkap AGUSTINA
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.Kep,Ns


g. Jenis Kelamin PEREMPUAN
h. Tempat/tanggal lahir Cilallang, 01 Agustus 1988
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Kawin
k. Alamat Perumnas Bajeng Permai, Blok D Kec. Pattallassang, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail apotikbungafarma@gmail.com
m. Telp/HP 081356980789
n. Tanggal berlaku STR 23 NOVEMBER 2018
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 31 JANUARI 2019
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2)Januari
01 ASN non2010 PSN
c. TMT menjadi PNS 01 Januari 2011
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Januari 2010
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang DIII
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.b
2) TMT Golongan 08 Tahun 09 bulan
11 Tahun 0 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 Januari 2011
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Pengatur II.c
Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda III.a
Penata Muda Tk. 1 III.b
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Keperawatan
S1 Keperawatan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 01 7 201 18-2390618 23 NOVEMBER 2018

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
34/ITK/DPMPTSP/I/2019 31 JANUARI 2019
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Ruslan

2) Tanggal lahir Bontoparang, 15 Mei 1986

3) Tanggal perkawinan 22 Juli 2012


4) Pekerjaan Polisi
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
1 Fairel Atharis Calief Ruslan 15 Mei 2013 Laki-Laki
2 Muhammad Arrafif Calief Ruslan 05 Juni 2015 Laki-Laki
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305072807850001
b. NIP/NRP 19850728 200604 2 007
c. No. Seri Kartu Pegawai N. 149251
d. Nama Lengkap JUNALIA
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama AMAK


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
PAKATTO, 28 JULI 1985

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat
Ballo, Kelurahan Sombala Bella, Kec. Pattallassang. Kab. Takalar

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0821 9123 8414

n. Tanggal berlaku STR

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
04 Januari PSN
2006
c. TMT menjadi PNS 04 Januari 2007
d. Tanggal mulai melaksanakan
04 Januari 2006
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama DIII

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini DIII

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IIIc
2) TMT Golongan 01 APRIL 2019
3) Masa Kerja Golongan 10 TAHUN O BULAN
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 APRIL 2006
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR MUDA II a
PENGATUR MUDA TINGKAT I II b
PENGATUR II c
PENGATUR TINGKAT I II d
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD -
SMP -
SMA ANALIS KESEHATAN DEPKES ANALIS KESEHATAN
Diplomat ANALIS KESEHATAN
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama HENDRIK WIDIATWORO

2) Tanggal lahir 09 MARET 1979

3) Tanggal perkawinan 06 JUNI 2009


4) Pekerjaan PNS
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
MUH. IRFAN HUSAIN
1 08 JUNI 2010 LAKI-LAKI
WIDIATWORO
MUHAMMAD FIQRI
2 11 NOVEMBER 2014 LAKI-LAKI
WIDIATWORO
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305026803790001
b. NIP/NRP 19790328 200801 2 010
c. No. Seri Kartu Pegawai P. 062366
d. Nama Lengkap FATRIAWATI
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.ST.,M.Kes


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
SIDENRENG, 28 Maret 1979

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat
Bolo, Desa Banggae, Kec. Mangarabombang. Kab. Takalar

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP
0821 5495 2817

n. Tanggal berlaku STR


09 Agustur 2017

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK


12 Februari 2019

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
01 Januari PSN
2008
c. TMT menjadi PNS 01 Januari 2009
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Januari 2008
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu


pengangkatan pertama DI

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini S2

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir IIIc
2) TMT Golongan 01 APRIL 2018
3) Masa Kerja Golongan 15 TAHUN 9 BULAN
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 Januari 2008
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
PENGATUR MUDA II a
PENGATUR II c
PENATA MUDA III a
PENATA MUDA TINGKAT I III b
PENATA III c
4 Riwayat Pendidikan
Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD - -
SMP - -
SPK BIDAN -
DIII BIDAN -
DIV BIDAN -
S2 M.KES -
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha n Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 02 6 2 2 17-1363521 09 AGUSTUS 2017

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama SUNARDI

2) Tanggal lahir 08 JULI 1980

3) Tanggal perkawinan 28 NOVEMBER 2001


4) Pekerjaan POLRI
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
1 A. AGUNG RIO PRASETIO 03 MARET 2003 LAKI-LAKI
2 A. RANGGA DWI ADHITYA 11 NOVEMBER 2004 LAKI-LAKI
3 A. AYU VEMMY AGGRAENI 25 JANUARI 2006 PEREMPUAN
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kon
Kesehatan mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan
(Formulir Data Kepegawaian) perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7305024609870003
b. NIP/NRP 19870906 201001 2 023
c. No. Seri Kartu Pegawai P. 628765
d. Nama Lengkap MUSFINA
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama A.Md.Keb


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
TAKALAR, 06 September 1987

i. Agama
Islam

j. Status Perkawinan
Kawin
k. Alamat
Tamalate, Kelurahan Mangadu, Kec. Mangarabomban

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP

n. Tanggal berlaku STR

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
01 Januari PSN
2010
c. TMT menjadi PNS 01 Januari 2011
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Januari 2010
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu
pengangkatan pertama DIII

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini DIII

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk Dinas Kesehatan
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.c
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan 9 Tahun 0 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT. Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT. Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 Januari 2010
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat
1 2
Pengatur
Pengatur Tingkat I
Penata Muda
Penata Muda Tingkat I
Penata
4 Riwayat Pendidikan
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang
1 2 3
SD -
SMP -
SMA -
Diplomat/ DIII KEBIDANAN
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
No. Nama Jabatan
1 2
6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan
No.

1 2 3

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatiha Kode pelatiha n
1 2 3 4

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR)
1 2

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP)
1 2

10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan
11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama JUNAEDI

2) Tanggal lahir 18 November 1985

3) Tanggal perkawinan 03 Juli 2011


4) Pekerjaan TNI
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir
1 2
MUHAMMAD IMRAN 09 Mei 2012
NURLAILA PURNAMA 30 September 2014
paratur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
uskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada

u, Kec. Mangarabombang. Kab. Takalar

N)-PSN
mbang
mbang

Golongan/Ruang
3
II c
II d
III a
III b
III c
Kode sekolah/
an/ Bidang Kode program studi perguruan
3 4 tinggi
5
-
-
-
KEBIDANAN

Struktural/Fungsion
Unit Kerja
al
3 4
Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
pelati
han
4 5 6

Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan


4 5 6

Tanggal penerbitan STR


3
29 September 2012

Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP


2 3

Penghargaan

Jenis Kelamin
3
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7306016604850004
b. NIP/NRP 198504262010012033
c. No. Seri Kartu Pegawai P 628710
d. Nama Lengkap ARDIYANTI FATHAL HIDAYAH
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama AMF


g. Jenis Kelamin PEREMPUAN
h. Tempat/tanggal lahir SUNGGUMINASA, 26 APRIL 1985
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Kawin
k. Alamat Bontonompo, Kel. Canrego, Kec. PolSel, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP 085242761555
n. Tanggal berlaku STR 16-Sep-15
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 04 Februari 2016
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
01 Januari 2010 PSN
c. TMT menjadi PNS 01 Januari 2011
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Januari 2010
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang DIII
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.c
2) TMT Golongan 13 tahun 4 Bulan
15tahun 4 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 Januari 2011
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Pengatur II.c
Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda III.a
Penata Muda Tk. 1 III.b
Penata Tk. 1 III.c
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Keperawatan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
19850426/STRTTK-73/2005/2/2924 42263

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
03/SIKTTK/KPTSP-PM/II/2016 20 JANUARI 2020
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama rudi syam

2) Tanggal lahir Tana-Tana, 11 Juni 1977

3) Tanggal perkawinan 09 Agustus 2009


4) Pekerjaan Pelayaran
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
1 Riffat Zhafran Ardisya 24 Mei 2011 Laki-Laki
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7304064207870001
b. NIP/NRP 198707022011012018
c. No. Seri Kartu Pegawai Q 190772
d. Nama Lengkap HASNI SUHAENI
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.Kep,Ns


g. Jenis Kelamin PEREMPUAN
h. Tempat/tanggal lahir Jeneponto, 02 Juli 1987
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Kawin
k. Alamat Canrego, Kelurahan Canrego, Kec.Polongbangkeng Selatan, Kabupaten Takalar
l. Alamat e-mail hasnisuhaeni@gmail.com
m. Telp/HP 085242397797
n. Tanggal berlaku STR 09 OKTOBER 2018
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 17 JULI 2019
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
01 Januari 2011 PSN
c. TMT menjadi PNS 01 Januari 2012
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Januari 2011
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang S1 Keperawatan
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.b
2) TMT Golongan 08 Tahun 00 Bulanb
10 Tahun 0 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 Januari 2011
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Pengatur II.c
Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda III.a
Penata Muda Tk. 1 III.b
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Keperawatan
S1 Keperawatan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 01 7 2 1 18-2365207 09 OKTOBER 2018

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
215/ITK/DPMPTSP/VII/2019 17 JULI 2019
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Ramil
Rajaya, 20 Juni 1983
2) Tanggal lahir 24 Mei 2008

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan TNI
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3

1 Hasra Aulia Ramli 02 Mei 2009 Perempuan

2 Ifa Annisa Ramli 02 Mei 2013 Perempuan


3 Bintara Tri Yudha Ramli 30 Desember 2016 Laki-Laki
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7305065605900001
b. NIP/NRP 199005162011012002
c. No. Seri Kartu Pegawai Q 190744
d. Nama Lengkap IRAWATI UDHIEN
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama Amd.Kep


g. Jenis Kelamin PEREMPUAN
h. Tempat/tanggal lahir Limbung, 16 Mei 1990
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Kawin
k. Alamat Tarantang, Kel. Tubajeng, Kec. Bajeng, Kab. Gowa
l. Alamat e-mail irawatiudhien93@gmail.com
m. Telp/HP 082154265312
n. Tanggal berlaku STR 06 SEPTEMBER 2019
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 20 JANUARI 2020
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
01 Januari 2011 PSN
c. TMT menjadi PNS 01 Januari 2012
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Januari 2011
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang S1
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.b
2) TMT Golongan 6 Tahun 9 Bulan
9 tahun 11 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 Januari 2012
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Pengatur II.c
Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda III.a
Penata Muda Tk. 1 III.b
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Keperawatan
S1 Keperawatan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 01 5 2 2 19-3085366 06 SEPTEMBER 2019

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
011/ITK/DPMPTSPTT/I/2020 20 JANUARI 2020
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Bustanul Arifin

2) Tanggal lahir Bontomaero, 17 Desember 1987

3) Tanggal perkawinan
11 November 2011
4) Pekerjaan Wiraswasta
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3

1 Aisyah Syahrani 17 Februari 2013 Perempuan

2 Adelia Syahra 17 Mei 2016 Perempuan


F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7371144909910002
b. NIP/NRP 199109092019032025
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap ANA ZAHARINA HASYIM
e. Gelar di depan nama dr.

f. Gelar di belakang nama


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Ujung Pandang, 09 September 1991
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Belum Kawin
k. Alamat Komp. Perdos Unhas Blok AG.62, Kel. Tamalanrea Jaya, Kec.Tamalanrea, Makassar
l. Alamat e-mail ananahasyim@gmail.com
m. Telp/HP 081340464845
n. Tanggal berlaku STR 23 JUNI 2016
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 15 MEI 2019
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2)Maret
01 ASN 2019
non PSN
c. TMT menjadi PNS 01 Maret 2020
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Maret 2019
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu S1


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang S1 Kedokteran
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.b
2) TMT Golongan 01 Tahun 10 Bulan
01 tahun 10 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
18 Agutus 2019
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Penata Muda tk.1 III.b
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
S1 Keperawatan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4
6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
7321100116162410 23 JUNI 2016

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
14/ITK/DPMPTSP/IV/2019 15 MEI 2019

10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7305045702890001
b. NIP/NRP 198902172015042003
c. No. Seri Kartu Pegawai A 04033738
d. Nama Lengkap AFIFAH ILYAS, S.TR,KEB
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.TR,KEB


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Takalar, 17 Februari 1989
i. Agama islam
j. Status Perkawinan kawin
k. Alamat Bolo Desa banggae, Kec. Marbo, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail afifahbulang@gmail.com
m. Telp/HP 085242869963
n. Tanggal berlaku STR 09 AGUSTUS 2017
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 09 APRIL 2018
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN
01 April non PSN
2015
c. TMT menjadi PNS 01 April 2016
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 April 2015
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang S1 Kebidanan
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.a
2) TMT Golongan 02 Tahun 0 Bulan
5 tahun 9 bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 April 2015
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
1 Pengatur Muda II.c
2 Pengatur Muda Tk. 1 II.d
Penata Muda III.a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Kebidanan
S1 Kebidanan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 02 6 2 2 17-1363406 09 AGUSTUS 2017

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
134/SIK-B/DPM-PTSP/IV/2018 09 APRIL 2018

10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Zulkifli

2) Tanggal lahir Bolo, 08 Agustus


1989

3) Tanggal perkawinan 20-Sep-16


4) Pekerjaan PNS
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3

Khaira Nadifa Zul 27 Februari 2017 Perempuan


F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7305020201940003
b. NIP/NRP 199401022019031000
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap MUHAMMAD YAKUB
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.Kep,Ns


g. Jenis Kelamin LAKI-LAKI
h. Tempat/tanggal lahir Takalar, 02 Januari 1994
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Belum Kawin
k. Alamat Banggae Desa banggae, Kec. Marbo, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail yakubjie12@gmail.com
m. Telp/HP 085399952925
n. Tanggal berlaku STR 21 JUNI 2018
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 16 SEPTEMBER 2019
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2)Maret
01 ASN 2019
non PSN
c. TMT menjadi PNS 01 Maret 2020
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Maret 2019
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu S1


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang S1 Keperawatan
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.a
2) TMT Golongan 01 Tahun 10 Bulan
01 tahun 10 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
18 Agutus 2019
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Penata Muda III.a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
S1 Keperawatan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4
6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 01 7 1 1 18-2323979 21 JUNI 2018

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
388/ITK/DPMPTSPTT/IX/2019 16 SEPTEMBER 2019

10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7304066103910001
b. NIP/NRP 199103212019032021
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap SYAHRAENI LATIF
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.Kep,Ns


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Takalar, 21 Maret 1991
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Belum Kawin
k. Alamat Gunung Barana, Desa Tuju, Kec. Bangkala Barat, Kab. Jeneponto
l. Alamat e-mail syahraenilatif@gmail.com
m. Telp/HP 085231188212
n. Tanggal berlaku STR 05 NOVEMBER 2018
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 16 SEPTEMBER 2019
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN 2019
01 Maret non PSN
c. TMT menjadi PNS 01 Maret 2020
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Maret 2019
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu S1


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang S1 Keperawatan
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.a
2) TMT Golongan 01 Tahun 10 Bulan
01 tahun 10 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
18 Agutus 2019
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Penata Muda III.a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Keperawatan
S1 Keperawatan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 01 7 2 1 18-2380006 05 NOVEMBER 2018

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
389/ITK/DPMPTSPTT/IX/2019 16 SEPTEMBER 2019

10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7371136803870000
b. NIP/NRP 198703282017052002
c. No. Seri Kartu Pegawai A 04041067
d. Nama Lengkap SUHARNI, S.St
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.St


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Lakatong, 28 Maret 1987
i. Agama islam
j. Status Perkawinan kawin
k. Alamat Bontobaddo Desa Lengkese Kec. Mangarabombang, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail suharninaufal@gmail.com
m. Telp/HP 082296495737
n. Tanggal berlaku STR 09 AGUSTUS 2017
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 27 SEPTEMBER 2018
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non PSN
1/5/2017
c. TMT menjadi PNS 1/5/2018
d. Tanggal mulai melaksanakan
1/5/2017
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang S1 Kebidanan
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.a
2) TMT Golongan 12 Tahun 01 Bulan
12 Tahun 08 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
1/5/2017
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
1 Pengatur Muda II.c
2 Pengatur Muda Tk. 1 II.d
Penata Muda III.a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Kebidanan
S1 Kebidanan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 02 6 2 2 19-3051794 28 JUNI 2019

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
146/SIK-B/DPMPTSP/IV/2018 12 APRIL 2018
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Tamsir, S.Pd

2) Tanggal lahir Sileo, 23 Mei 1988

3) Tanggal perkawinan 05 Oktober 2015


4) Pekerjaan Guru
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
Naufal Al Fatih Ramdhan 09 Juni 2017 Laki-Laki
Hafizah Zhufairah Azzahwa 6-Apr-20 Perempuan
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7310044505880003
b. NIP/NRP 198805052017052010
c. No. Seri Kartu Pegawai A 04041103
d. Nama Lengkap Sri Wahyuni, S.St
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama S.St


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Pangkajene, 05 Mei 1988
i. Agama islam
j. Status Perkawinan kawin
k. Alamat BTN sompu Raya, Kel. Sombala Bella, Kec. Pattallassang, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail Rosminiintan@gmail.com
m. Telp/HP 085242976501
n. Tanggal berlaku STR 28 JUNI 2019
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 12 APRIL 2018
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non PSN
1/5/2017
c. TMT menjadi PNS 1/5/2018
d. Tanggal mulai melaksanakan
1/5/2017
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang S1 Kebidanan
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.a
2) TMT Golongan 12 Tahun 01 Bulan
12 Tahun 08 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
1/5/2017
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
1 Pengatur Muda II.c
2 Pengatur Muda Tk. 1 II.d
Penata Muda III.a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Kebidanan
S1 Kebidanan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 02 5 2 2 17-1363252 09 AGUSTUS 2017

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
216/SIK-B/DPM-PTSP/IX/2018 27 SEPTEMBER 2018
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Asrul Kadir, S.Sos

2) Tanggal lahir Takalar, 21 April


1983

3) Tanggal perkawinan 16 Juli 2011


4) Pekerjaan Guru
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
Muh. Reza 29 Februari 2012 Laki-Laki
Muh Rehan 18 Mei 2014 Laki-Laki
Arumi AL Mahira 17 Januari 2020 Perempuan
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7305074909730000
b. NIP/NRP 197309092014082002
c. No. Seri Kartu Pegawai A 04027508
d. Nama Lengkap Yanti, AMG
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama AMG


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Kammi, 09 September 1973
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Belum Kawin

k. Alamat Kammi, Kel. Pappa, Kec. Pattallassang, Kab. Takalar


l. Alamat e-mail Yantiqueen73@gmail.com
m. Telp/HP 085255667687
n. Tanggal berlaku STR 26 JANUARI 2018
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non PSN
1/8/2014
c. TMT menjadi PNS 1/8/2015
d. Tanggal mulai melaksanakan
1/8/2014
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu DIII
pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang DIII
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.a
2) TMT Golongan 20 Tahun 4 Bulan
20 Tahun 4 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
1/8/2014
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
1 Pengatur Muda II.c
2 Pengatur Muda Tk. 1 II.d
3 Penata Muda III.a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII Ilmu Gizi
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 09 5 2 2 18-2217230 26 JANUARI 2018

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7305024310860004
b. NIP/NRP 19870630201752004
c. No. Seri Kartu Pegawai A 04041068
d. Nama Lengkap ROSMINI, AMD.KEB
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama Amd. Keb


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Banggae, 30 Juni 1987
i. Agama islam
j. Status Perkawinan kawin
k. Alamat Banggae Desa Banggae Kec. Mangarabombang, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail Rosminiintan@gmail.com
m. Telp/HP 085342411321
n. Tanggal berlaku STR 06 MARET 2018
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 27 SEPTEMBER 2018
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non PSN
1/5/2017
c. TMT menjadi PNS 1/5/2018
d. Tanggal mulai melaksanakan
1/5/2017
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang DIII
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir II.d
2) TMT Golongan 13 tahun 09 bulan
13 Tahun 09 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
1/5/2017
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
1 Pengatur Muda II.c
2 Pengatur Muda Tk. 1 II.d

4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/


No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII DIII Kebidanan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 02 5 2 2 18-2258046 06 MARET 2018

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
214/SIK-B/DPM-PTSP/IX/2018 27 SEPTEMBER 2018
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Abdul Rahman

2) Tanggal lahir Paralapang, 08


Oktober 1986

3) Tanggal perkawinan 05 mei 2015


4) Pekerjaan Pelaut
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
Muhammad Faturrahman 28 Februari 2016 Laki-Laki
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7305024310860004
b. NIP/NRP 198610032017052003
c. No. Seri Kartu Pegawai A 04041272
d. Nama Lengkap Mustainah, Amd.Keb
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama Amd. Keb


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Bolo, 03 Oktober 1986
i. Agama islam
j. Status Perkawinan kawin
k. Alamat Bolo Desa Banggae Kec. Mangarabombang, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail mustainah36@gmail.com
m. Telp/HP 085298454315
n. Tanggal berlaku STR 09 AGUSTUS 2017
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 08 OKTOBER 2018
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non PSN
1/5/2017
c. TMT menjadi PNS 1/5/2018
d. Tanggal mulai melaksanakan
1/5/2017
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang DIII
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir II.d
2) TMT Golongan 07 Tahun 09 Bulan
12 Tahun 08 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
1/5/2017
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
1 Pengatur Muda II.c
2 Pengatur Muda Tk. 1 II.d

4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/


No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII DIII Kebidanan
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 02 5 2 2 17-1363408 09 AGUSTUS 2017

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
219/SIK-B/DPM-PTSP/X/2018 08 OKTOBER 2018
10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Muhammad Arif

2) Tanggal lahir 14 Maret 1990

3) Tanggal perkawinan 14-Apr-18


4) Pekerjaan Wiraswasta
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
Muhammad Ambrizam Farel 21 Februari 2019 Laki-Laki
F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7305074611850000
b. NIP/NRP 198511062017052002
c. No. Seri Kartu Pegawai 0045/E/KARPEG/27305/02/2019
d. Nama Lengkap ASRIDAWANTI, Amd.Keb
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama Amd. Keb


g. Jenis Kelamin Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Sompu, 06 November 1985
i. Agama islam
j. Status Perkawinan kawin
k. Alamat Sompu Kelurahan Sombala Bella Kec. Pattallassang
l. Alamat e-mail asridaxxx@gmail.com
m. Telp/HP 082346331006
n. Tanggal berlaku STR 09 AGUSTUS 2017
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK 12 APRIL 2018
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non PSN
1/5/2017
c. TMT menjadi PNS 1/5/2018
d. Tanggal mulai melaksanakan
1/5/2017
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu DIII


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang DIII
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir II.d
2) TMT Golongan 15 Tahun 0 Bulan
3) Masa Kerja Golongan 16 tahun 05 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
1/5/2017
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mmangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
1 Pengatur Muda II.c
2 Pengatur Muda Tk. 1 II.d

4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/


No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
DIII
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6
8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3
28 02 5 2 2 17-1363165 09 AGUSTUS 2017

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
144/SIK-B/DPMPTSP/IV/2018 12 APRIL 2018

10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Muh. Riswar. R

2) Tanggal lahir 21 Maret 1982

3) Tanggal perkawinan 13 Juni 2009


4) Pekerjaan Wiraswasta
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3

Calysta Maulidya 24 Februari 2010 Perempuan

Charis Dafinah 03 Juni 2014 Perempuan


F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
1 Identitas Pribadi data.
a. NIK 7305032112880001
b. NIP/NRP 198812242010011001
c. No. Seri Kartu Pegawai A 09005615
d. Nama Lengkap ADE PUTRA JAYA
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama


g. Jenis Kelamin Laki-Laki
h. Tempat/tanggal lahir Wamena, 24 Desember 1988
i. Agama islam
j. Status Perkawinan Kawin
k. Alamat canrego, Kec. Polsel, Kab. Takalar
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP 082187418446
n. Tanggal berlaku STR
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS (2) ASN non
01 Januari 2010 PSN
c. TMT menjadi PNS 01 Januari 2011
d. Tanggal mulai melaksanakan
01 Januari 2010
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu SPK


pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang SPK
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk UPT Puskesmas Mangarabombang
i. Jenis Kepegawaian PNS
j. 1) Golongan terakhir III.b
2) TMT Golongan 11 tahun 0 Bulan
11 Tahun 0 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja
UPT Puskesmas Mangarabombang
sekarang
2) Nama unit kerja UPT Puskesmas Mangarabombang
3) Tanggal mulai tugas di
01 Januari 2011
unit kerja
4) Desa/kelurahan Mangadu
5) Kecamatan Mangarabombang
6) Kabupaten/Kota Takalar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan


No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
Pengatur Muda II.a
4 Riwayat Pendidikan Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
1 2 3 4 tinggi
5
SD
SMP
SMA
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
Struktural/Fungsion
No. Nama Jabatan Unit Kerja
al
1 2 3 4
6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama
No. pelati
han
1 2 3 4 5 6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Pelatiha n Kode pelatiha Tempat pelak sanaan Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan
No.
n
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3

10 Penghargaan

Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun
Mengeluarkan

11 Keluarga Penghargaan
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama Julistira, S.Kep

2) Tanggal lahir Sompu, 03 Juli 1991

3) Tanggal perkawinan 29 Maret 2016


4) Pekerjaan Polisi
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Jenis
No. Nama Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3
1 Alief Destira Wijaya 01 Agustus 2016 Laki-Laki