Anda di halaman 1dari 26

FORMULIR PEMANTAUAN

BULAN JUNI 2020


Hasil
Jenis Pemeriksaan
Spesimen Penunjang
Datang (Jika
KABUPATE Tanggal dan Hasil Pemantauan ( TGL/BL/TH) &Tgl
Pekerjaa Tgl Kontak dari KET (disi upaya yang
NO N/KOTA/DE NAMA /No TLP/HP ALAMAT Umur JK Transit Pengambila berubah
n Terakhir (Negara status) dilakukan, dll)
SA n (Jika
/kota) Lab
berubah
status) (Darah Ro'
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum)

01/06/2020
02/06/2020
03/06/2020
04/06/2020
05/06/2020
06/06/2020
07/06/2020
08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
1 Mangadu Saripa Nur Riyanti Mangadu 14 P - 01/06/2020 Gowa - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D D X X X X X X X X X X X X

02/06/2020
03/06/2020
04/06/2020
05/06/2020
06/06/2020
07/06/2020
08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
2 Banggae Nawati Dg Tayu Jarannika 70 P - 02/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
B X X X X X X X X X X X X X

03/06/2020
04/06/2020
05/06/2020
06/06/2020
07/06/2020
08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
3 Mangadu Rahim Mangadu 33 L - 03/06/2020 Palu - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
B B B X X X X X X X X X X X

05/06/2020
06/06/2020
07/06/2020
08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
4 Banggae Tarring Banggae 34 P - 05/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X
05/06/2020
06/06/2020
07/06/2020
08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
5 Mangadu Mansur S Dg Romo Kalappo 40 L - 05/06/2020 Kendari - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
L (FLU)

L (FLU)

L (FLU)

X X X X X X X X X X X
05/06/2020
06/06/2020
07/06/2020
08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
6 Topejawa Ayudia Pratiwi Kendari 10 P - 05/06/2020 Kendari - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X

06/06/2020
07/06/2020
08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
7 Bontomanai Rezky Lakatong Pulau 17 L - 06/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
B B B B X X X X X X X X X X

07/06/2020
08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
8 Lakatong Ramy Akram Kapunrengan 31 P - 07/06/2020 Gowa - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D D X X X X X X X X X X X X

08/06/2020
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
9 Banggae Abd. Rahman Jarannika 29 L - 08/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter

L (FLU)

L (FLU)

L (FLU)

L (FLU)

L (FLU)
X X X X X X X X X

09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
10 Bontomanai Muh.Ridwan Bontobila 33 P - 09/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X

09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
11 Banggae Fitriani Jarannika 18 P - 09/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X
09/06/2020
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
12 Bontomanai Sukarni Dg Ngasseng Bontomanai 33 P - 09/06/2020 Gowa - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
B X X X X X X X X X X X X X
10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
13 Bontomanai Rismayanti Djalil Bontomanai 30 P IRT 10/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
B B B X X X X X X X X X X X

10/06/2020
11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
14 Lengkese Bungarosi Dg Bakko Bontobaddo 54 P IRT 10/06/2020 Balikpapan - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X

11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
15 Lengkese Ruslan Adi jaya Jeneponto 36 L - 11/06/2020 Jeneponto - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D D D D X X X X X X X X X X

11/06/2020
12/06/2020
13/06/2020
14/06/2020
15/06/2020
16/06/2020
17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
16 Topejawa S Dg Kaseng Topejawa 44 P IRT 11/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X

17/06/2020
18/06/2020
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
25/06/2020
26/06/2020
27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
17 Lengkese Dg Kulle Lengkese 40 L - 17/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter

L (FLU)

L (FLU)

L (FLU)

L (FLU)
X X X X X X X X X X

19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
25/06/2020
26/06/2020
27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
18 Topejawa Saparuddin Dg Laja Topejawa 41 L - 19/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
B B B X X X X X X X X X X X
19/06/2020
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
25/06/2020
26/06/2020
27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
19 Lengkese Safri Dg Beta Tamaona 45 L - 19/06/2020 Gowa - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X
20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
25/06/2020
26/06/2020
27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
20 Topejawa Jamaluddin Lamangkia 51 L - 20/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter

L (FLU)

L (FLU)
X X X X X X X X X X X X

20/06/2020
21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
25/06/2020
26/06/2020
27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
21 Banggae Ikram Muis Putra Jarannika 22 L - 20/06/2020 Samarinda - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X

21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
25/06/2020
26/06/2020
27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
04/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
22 Lengkese Dg Naba Lengkese 42 L - 21/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D D X X X X X X X X X X X X

21/06/2020
22/06/2020
23/06/2020
24/06/2020
25/06/2020
26/06/2020
27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
04/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
23 Mangadu Syarifah Ramadana Mangadu 18 P - 21/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X

27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
04/07/2020
05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
Orang dengan riwayat
Riswandi perjalanan dari daerah
24 Banggae Jarannika 23 L - 27/06/2020 Bone - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
/085341872429 B B B B X X X X X X X X X X

27/06/2020
28/06/2020
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
04/07/2020
05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
25 Mangadu Nurhikma Mangadu 21 P - 27/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
D X X X X X X X X X X X X X
29/06/2020
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
04/07/2020
05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
Orang dengan riwayat
Kumala perjalanan dari daerah
26 Topejawa Lamangkia 41 P - 29/06/2020 Bantaeng - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
/081244920988 D X X X X X X X X X X X X X
30/06/2020
01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
04/07/2020
05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
Orang dengan riwayat
Muh Hidayat perjalanan dari daerah
27 Topejawa Kajang 24 L - 30/06/2020 Makassar - - - - Transmisi Lokal, Advis = Isolasi
mandiri 14 hari, pemberian
obat simptomatik oleh dokter
/082194087885 D D X X X X X X X X X X X X

X=Sehat ; D=Demam ; B=Batuk ; S=Sesak Nafas ; L=Gejala Lain, Sebutkan


FORMULIR PEMANTAUAN
BULAN JULI 2020

Jenis Hasil Pemeriksaan


Spesimen Penunjang (Jika
Datang dari Tanggal dan Hasil Pemantauan &Tgl berubah status)
KABUPATEN/K Tgl Kontak ( TGL/BL/TH) KET (disi upaya yang
NO OTA/DESA
NAMA /No TLP/HP ALAMAT Umur JK Pekerjaan
Terakhir
(Negara / Transit Pengambilan
dilakukan, dll)
kota) (Jika Lab
berubah (Darah Ro'
status) sputum)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Orang dengan riwayat

01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
04/07/2020
05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
1 Topejawa Narti Polsel 29 P - 01/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D D X X X X X X X X

Orang dengan riwayat

01/07/2020
02/07/2020
03/07/2020
04/07/2020
05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
2 Banggae Jumatia Dg Te'ne Banggae 45 P - 01/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
B X X X X X X X X X

Orang dengan riwayat

03/07/2020
04/07/2020
05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
3 Mangadu Rudi Mangadu 27 L - 03/07/2020 Samarinda - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
S X X X X X X X X X

Orang dengan riwayat

03/07/2020
04/07/2020
05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
4 Lengkese Fajar Kendari 14 L - 03/07/2020 Kendari - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D D D X X X X X X X

Orang dengan riwayat

05/07/2020
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
5 Lakatong Risma Cikoang Balanda 28 P IRT 05/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
B B X X X X X X X X

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
7/7/2020 Orang yang terkonfirmasi
6 Lengkese Muh. Hidayat Timporongan 24 L - 06/07/2020 - - Positif - Positif Covid , Advis =
Isolasi mandiri 10 hari

X X X X X X X X X X PCR
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
Orang Tanpa Gejala/OTG
7/7/2020 (kontak erat Pasien Positif),
7 Lengkese Rahmatia Dg Ngai Timporongan 58 P IRT 06/07/2020 - - Negatif -
Advis = Isolasi mandiri 10
hari
X X X X X X X X X X PCR
06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
7/7/2020 Orang yang terkonfirmasi
8 Lengkese Erwin Timporongan 29 L - 06/07/2020 - - Positif - Positif Covid , Advis =
Isolasi mandiri 10 hari
X X X X X X X X X X PCR

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
7/7/2020 Orang yang terkonfirmasi
9 Lengkese Erika Arif Timporongan 22 P - 06/07/2020 - - Positif - Positif Covid , Advis =
Isolasi mandiri 10 hari
X X X X X X X X X X PCR

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
7/7/2020 Orang yang terkonfirmasi
10 Lengkese Hijrawati Timporongan 30 P IRT 06/07/2020 - - Positif - Positif Covid , Advis =
Isolasi mandiri 10 hari
X X X X X X X X X X PCR

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
Orang Tanpa Gejala/OTG
7/7/2020 (kontak erat Pasien Positif),
11 Lengkese Muhammad Zaidan F Timporongan 2 L - 06/07/2020 - - Negatif -
Advis = Isolasi mandiri 10
hari
X X X X X X X X X X PCR

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
Orang Tanpa Gejala/OTG
7/7/2020 (kontak erat Pasien Positif),
12 Lengkese Ervina Timporongan 25 P IRT 06/07/2020 - - Negatif -
Advis = Isolasi mandiri 10
hari
X X X X X X X X X X PCR

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
Orang Tanpa Gejala/OTG
7/7/2020 (kontak erat Pasien Positif),
13 Lakatong Mariati Dg Calla Kapunrengan 58 P IRT 06/07/2020 - - Negatif -
Advis = Isolasi mandiri 10
hari
X X X X X X X X X X PCR

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
7/7/2020 Orang yang terkonfirmasi
14 Lakatong Irawati Kapunrengan 32 P - 06/07/2020 - - Positif - Positif Covid , Advis =
Isolasi mandiri 10 hari

X X X X X X X X X X PCR

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
Orang Tanpa Gejala/OTG
7/7/2020 (kontak erat Pasien Positif),
15 Lakatong Ayudia Pratiwi Kapunrengan 10 P - 06/07/2020 - - Negatif -
Advis = Isolasi mandiri 10
hari
X X X X X X X X X X PCR

Orang dengan riwayat


06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
16 Lakatong Risma Jeneponto 29 P - 06/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
16 Lakatong Risma Jeneponto 29 P - 06/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
D X X X X X X X X X oleh dokter
Orang dengan riwayat

06/07/2020
07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
17 Topejawa Dg Sangnging Topejawa 38 P IRT 06/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
B B B X X X X X X X oleh dokter
Orang dengan riwayat

07/07/2020
08/07/2020
09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
16/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
18 Banggae Fatmawati Jarannika 31 P - 07/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
S X X X X X X X X X oleh dokter

09/07/2020
10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
16/07/2020
17/07/2020
18/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
19 Lakatong Aulia Cikoang Balanda 26 P - 09/07/2020 Manado - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
D D X X X X X X X X oleh dokter

Orang dengan riwayat

10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
16/07/2020
17/07/2020
18/07/2020
19/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
20 Lakatong Ramli Cikoang Balanda 29 L - 10/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
B B X X X X X X X X oleh dokter

Orang dengan riwayat

10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
16/07/2020
17/07/2020
18/07/2020
19/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
21 Bontomanai Ayu Andira Bangkala 27 P - 10/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
D X X X X X X X X X oleh dokter

10/07/2020
11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
16/07/2020
17/07/2020
18/07/2020
19/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
22 Lakatong Maemunah Pa'gannakkang 47 P - 10/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
B B B X X X X X X X

11/07/2020
12/07/2020
13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
16/07/2020
17/07/2020
18/07/2020
19/07/2020
20/07/2020
Orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
23 Mangadu Basma Dg Paleng Mangadu 54 P IRT 11/07/2020 Palu - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
D X X X X X X X X X oleh dokter

Orang dengan riwayat


13/07/2020
14/07/2020
15/07/2020
16/07/2020
17/07/2020
18/07/2020
19/07/2020
20/07/2020
21/07/2020
22/07/2020
perjalanan dari daerah
Transmisi Lokal, Advis =
24 Topejawa Abd. Karim M Kajang 72 L - 13/07/2020 Makassar - - - -
Isolasi mandiri 10 hari,
pemberian obat simptomatik
D X X X X X X X X X oleh dokter
16/07/2020
17/07/2020
18/07/2020
19/07/2020
20/07/2020
21/07/2020
22/07/2020
23/07/2020
24/07/2020
25/07/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
25 Mangadu Herman Dg Sitaba Tamalate 52 L - 16/07/2020 Jakarta - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D X X X X X X X X X
16/07/2020
17/07/2020
18/07/2020
19/07/2020
20/07/2020
21/07/2020
22/07/2020
23/07/2020
24/07/2020
25/07/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
26 Topejawa Rahmat Lamangkia 40 L - 16/07/2020 Maros - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D D D D D X X X X X

17/07/2020
18/07/2020
19/07/2020
20/07/2020
21/07/2020
22/07/2020
23/07/2020
24/07/2020
25/07/2020
26/07/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
27 Banggae Rustam Saputra Bolo 36 L - 17/07/2020 Soppeng - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D X X X X X X X X X

19/07/2020
20/07/2020
21/07/2020
22/07/2020
23/07/2020
24/07/2020
25/07/2020
26/07/2020
27/07/2020
28/07/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
28 Lakatong Kaifa Suci R Bontoa 6 Bln P - 19/07/2020 Makassar - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D D D D X X X X X X

22/07/2020 L (FLU) 19/07/2020


23/07/2020 L (FLU) 20/07/2020
24/07/2020 L (FLU) 21/07/2020
25/07/2020 L (FLU) 22/07/2020
26/07/2020 L (FLU) 23/07/2020
27/07/2020 L (FLU) 24/07/2020
25/07/2020
26/07/2020
27/07/2020
28/07/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
29 Lakatong Resti Bontoa 29 P IRT 19/07/2020 Makassar - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
X X X X

28/07/2020
29/07/2020
30/07/2020
31/07/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
30 Banggae Nur Utami Banggae 25 P - 22/07/2020 Kolaka - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D D D X X X X X X X

22/07/2020
23/07/2020
24/07/2020
25/07/2020
26/07/2020
27/07/2020
28/07/2020
29/07/2020
30/07/2020
31/07/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
31 Bontomanai Hamsina Bontopa'ja 34 P - 22/07/2020 Makassar - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D X X X X X X X X X

27/07/2020
28/07/2020
29/07/2020
30/07/2020
31/07/2020
01/08/2020
02/08/2020
03/08/2020
04/08/2020
05/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
32 Lengkese Ahmad Sanjaya Lengkese 37 L - 27/07/2020 Palu - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
D
27/07/2020 D D X X X X X X X
28/07/2020
29/07/2020
30/07/2020
31/07/2020
01/08/2020
02/08/2020
03/08/2020
04/08/2020
05/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi
mandiri 10 hari dan
33 Lakatong ST Rahma Kapunrengan 27 P - 27/07/2020 Makassar - - - -
pemberian obat simptomatik
oleh dokter
S S X X X X X X X X
X=Sehat ; D=Demam ; B=Batuk ; S=Sesak Nafas ; L=Gejala Lain, Sebutkan
FORMULIR PEMANTAUAN
BULAN AGUSTUS 2020

Jenis Hasil Pemeriksaan


Tanggal dan Hasil Pemantauan Spesimen Penunjang (Jika
Datang dari ( TGL/BL/TH) &Tgl berubah status)
KABUPATEN/ Tgl Kontak
NO KOTA/DESA
NAMA /No TLP/HP ALAMAT Umur JK Pekerjaan
Terakhir
(Negara Transit Pengambilan KET (disi upaya yang dilakukan, dll)
/kota) (Jika
berubah Lab
status) (Darah Ro'
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sputum)

01/08/2020
02/08/2020
03/08/2020
04/08/2020
05/08/2020
06/08/2020
07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
1 Banggae Sahabuddin Banggae 50 L - 01/08/2020 Mamuju - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D X X X X X X X X

01/08/2020
02/08/2020
03/08/2020
04/08/2020
05/08/2020
06/08/2020
07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
2 Banggae Sitti Shalima Bolo 48 P - 01/08/2020 Kendari - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D X X X X X X X X X

02/08/2020
03/08/2020
04/08/2020
05/08/2020
06/08/2020
07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
11/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
3 Bontomanai Dg Gassing Bontobila 50 L - 02/08/2020 Bulukumba - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D X X X X X X X X X

03/08/2020
04/08/2020
05/08/2020
06/08/2020
07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
4 Lengkese Safar Dg Makku Tamalate 27 L - 03/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

S X X X X X X X X X

04/08/2020
05/08/2020
06/08/2020
07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
5 Topejawa Abd. Rahman Lamangkia 35 L - 04/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D B B B X X X X X X
06/08/2020
07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
6 Lengkese Supiati Makassar 29 P - 06/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D X X X X X X X X

07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
7 Bontomanai Syamsiah Bontobila 26 P IRT 07/08/2020 Gowa - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D X X X X X X X X X

07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
8 Banggae Andi Inho Buludoang 29 L - 07/08/2020 Samarinda - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D D D X X X X X X

07/08/2020
08/08/2020
09/08/2020
10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
9 Bontomanai H. Jamal Bontomanai 56 L - 07/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

S S X X X X X X X X

10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
10 Lakatong Kaefah Suci Bontoa 3 Bln P - 10/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D D D D X X X X X

10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
11 Lengkese Abdul Majid Bontobaddo 50 L - 10/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D X X X X X X X X

10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
12 Topejawa M. Tahir Topejawa 30 L - 10/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D D X X X X X X X

10/08/2020
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
13 Lakatong L Dg Sese Pa'gannakkang 38 L - 10/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

B B B B X X X X X X
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
20/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
14 Lengkese Jaya Abadi Timporongan 61 L - 11/08/2020 Soppeng - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D X X X X X X X X
11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
20/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
15 Mangadu Sri Leli Baba Beru 27 P IRT 11/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D X X X X X X X X

11/08/2020
12/08/2020
13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
20/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
16 Lengkese Arumi Putri H Canrego 25 P - 11/08/2020 Kolaka - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D X X X X X X X X X

13/08/2020
14/08/2020
15/08/2020
16/08/2020
17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
17 Bontomanai Hafsa Boludoang 25 P IRT 13/08/2020 Kolaka - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

S X X X X X X X X X

15/08/2020 L (FLU) 15/08/2020


16/08/2020 L (FLU) 16/08/2020
17/08/2020 L (FLU) 17/08/2020
18/08/2020 L (FLU) 18/08/2020
19/08/2020
20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
18 Mangadu Syarif Baba Beru 32 L - 15/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

X X X X X X

19/08/2020
20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
19 Lengkese Ilham Jaya W Tamaona 29 L - 15/08/2020 Papua - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D D X X X X X X X

17/08/2020
18/08/2020
19/08/2020
20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
20 Banggae Samsuddin Dg Kalang Bolo 50 L - 17/08/2020 Jakarta - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D X X X X X X X X

18/08/2020 L (FLU) 18/08/2020


19/08/2020 L (FLU) 19/08/2020
20/08/2020 L (FLU) 20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
21 Banggae Abd. Karim Bolo 51 L - 18/08/2020 Mamuju - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

B B B X X X X

21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
22 Topejawa Gunawan Kalimantan 39 L - 18/08/2020 Kalimantan - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D X X X X X X X X
19/08/2020
20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
23 Lengkese Kr Tawang Tamaona 33 L - 19/08/2020 Banjarmasin - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D D D D X X X X X
19/08/2020
20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
24 Mangadu Ar Rafif Mangadu 5 L - 19/08/2020 - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

B B B X X X X X X X

19/08/2020
L (FLU) 20/08/2020
L (FLU) 21/08/2020
L (FLU) 22/08/2020
L (FLU) 23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
25 Mangadu Fairel Mangadu 7 L - 19/08/2020 - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D X X X X X

19/08/2020
20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
Ruslan Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
26 Mangadu Mangadu 35 L - 19/08/2020 - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

/085299569789 S S S X X X X X X X

20/08/2020
21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
29/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
27 Lengkese Arkam Saputra Timporongan 27 L - 20/08/2020 Gowa - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter
L L L L X X X X X X

21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
29/08/2020
30/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
28 Bontomanai Muhammad Akbar Bontomanai 29 L - 21/08/2020 Polman - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

B B B B X X X X X X

21/08/2020
22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
29/08/2020
30/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
29 Banggae Mustafa Jarannika 32 L - 21/08/2020 - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D X X X X X X X X X

22/08/2020
23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
29/08/2020
30/08/2020
31/08/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
30 Bontomanai Reskianto Bontopa'ja 25 :L - 22/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D D X X X X X X X

23/08/2020
24/08/2020
25/08/2020
26/08/2020
27/08/2020
28/08/2020
29/08/2020
30/08/2020
31/08/2020
01/09/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
31 Lakatong Trisnawati Jeneponto 28 P - 23/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D X X X X X X X X X
28/08/2020
29/08/2020
30/08/2020
31/08/2020
01/09/2020
02/09/2020
03/09/2020
04/09/2020
05/09/2020
06/09/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
32 Lengkese Risman Dg Sijaya Timporongan 32 L - 28/08/2020 Mamuju - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

S S X X X X X X X X

28/08/2020
29/08/2020 L (FLU) 29/08/2020
30/08/2020 L (FLU) 30/08/2020
31/08/2020 L (FLU) 31/08/2020
01/09/2020 L (FLU) 01/09/2020
02/09/2020
03/09/2020
04/09/2020
05/09/2020
06/09/2020
Agus Salim
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
33 Banggae Jarannika 24 L - 28/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

/085386690219 D X X X X X

28/08/2020

02/09/2020
03/09/2020
04/09/2020
05/09/2020
06/09/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
34 Banggae Yunus Dg Tayang Jarannika 60 L - 28/08/2020 Makassar - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D B B B X X X X X X

30/08/2020
31/08/2020
01/09/2020
02/09/2020
03/09/2020
04/09/2020
05/09/2020
06/09/2020
07/09/2020
08/09/2020
Suspek, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
35 Topejawa Kamaruddin Topejawa 49 L - 30/08/2020 Jakarta - - - - dan pemberian obat simptomatik oleh
dokter

D D D X X X X X X X
X=Sehat ; D=Demam ; B=Batuk ; S=Sesak Nafas ; L=Gejala Lain, Sebutkan
FORMULIR PEMANTAUAN
BULAN JANUARI 2021
Hasil Pemeriksaan
Penunjang (Jika
Tanggal dan Hasil Pemantauan ( TGL/BL/TH) Jenis berubah status)
Datang Spesimen
KABUPATEN/ Tgl Kontak dari &Tgl KET (disi upaya yang
NO NAMA /No TLP/HP ALAMAT Umur JK Pekerjaan Transit Lab
KOTA/DESA Terakhir (Negara Pengambilan dilakukan, dll)
/kota) (Jika berubah (Darah Ro'
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 status) sputum)

07/01/2021

08/01/2021

09/01/2021

10/01/2021

11/01/2021

12/01/2021

13/01/2021

14/01/2021

15/01/2021

16/01/2021
Zul Fitriani , Amd. Kep 1/7/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
1 Bontomanai Bontobila 31 P Nakes 07/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari

/083132786472 X X X X X X X X X X PCR

D+B+FLU 07/01/2021 D+B+FLU 07/01/2021 D+B+FLU 07/01/2021 D+B+FLU 07/01/2021

08/01/2021 D+B+FLU 08/01/2021

09/01/2021

10/01/2021

11/01/2021

12/01/2021

13/01/2021

14/01/2021

15/01/2021

16/01/2021
Akbar Syam 1/7/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-
2 Lengkese Timporongan 35 L Pelajar 07/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari

B+FLU

B+FLU
/085342624888 X X X X X X PCR

09/01/2021

10/01/2021

11/01/2021

12/01/2021

13/01/2021

14/01/2021

15/01/2021

16/01/2021
Nur Sriwahyuni Pasi 1/7/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-
3 Lengkese Timporongan 34 P Nakes 07/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari

B+FLU
/085342624888 B B B X X X X X PCR

08/01/2021

09/01/2021

10/01/2021

11/01/2021

12/01/2021

13/01/2021

14/01/2021

15/01/2021

16/01/2021
Azrar Akbar Makkaraeng 1/7/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-
4 Lengkese Timporongan 13 L Pelajar 07/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari
/085342624888 B B X X X X X X X PCR

08/01/2021

09/01/2021

10/01/2021

11/01/2021

12/01/2021

13/01/2021

14/01/2021

15/01/2021

16/01/2021
Baadiyah Rulqathurizgi Akbar 1/7/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-
5 Lengkese Timporongan 12 P Pelajar 07/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari
B+FLU

/085342624888 B B B X X X X X PCR
08/01/2021 D+B+FLU 07/01/2021

08/01/2021

09/01/2021

10/01/2021

11/01/2021

12/01/2021

13/01/2021

14/01/2021

15/01/2021

16/01/2021
Syamil Adz dzaki Akbar 1/7/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-
6 Lengkese Timporongan 11 L Pelajar 07/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari

B+FLU
/085342624888 B B B X X X X X PCR

09/01/2021

10/01/2021

11/01/2021

12/01/2021

13/01/2021

14/01/2021

15/01/2021

16/01/2021

17/01/2021
Hasni suhaeni Nakes 1/7/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
7 Polsel Canrego 33 P 08/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari
/081356980789 PKM Marbo X X X X X X X X X X PCR

18/01/2021 Anosmia 11/01/2021 D+B 10/01/2021

19/01/2021 Anosmia 12/01/2021 D+B 11/01/2021

20/01/2021 Anosmia 13/01/2021 D+B 12/01/2021

13/01/2021
Sunggu Dg Ngai 1/10/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
19, Advis = Isolasi mandiri
8 Mangadu Tamalate 85 P IRT 10/01/2021 - - Positif -
10 hari, Meninggal pada Tgl
14/01/2021
/082346550650 S PCR

21/01/2021 Anosmia 14/01/2021

15/01/2021

16/01/2021

17/01/2021

18/01/2021

19/01/2021

20/01/2021
Salma Nakes RS 1/9/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-
9 Lakatong Cikoang 33 P 11/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari+X106
/ 082291805084 HPDN X X X X X X PCR

22/01/2021

23/01/2021

24/01/2021

25/01/2021

26/01/2021

27/01/2021
Mustainah Nakes 1/18/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
10 Banggae Bolo 35 P 18/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari
/085298453415 PKM Marbo X X X X X X X X X X PCR

18/01/2021

19/01/2021

20/01/2021

21/01/2021

22/01/2021

23/01/2021

24/01/2021

25/01/2021

26/01/2021

27/01/2021
Rosdiana, Amd. Keb Nakes 1/18/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
11 Mangadu Tamalate 32 P 18/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari
/0851527713766 PKM Marbo X X X X X X X X X X PCR

B+FLU 18/01/2021

B+FLU 19/01/2021

B+FLU 20/01/2021
Sri Wahyuni, S. ST Nakes 1/18/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
19, Advis = Isolasi mandiri
12 Lakatong Pa'gannakkang 34 P 18/01/2021 - - Positif -
10 hari, Lanjut Isman di
Hotel
/085242869963 PKM Marbo PCR
18/01/2021

19/01/2021

20/01/2021

21/01/2021

Afifah Ilyas Nakes 22/01/2021 1/18/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-


19, Advis = Isolasi mandiri
13 Banggae Bolo 32 P 18/01/2021 - - Positif -
10 hari , Lanjut Isman di
Hotel
B+FLU

B+FLU

B+FLU

/085242869963 PKM Marbo X X PCR


19/01/2021

20/01/2021
Suharni Nakes 1/19/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
14 Lengkese Bontobaddo 34 P 19/01/2021 - - Positif - 19, Advis = lanjut Isolasi
mandiri 10 hari dihotel
/085242976501 PKM Marbo B X PCR

21/01/2021 D+B 19/01/2021

22/01/2021 D+B 20/01/2021

23/01/2021 D+B 21/01/2021

22/01/2021

23/01/2021

24/01/2021

25/01/2021

26/01/2021

27/01/2021

28/01/2021
ST. Dahlia Dg La'bi 1/18/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
15 Banggae Bolo 43 P IRT 19/01/2021 - - Positif - 19, Advis = lanjut Isolasi
mandiri 10 hari dihotel
/085234858743 B B X X X X X PCR

24/01/2021

25/01/2021

26/01/2021

27/01/2021

28/01/2021

29/01/2021

30/01/2021
Ayu Maulidia Nakes 1/20/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
16 Banggae Jarannika 30 P 21/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari
/082292656170 PKM Marbo X X X X X X X X X X PCR

21/01/2021

22/01/2021

23/01/2021

24/01/2021

25/01/2021

26/01/2021

27/01/2021

28/01/2021

29/01/2021

30/01/2021
Eka Wahuni Nakes 1/20/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
17 Bontomanai Matteke 30 P 21/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari

/085395602789 PKM Marbo X X X X X X X X X X PCR

28/01/2021

29/01/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-
Asriani, S. Kep. Ns 1/27/2021 19, Advis = Isolasi mandiri
18 Polsel Pabundukang 27 P PSC 28/01/2021 - - Positif -
10 hari , Isman dilanjutkan
di Hotel

D+S 25/01/2021 Flu

26/01/2021 Flu
/085241112977 PCR

27/01/2021

28/01/2021

29/01/2021

30/01/2021

31/01/2021

01/02/2021

02/02/2021

03/02/2021
Tanasia Dg Coppong 1/28/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-
19 Bontomanai Bontobila 37 P - 29/01/2021 - - Positif - 19, Advis = Isolasi mandiri
10 hari
/081356319939 S S X X X X X X X PCR
X=Sehat ; D=Demam ; B=Batuk ; S=Sesak Nafas ; L=Gejala Lain, Sebutkan
FORMULIR PEMANTAUAN
BULAN FEBRUARI 2021

Jenis Hasil Pemeriksaan


Spesimen Penunjang (Jika
Datang dari Tanggal dan Hasil Pemantauan ( TGL/BL/TH) berubah status)
KABUPATEN/K Tgl Kontak &Tgl
NO OTA/DESA
NAMA /No TLP/HP ALAMAT Umur JK Pekerjaan
Terakhir
(Negara Transit
Pengambilan
KET (disi upaya yang dilakukan, dll)
/kota) Lab
(Jika berubah
status) (Darah Ro'
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sputum)

01/02/2021

02/02/2021

03/02/2021

04/02/2021

05/02/2021

06/02/2021

07/02/2021

08/02/2021

09/02/2021

10/02/2021
Ratnawati Zakaria, SKM PNS 1/27/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis =
1 Jeneponto Bangkala 48 P 01/02/2021 - - Positif -
Isolasi mandiri 10 hari

/082383661333 PKM Marbo X X X X X X X X X X PCR

08/02/2021

09/02/2021

10/02/2021

11/02/2021

12/02/2021

13/02/2021

14/02/2021

15/02/2021

16/02/2021

17/02/2021
Sahara Dg Sunggu 2/5/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis =
2 Lengkese Timporongan 70 P 08/02/2021 - - Positif -
Isolasi mandiri 10 hari

D+B D+B B X X X X X X X PCR

09/02/2021

10/02/2021

11/02/2021

12/02/2021

13/02/2021

14/02/2021

15/02/2021

16/02/2021

17/02/2021

18/02/2021
2/6/2021
Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis =
3 Banggae Insana Jarannika 54 P 09/02/2021 - - Positif -
Isolasi mandiri 10 hari

D + FLU

FLU

FLU
X X X X X X X PCR

19/02/2021

20/02/2021

21/02/2021

22/02/2021

23/02/2021

24/02/2021

25/02/2021

26/02/2021

27/02/2021

28/02/2021
Muhammad Aspa Karyawan 2/16/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis =
Isolasi mandiri 10 hari , dengan gejala
4 Topejawa Kajang 34 L 19/02/2021 - - Positif -
lainnya yaitu Sakit Tenggorokan, Pilek
dan Anosmia

B+L

B+L
/082187865941 Swasta B B X X X X X X PCR

19/02/2021

20/02/2021

21/02/2021

22/02/2021

23/02/2021

24/02/2021

25/02/2021

26/02/2021

27/02/2021

28/02/2021
Supiana Syam Nakes 2/16/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis =
Isolasi mandiri 10 hari , dengan gejala
5 Lengkese Lengkese 26 P 19/02/2021 Positif -
lainnya yaitu Sakit Tenggorokan, Pilek
dan Anosmia

B+L

B+L
/082383661333 PKM Marbo B B X X X X X X PCR

X=Sehat ; D=Demam ; B=Batuk ; S=Sesak Nafas ; L=Gejala Lain, Sebutkan


FORMULIR PEMANTAUAN
BULAN MARET 2021
Hasil Pemeriksaan
Jenis Penunjang (Jika
Spesimen berubah status)
Datang Tanggal dan Hasil Pemantauan ( TGL/BL/TH)
KABUPATE &Tgl
NAMA /No Tgl Kontak dari KET (disi upaya
NO N/KOTA/DE TLP/HP
ALAMAT Umur JK Pekerjaan
Terakhir (Negara
Transit Pengambilan Lab yang dilakukan, dll)
SA (Jika (Darah Ro'
/kota)
berubah sputum)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 status)

24/03/2021

25/03/2021

26/03/2021

27/03/2021

28/03/2021

29/03/2021

30/03/2021

31/03/2021

01/04/2021

02/04/2021
Terkonfirmasi Positif
Mustainah Nakes 3/23/2021 Covid-19, Advis =
1 Banggae Bolo 35 P 24/03/2021 - - Positif -
Isolasi mandiri 10
hari
/085298453415 PKM Marbo X X X X X X X X X X PCR
Bulan Januari 2021
NO NAMA UMUR JK ALAMAT TGL PEMANTAUAN KET

1 Zul Fitriani , Amd. Kep 31 P Bontomanai 07/01/2021 s.d 16/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

2 Akbar Syam 35 L Lengkese 07/01/2021 s.d 16/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

3 Nur Sriwahyuni Pasi 34 P Lengkese 07/01/2021 s.d 16/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

4 Azrar Akbar Makkaraeng 13 L Lengkese 07/01/2021 s.d 16/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

5 Baadiyah Rulqathurizgi Akbar 12 P Lengkese 07/01/2021 s.d 16/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

6 Syamil Adz dzaki Akbar 11 L Lengkese 07/01/2021 s.d 16/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

7 Hasni suhaeni 33 P Polsel 08/01/2021 s.d 17/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

8 Sunggu Dg Ngai 85 P Mangadu 10/01/2021 s.d 13/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari, Meninggal pada Tgl 14/01/2021

9 Salma 33 P Lakatong 11/01/2021 s.d 20/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari+X106

10 Mustainah 35 P Banggae 18/01/2021 s.d 27/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

11 Rosdiana, Amd. Keb 32 P Mangadu 18/01/2021 s.d 27/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

12 Sri Wahyuni, S. ST 34 P Lakatong 18/01/2021 s.d 20/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari, Lanjut Isman di Hotel

13 Afifah Ilyas 32 P Banggae 18/01/2021 s.d 22/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari , Lanjut Isman di Hotel

14 Suharni 34 P Lengkese 19/01/2021 s.d 20/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = lanjut Isolasi mandiri 10 hari dihotel

15 ST. Dahlia Dg La'bi 43 P Banggae 19/01/2021 s.d 28/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = lanjut Isolasi mandiri 10 hari dihotel

16 Ayu Maulidia 30 P Banggae 21/01/2021 s.d 30/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

17 Eka Wahuni 30 P Bontomanai 21/01/2021 s.d 30/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari

18 Asriani, S. Kep. Ns 27 P Polsel 28/01/2021 s.d 29/01/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari , Isman dilanjutkan di Hotel

19 Tanasia Dg Coppong 37 P Bontomanai 29/01/2021 s.d 03/02/2021 Terkonfirmasi Positif Covid-19, Advis = Isolasi mandiri 10 hari
Bulan Februari 2021
NO NAMA UMUR JK ALAMAT TGL PEMANTAUAN KET
Terkonfirmasi Positif
1 Ratnawati Zakaria, SKM 48 P Jeneponto 01/02/2021 s.d 10/02/2021 Covid-19, Advis =
Isolasi mandiri 10 hari

Terkonfirmasi Positif
2 Sahara Dg Sunggu 70 P Lengkese 08/02/2021 s.d 16/02/2022 Covid-19, Advis =
Isolasi mandiri 10 hari

Terkonfirmasi Positif
3 Insana 54 P Banggae 09/02/2021 s.d 18/02/2023 Covid-19, Advis =
Isolasi mandiri 10 hari

Terkonfirmasi Positif
4 Muhammad Aspa 34 L Topejawa 19/02/2021 s.d 28/02/2024 Covid-19, Advis =
Isolasi mandiri 10 hari

Terkonfirmasi Positif
5 Supiana Syam 26 P Lengkese 19/02/2021 s.d 28/02/2024 Covid-19, Advis =
Isolasi mandiri 10 hari
Bulan Maret 2021
NO NAMA UMUR JK ALAMAT TGL PEMANTAUAN KET
Terkonfirmasi Positif Covid-19,
1 Mustainah 35 P Banggae 24/03/2021 s.d 02/04/2021
Advis = Isolasi mandiri 10 hari