PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPULU
Jln. Samudra No.103  085104052193
 pkm.sepulu10@gmail.com
SEPULU

INSTRUMEN PENILAIAN
PEMBINAAN JEJARING PUSKESMAS SEPULUH
Hari/Tanggal :
Sasaran : Pustu/ polindes/ Poskesdes
Kegaiatan : Pembinaan Desa Siaga Pada Jejaring Puskesmas Sepulu
No Pertanyaan Ada Tidak Ada Temuan
1 SK Desa Siaga
2 Struktur Desa Siaga
3 Apakah di Desa Siaga ada Musrembang
4 Jika ada, apakah petugas diundang saat di
Musrembang
5 Apakah rencana kegiatan yang anda usulkan
dalam kegiatan Musrembang
6 Apakah dilakukan pembinaan kader Desa
Siaga oleh petugas Kesehatan / bidan desa
7 Jika Iya, berapa kali dilakukan pembinaan
kader Desa Siaga dalam 1 Th
8 7 peta rawan Kesehatan
9 Buku Administrasi Desa Siaga
1. Buku Inventaris
2. Buku Tamu
3. Buku Register Kehamilan
4. Buku Register Persalinan
5. Buku Register Kematian
6. Buku Register Bumil Resti
7. Buku Register Rujukan
8. Buku Register Donor darah
9. Buku Register Ambualn desa
10. Buku Register Kas
11. Buku Register Hasil SMD & MMD
12. Buku Register Rencana Kegaiatan
13. Buku Register Kerjasama ORMAS
14. Buku POSKESDES
10 Apakah mendapatkan pemanfaatn ADD
kalau ya, berapa?
11 Strata Poskesdes

BIDAN DESA Pj DESA SIAGA

----------------------------------------- Asmaul Husnah Skep, Ns

NIP : 199106152020122011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPULU
Jln. Samudra No.103  085104052193
 pkm.sepulu10@gmail.com
SEPULU

INSTRUMEN
PEMBINAAN POSKESDES
PUSKESMAS SEPULU
Hari/Tanggal :
Sasaran : Poskesdes Desa :
Kegiatan : Pembinaan Poskesdes

No Pertanyaan Ada Tidak ada Temuan

SK Poskesdes
Struktur Poskesdes
Buku Hari Buka Poskesdes
Buku Absen Kader
Buku Kunjungan Penderita
Buku Rujukan Poskesdes
Buku Kunjungan Rumah
Buku Penyuluhan Kader
Buku Pembinaan Kader oleh Petugas
Buku Kadarsi
Buku Rumah Sehat
Buku Keluarga Sadar Obat
Strata Poskesdes

BIDAN DESA Pj DESA SIAGA

----------------------------------------- Asmaul Husnah Skep, Ns

NIP : 199106152020122011