FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

ALIANSI PENGUSAHA TOWUTI

( ALPAT )
1. NAMA PERUSAHAAN : …………………………………………………………………………

2. ALAMAT : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

3. TELP/HP : …………………………………………………………………………

4. FAXIMILE : …………………………………………………………………………
5. EMAIL : …………………………………………………………………………

6. TGL PENDIRIAN : …………………………………………………………………………

7. JENIS USAHA/JASA : …………………………………………………………………………

8. PIMPINAN PERUSAHAAN :

Nama Jabatan

…………………………………… …………………………………
9. PEJABAT YANG MEWAKILI PERUSAHAAN DALAM KEANGGOTAAN ALPAT :

Nama Jabatan No Telp/HP Email

…………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diterima sebagai Anggota Aliansi Pengusaha Towuti (ALPAT).
Kami bersedia untuk mematuhi Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga (AD/ART),Serta ketentuan lain
yang berlaku didalam ALPAT.

Bersama dengan formulir ini, kami melengkapi berkas pendukung sebagaimana terlampir.
 …………, ……….. 2021

(Nama Perusahaan)

……………………………..

LAMPIRAN - 1
KELENGKAPAN BERKAS KEANGGOTAAN
ALIANSI PENGUSAHA TOWUTI
( ALPAT )
1. Akta pendirian perusahaan (Lampirkan fotocopy)
2. Fotocopy KTP pejabat yang mewakili perusahaan
3. Company profile (Lampirkan fotocopy)
4. Ijin-ijin usaha (Lampirkan fotocopy)
5. Surat pernyataan tidak menjadi anggota dan atau tidak terdaftar di asosiasi lain yang sejenis
Data yang kami lampirkan dalam kelengkapan berkas ini adalah benar dan sesuai dengan kondisi
perusahaan saat ini.

Demikian data ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Jika
dikemudian hari data yang kami berikan terbukti tidak benar,maka kami siap dan menerima untuk di
diskualifikasi dari keanggotaan ALPAT.
(Nama Pejabat Yang Mewakili Perusahaan)

……………………………..