KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIP/NUPTK : ……………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah/RA …………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama-nama guru penerimaTunjanganProfesi Guru Non PNS pada RA/Madrasah
……………………… bulan Juni Tahun 2021 yang tercantum pada lampiransuratini sudah
diverifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi Guru Non PNS.

2. JumlahGuru Non PNS Bersertifikatpendidik :

a. Non PNS Inpassing Layak Bayar : ………… orang
b. Non PNS Non Inpassing Layak Bayar : ………… orang
c. Non PNS Tidak Layak Bayar : ………… orang
d. Jumlah Seluruhnya : ………… orang

3. Berkas Dokumen untuk masing-masing guru berupa :

a. Surat Keterangan MelaksanakanTugas (S29a)
b. Surat Keterangan Beban Kerja (S29e)
c. Rekapitulasi Kehadiran Bulanan (S35)
d. Surat Keputusan Analisia Kelayakan Penerima Tunjangan (S36d)
Akan disimpan dengan baik dan rapi di Madrasah, jika suatu waktu dibutuhkan untuk
kepentingan pemeriksaan, kami bersedia menunjukkannya.

4. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara karena kesalahan data/kelebihan/

keterlanjuran pembayaran Tunjangan Profesi Guru Non PNS, kami bersedia dan bertanggung
jawab secara mutlak untuk menyetor kerugian negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.................., Juni 2021

Kepala RA/Madrasah

Materai Rp.10.000,-

..........................................................
NIP/NUPTK.