ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

DISUSUN OLEH :
Eni Hayati (180101056)
Helpa Widya Putri (180101063)
Heris Cahyoko (180101064)
Ircho Nur Hidayat (180101065)
Isfaheni Dwi Nurcita (180101066)
Luluk Nafisah (180101072)

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. M No. Cm : 000123456
Tempat/Tgl Lahir : Tgl Masuk Rs : 1 juli 2021
Umur : 29 Tahun Sumber Informasi : Pasien
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Kledungkarang, Purworejo
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : Post op Hernia scrotalis inkarserata H-0

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di area perut bagian bawah terasa panas tertususuktusuk dan
sulit untuk bergerak.

III. Riwayat Keluhan Saat ini

Pasien mengatakan nyeri di area perut bagian bawah terdapat bekas insisi
pembedahan, nyeri seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul, dengan skala 4 (0-10), pasien
meringis menahan nyeri sulit untuk bergerak jika bergerak nyeri semakin bertambah.

IV. Riwayat Kesehatan yang lalu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

V. Riwayat Keluarga
Ada riwayat penyakit jantung di keluarga pasien

VI. Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD

Diagnosa awal pasien adalah Hernia, dari IGD pasien sudah mendapatkan terapi infus
RL 20 tpm, dan pemberian injeksi Ketorolak 30 mg. pasien di rawat inap di ruang
cempaka untuk penjadwalan operasi hernia repair
VII. GENOGRAM
VIII. Pola Kesehatan Klien Saat Ini
1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan Pasien mengatakan, selama ini
pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit jika merasa badannya tidak enak
langsung membeli obat diapotik

2. Nutrisi dan Cairan

 Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Berat Badan / Tinggi Badan :70 kg / 165 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir :[ v ]tetap
[ - ]meningkat:…….Kg,
alasan…………
[ - ]menurun:………Kg,
alasan………….
d. Jenis makanan : makan nasi bubur
e. Makanan yang disukai : ayam
f. Makanan pantang : tidak ada Alergi tidak ada
g. Nafsu makan : [ v ] baik
[ - ] kurang, alasan……………..
h. Masalah pencernaan :[ - ] mual
[ - ] muntah
[ - ] kesulitan menelan
[ - ] sariawan
i. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal: tidak ada
j. Diit RS :……………………………………..
[ - ] habis
[ v ] ½ porsi
[ - ] ¾ porsi
[ - ] tidak habis, alasan…………
 Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum : Konsumsi air/hari: 8 – 10
gelas /hari
 b. Turgor kulit : baik
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis: RL 500 cm
Dosis: 20 tpm

3. Aktivitas dan Latihan

Aktivitas
a. Pekerjaan : buruh
b. Olah raga rutin : jarang Frekuensi: 1 x dalam seminggu
c. Alat Bantu :[ - ] walker
[ - ] kruk
[ - ] kursi roda
[ - ] tongkat
d. Terapi :[ - ] traksi, di………………………………….
[ - ] gips, di……………………….................
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpidah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :0  mandiri
1  dengan alat
2  dengan bantuan
3  dengan alat dan bantuan
Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas :[ v ] tidak
[ ] ya
b. Frekuensi :
……………………………………
 c. Kapan terjadinya :
d. Factor yang memperberat :
e. Factor yang meringankan :
4. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : 6 jam Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS: Ya / Tidak
c. Alasan :-
d. Kesulitan tidur :[ - ] menjelang tidur
[ - ] mudah/sering terbangun
[ - ] merasa tidak segar saat bangun
5. Eliminasi
 Eliminasi fekal/bowel
Pasien mengatakan bisa BAB pada saat pagi hari 1x dalam 1 hari
 Eliminasi urin
Terpasang kateter urine no 16 pada saat pengkajian terdapat 400cc urin warna
kuning pekat kecoklatan

6. Pola Persepsual
Pasien mengatakan Penglihatan, pendengaran, pengecap masih berfungsi dengan
baik tidak ada gangguan sensorik, persepsi dan kognitif.
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya, karena baru pertama masuk
rumah sakit langsung harus operasi dan setelah operasi merasa lega tidak ada lagi
yang di takutkan.
8. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Pasien memiliki 1 anak laki-laki usia 8 tahun.
9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemapuan
keuangan)
Pasien mengatakan bahwa baik-baik saja dalam keluarga teman dan
bermasyarakat, komunikasi juga baik, tidak ada masalah.
10. Pola managemen koping-stres
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah tipe orang yang pendiam.
 11. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan,
dll)
Pasien mengatakan beragama islam, sholat 5 waktu dan menjalankan beberapa
kegiatan keagamaan seperti puasa, selama sakit pasien tidak puasa dan
keterbatassan menjalankan sholat.

12. Kognitif dan persepsi

 Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit :[ - ] eye surgery
[ - ] otitis media
[ - ] luka sulit sembuh
 Kenyamanan dan nyeri
a. Nyeri : Ya / tidak, Skala Nyeri (1-10): 4
b. Paliatif/provokatif : Post op Hernia scrotalis inkarserata H-0
c. Qualitas : seperti tertusuk-tusuk
d. Region : nyeri di area perut bagian bawah
e. Severity : nyeri skala 4
f. Time : nyeri hilang timbul
g. Ambulasi di tempat tidur : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

IX. Pengkajian Fisik

 TD : 133/89 mmHg
 N : 111x/m,
 R : 21x/m,
 S : 36.2oC
 BB/TB :165cm/70kg
 Kepala
 Rambut pasien berwarna hitam, kepala pasien tampak simetris, tidak ada
benjolan, luka, dan lecet, rambut dan kulit kepala pasien bersih Leher : Tidak ada
nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Thorak : Bentuk simetris tidak ada kelainan terdengan suara auskultasi vesikuler,
palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor
 Abdomen : Hasil pemeriksaan bising usus terdengar.
 Inguinal : tidak ada gangguan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
 Warna kulit pasien sawo matang, ekstremitas bisa bergerak bebas secara
sepontas, tidak ada kelainan skteremitas atas dan bawah.

X. Data Laboratorium
Hari/Tanggal : senin 05 juli 2021
Jenis Pemeriksaan : pemeriksaan laboatorium

No. Jenis Pemeriksaa Hasil Normal

1. Hemoglobin 15,9 13,2-17,3 g/dl

2. Leukosit 15,9 3,8-10,6

3. Hematokrit 45 40-50
4. Eritrosit 5,4 4,40-5,90
5. Trombosit 272 150-400
6. MCV 83 80-100
7. MCH 29 26-34
8. MCHC 35 32-36
9. Netrofil 91,10 50-70
10. Limfosit 2,90 25-70
11. Monosit 5,90 25-40
12. Eosinofil 0,00 2-8
13. Basofil 0,10 2,00-4,00
14. TLC 0,49 0-1
15. NLR 31,1 1,00-37,00
 16. GDS 138 74-106
17. Kalium 4,92 3,5-5,0
18. Natrium 142,0 135,0-147,0
19. HbsAg Negatif Negatif
20 Antigen Negatif Negatif

XI. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
1. Pemeriksaan Radiologi (Rongsen Thorax PA view posisi erect)
Kedua apek pulmo tenang
Corakan bronchovaskuler normal
Sinus costophrenicus lancip
Kedua diafragma licin tak mandatar
Cor CTR <0,50
Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan : polmo tak tampak kelainan
Cor dalam batas normal

XII. Pengobatan :
1. Injeksi Ketorolac 3x30mg
2. Injeksi Ranitidin 2x50mg
3. Injeksi Ceftriaxone 3x500mg
4. Injeksi Kalnex 2x500mg
5. Infus RL 500cc 20 tpm/menit
XIII. ANALISA DATA

Hari / Data Etiologi Masalah

tanggal

Senin 05 DS : Agen cidera fisik Nyeri akut

juli 2021
- Pasien mengatakan nyeri di bagian dibagian perut
bagian bawah nyeri seperti di tusuk tusuk dan nyeri
bertambah jika untuk bergerak
- Pengkajian nyeri :
- P ( bekas insisi)
- Q ( seperti tertusuk tusuk )
- R ( perut bagian bawah )
- S(4)
- T ( terus menerus )

DO :

- Pasien tampak menahan nyeri

- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
 - Suhu : 36,2 derajat celcius
- RR : 21 x/menit

DS : intoleran aktivitas Hambatan mobilitas fisik

- Pasien mengatakan nyeri jika bergerak ,dan

memerlukan bantuan jika ingin bergerak

DO :

- Pasien tampak di bantu orang lain ketika makan/

minum,toileting dan ketika melakuka mobilitas.
- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius
- RR : 21 x/menit

DS : Kurangnya pengetahuan Ansietas

- Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya

saat ini dan baru pertama kali dirawat di rumah
sakit
 DO :

- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius
- RR : 21 x/menit

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agens cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik intoleran aktivitas
3. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan

XV. NURSING CARE PLAN (NCP)

HARI DIAGNOSA NOC NIC TTD

/TANGGAL KEPERAWATAN
Senin 05 juli Nyeri akut b.d agens Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Manajemen nyeri ( 1400) Kelompok
2021 cidera fisik 8 jam diharapkan masalah nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif meliputi
Kontrol nyeri (1605) lokasi,karakteristik,onset/
durasi,frekuensi,kualitas,intesitas .
Indikator Awal Akhir
 2. Kurangi atau eliminasi faktor faktor yang

Mengenali kapam nyeri 4 2 dapat mencetuskan atau meningkatkan

terjadi nyeri.
3. .Kendalikan faktor lingkungan yang
Menggunakan tindakan 4 2
dapat mempengaruhi respon pasien
pengurangan nyeri tanpa
terhadap ketidaknyamanan
analgesik
( misalnya.suhu ruangan,kebisingan)
Menggambarkan faktor 4 2
4. Ajarkan penggunaan teknik non
penyebab
farmakologi
5. .Kolaborasikan dengan anggota keluarga
Keterangan :
dan tim kesehatan lain untuk memilih dan
1 ( tidak pernah menunjukan)
mengimplentasikan tindakan penurunan
2 ( jarang menunjukan )
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
3 ( kadang kadang menunjukkan)
6. Kolaborasikan dengan tim kesehatan
4 ( sering menunjukkan )
mengenai pemberian terapi farmakologi..
5 ( secara konsisten menunjukka)

Senin 05 juli Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Peningkatan Mekanika Tubuh (0140) Kelompok
2021 fisik b.d intoleran 8 jam diharapkan masalah Hambatan
aktivitas mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria 1. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
hasil : menggunakan postur tubuh yang benar
2. Demonstrasikan kepada pasien tekhnik
 Pergerakan (0208) : melakukan aktiitas/latihan yang benar
Indikator Awal Akhir 3. Edukasi asien tentang pentingnya postur
keseimbangan 3 4 tubuh yang benar untuk mencegah
Gerakan sendi 3 4
Bergerak dengan 3 4 ketegangan dan injury
mudah 4. Kaji kesadaran pasien tentang
abnormalitas muskuloskeletalnya
5. Edukasi penggunaan matras/tempat
Ket : duduk yang lembut
1.Sangat terganggu 6. Instruksikan untuk menghindari tidur
2.Banyak terganggu dalam osisi telungkup
3.Cukup terganggu 7. Bantu untuk menghindari duduk dalam
4.Sedikit terganggu posisi yang sama dan dalam jangka
5.Tidak teganggu waktu yang sama
8. Bantu pasien untuk meakukan latihan
feksi untuk memfasilitasi mobilisasi

Senin 05 juli Ansietas b.d kurangnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Pengurangan Kecemasan (5820) Kelompok
2021 pengetahuan 8 jam diharapkan masalah ansietas dapat 1. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal
teratasi dengan kriteria hasil : kecemasan
2. Dengarkan klien
Tingkat Kecemasan (1211) 3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
perawatan dan prognosis
 Indikator Awal Akhir 4. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang

Perasaan gelisah 2 4 memicu kecemasan

5. Instruksikan klien untuk menggunakan
Peningkatan tekanan
2 4 teknik relaksasi
darah
6. Kolaborasi dengan keluarga untuk
Rasa cemas yang
2 4 mendampingi klien dengan tepat
disampaikan lisan

Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
 XVI. IMPLEMENTASI

No dx. hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi ttd

keperawatan
1. Nyeri akut b.d Senin 05 08:00  melakukan pengkajian nyeri secara Ds: Pasien mengatakan masih nyeri di bagian
agens cidera juli 2021 komprehensif meliputi dibagian perut bagian bawah nyeri seperti di
fisik lokasi,karakteristik,onset/ tusuk tusuk dan nyeri bertambah jika untuk
durasi,frekuensi,kualitas,intesitas . bergerak
 Mengurangi atau eliminasi faktor faktor
- Pengkajian nyeri :
yang dapat mencetuskan atau
- P ( bekas insisi)
meningkatkan nyeri.
- Q ( seperti tertusuk tusuk )
 .Mengendalikan faktor lingkungan yang
- R ( perut bagian bawah )
dapat mempengaruhi respon pasien
 terhadap ketidaknyamanan - S(4)
( misalnya.suhu ruangan,kebisingan) - T ( terus menerus )
 Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi - Do: Pasien tampak menahan nyeri
 .Kolaborasikan dengan anggota - TD : 133 / 89 mmHg
keluarga dan tim kesehatan lain untuk - Nadi :111 x/ menit
memilih dan mengimplentasikan - Suhu : 36,2 derajat celcius
tindakan penurunan nyeri
RR : 21 x/menit
nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan
mengenai pemberian terapi
farmakologi..

2. Hambatan Senin 05 12:00  Mengkaji komitmen pasien untuk DS :

mobilitas fisik juli 2021 belajar dan menggunakan postur tubuh
- Pasien masih mengatakan nyeri jika
b.d intoleran yang benar
bergerak ,dan memerlukan bantuan jika
aktivitas  Mendemonstrasikan kepada pasien
ingin bergerak
tekhnik melakukan aktiitas/latihan yang
benar
 Edukasi asien tentang pentingnya postur DO :
tubuh yang benar untuk mencegah
- Pasien tampak di bantu orang lain ketika
ketegangan dan injury
  Mengkaji kesadaran pasien tentang makan/ minum,toileting dan ketika
abnormalitas muskuloskeletalnya melakuka mobilitas.
 Edukasi penggunaan matras/tempat - TD : 133 / 89 mmHg
duduk yang lembut - Nadi :111 x/ menit
 Instruksikan untuk menghindari tidur - Suhu : 36,2 derajat celcius
dalam osisi telungkup
RR : 21 x/menit
 Membantu untuk menghindari duduk
dalam posisi yang sama dan dalam
jangka waktu yang sama
 Membantu pasien untuk meakukan
latihan feksi untuk memfasilitasi
mobilisasi

3. Ansietas b.d Senin 05 17:00  Mengkaji untuk tanda verbal dan non DS :
kurangnya juli 2021 verbal kecemasan
- Pasien mengatakan masih khawatir
pengetahuan  Medengarkan klien
dengan penyakitnya saat ini dan baru
 Memerikan informasi faktual terkait
pertama kali dirawat di rumah sakit
diagnosis, perawatan dan prognosis
 Membantu klien mengidentifikasi DO :
situasi yang memicu kecemasan - TD : 133 / 89 mmHg
 Instruksikan klien untuk menggunakan - Nadi :111 x/ menit
 teknik relaksasi - Suhu : 36,2 derajat celcius
 Kolaborasi dengan keluarga untuk
RR : 21 x/menit
mendampingi klien dengan tepat
4. Nyeri akut b.d Selasa 06 07:00  melakukan pengkajian nyeri secara Ds: Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit
agens cidera juli 2021 komprehensif meliputi berkurang Pengkajian nyeri :
fisik lokasi,karakteristik,onset/
- P ( bekas insisi)
durasi,frekuensi,kualitas,intesitas .
- Q ( seperti tertusuk tusuk )
 Mengurangi atau eliminasi faktor faktor
- R ( perut bagian bawah )
yang dapat mencetuskan atau
- S(3)
meningkatkan nyeri.
- T ( terus menerus )
 .Mengendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
- Do: Pasien tampak menahan nyeri
terhadap ketidaknyamanan
- TD : 133 / 89 mmHg
( misalnya.suhu ruangan,kebisingan)
- Nadi :111 x/ menit
 Mengajarkan penggunaan teknik non
- Suhu : 36,2 derajat celcius
farmakologi
 .Kolaborasikan dengan anggota RR : 21 x/menit
keluarga dan tim kesehatan lain untuk
memilih dan mengimplentasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan
 mengenai pemberian terapi
farmakologi..

5. Hambatan Selasa 06 12:00  Mengkaji komitmen pasien untuk DS :

mobilitas fisik juli 2021 belajar dan menggunakan postur tubuh
- Pasien masih mengatakan nyerisudah
intoleran yang benar
sedikit berkurang jika bergerak ,dan
aktivitas  Mendemonstrasikan kepada pasien
masih memerlukan bantuan jika ingin
tekhnik melakukan aktiitas/latihan yang
bergerak
benar
 Edukasi asien tentang pentingnya postur
tubuh yang benar untuk mencegah DO :
ketegangan dan injury
- Pasien tampak sudah sedikit bisa ketika
 Mengkaji kesadaran pasien tentang makan/ minum, , tetapi masih toileting
abnormalitas muskuloskeletalnya ketika melakuka mobilitas masih
 Edukasi penggunaan matras/tempat memerlukan bantuan
duduk yang lembut - TD : 133 / 89 mmHg
 Instruksikan untuk menghindari tidur - Nadi :111 x/ menit
dalam osisi telungkup - Suhu : 36,2 derajat celcius
 Membantu untuk menghindari duduk
RR : 21 x/menit
dalam posisi yang sama dan dalam
jangka waktu yang sama
 Membantu pasien untuk meakukan
 latihan feksi untuk memfasilitasi
mobilisasi

6. Ansietas b.d Selasa 06 18:00  Mengkaji untuk tanda verbal dan non - DS: Pasien mengatakan masih sedikit
kurangnya juli 2021 verbal kecemasan khawatir dengan penyakitnya saat ini
pengetahuan  Medengarkan klien dan baru pertama kali dirawat di rumah
 Memerikan informasi faktual terkait sakit
diagnosis, perawatan dan prognosis
DO :
 Membantu klien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan - TD : 133 / 89 mmHg

 Instruksikan klien untuk menggunakan - Nadi :111 x/ menit

teknik relaksasi - Suhu : 36,2 derajat celcius

Kolaborasi dengan keluarga untuk RR : 21 x/menit

mendampingi klien dengan tepat
7. Nyeri akut b.d Rabu 07 08;00  melakukan pengkajian nyeri secara Ds: Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit
agens cidera juli 2021 komprehensif meliputi berkurang Pengkajian nyeri :
fisik lokasi,karakteristik,onset/
- P ( bekas insisi)
durasi,frekuensi,kualitas,intesitas .
- Q (seperti di tekan tekan)
 Mengurangi atau eliminasi faktor faktor
- R ( perut bagian bawah )
yang dapat mencetuskan atau
- S(2)
meningkatkan nyeri.
- T ( hilang timbul )
 .Mengendalikan faktor lingkungan yang
 dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan - Do:
( misalnya.suhu ruangan,kebisingan) - TD : 133 / 89 mmHg
 Mengajarkan penggunaan teknik non - Nadi :111 x/ menit
farmakologi - Suhu : 36,2 derajat celcius
 .Kolaborasikan dengan anggota - RR : 21 x/menit
keluarga dan tim kesehatan lain untuk
memilih dan mengimplentasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan
mengenai pemberian terapi
farmakologi..

8. Hambatan Rabu 07 01:00  Mengkaji komitmen pasien untuk DS :

mobilitas fisik juli 2021 belajar dan menggunakan postur tubuh
- Pasien masih mengatakan ,danssudah
intoleran yang benar
tidak memerlukan bantuan jika ingin
aktivitas  Mendemonstrasikan kepada pasien
bergerak
tekhnik melakukan aktiitas/latihan yang
benar
 Edukasi asien tentang pentingnya postur DO :
tubuh yang benar untuk mencegah
 ketegangan dan injury - Pasien tampak sudah bisa makan/
 Mengkaji kesadaran pasien tentang minum, , toileting
abnormalitas muskuloskeletalnya - TD : 133 / 89 mmHg
 Edukasi penggunaan matras/tempat - Nadi :111 x/ menit
duduk yang lembut - Suhu : 36,2 derajat celcius
 Instruksikan untuk menghindari tidur RR : 21 x/menit
dalam osisi telungkup
 Membantu untuk menghindari duduk
dalam posisi yang sama dan dalam
jangka waktu yang sama
 Membantu pasien untuk meakukan
latihan feksi untuk memfasilitasi
mobilisasi

9. Ansietas b.d Rabu 07 18:00  Mengkaji untuk tanda verbal dan non  DS: Pasien mengatakansudah tidak
kurangnya juli 2021 verbal kecemasan khawatir dengan penyakitnya saat ini
pengetahuan  Medengarkan klien walaupun baru pertama kali dirawat di
 Memerikan informasi faktual terkait rumah sakit
diagnosis, perawatan dan prognosis
DO :
 Membantu klien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan  TD : 133 / 89 mmHg
  Instruksikan klien untuk menggunakan  Nadi :111 x/ menit
teknik relaksasi  Suhu : 36,2 derajat celcius
Kolaborasi dengan keluarga untuk RR : 21 x/menit
mendampingi klien dengan tepat

XVII. EVALUASI

No. Hari/tgl Jam SOAP ttd

1. Senin 08;00 S: Pasien mengatakan masih nyeri di bagian dibagian perut bagian bawah nyeri seperti di tusuk tusuk dan
05 juli nyeri bertambah jika untuk bergerak
2021
- Pengkajian nyeri :
- P ( bekas insisi)
- Q ( seperti tertusuk tusuk )
- R ( perut bagian bawah )
- S(4)
- T ( terus menerus )

O: Pasien tampak menahan nyeri

 - TD : 1
- 33 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A: Nyeri akud b.d agen cedera fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,karakteristik,onset/
durasi,frekuensi,kualitas,intesitas .
 Mengurangi atau eliminasi faktor faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri.
 .Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan ( misalnya.suhu ruangan,kebisingan)
 Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 .Kolaborasikan dengan anggota keluarga dan tim kesehatan lain untuk memilih dan
mengimplentasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan mengenai pemberian terapi farmakologi..

2. Senin 12:00 S; Pasien masih mengatakan nyeri jika bergerak ,dan memerlukan bantuan jika ingin bergerak
05 juli
 2021 O:

- Pasien tampak di bantu orang lain ketika makan/ minum,toileting dan ketika melakuka mobilitas.
- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A: Hambatan mobilitas fisik b.d intoleran aktivitas belum teratasi
P: -lanjutkan intervensi
 Mengkaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar

 Mendemonstrasikan kepada pasien tekhnik melakukan aktiitas/latihan yang benar

 Edukasi asien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk mencegah ketegangan dan injury
 Mengkaji kesadaran pasien tentang abnormalitas muskuloskeletalnya
 Edukasi penggunaan matras/tempat duduk yang lembut
 Instruksikan untuk menghindari tidur dalam osisi telungkup
 Membantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dan dalam jangka waktu yang sama
 Membantu pasien untuk meakukan latihan feksi untuk memfasilitasi mobilisasi

3. Senin 17:00 S:
 05 juli - Pasien mengatakan masih khawatir dengan penyakitnya saat ini dan baru pertama kali dirawat di
2021 rumah sakit

O:

- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A: Ansietas b.d kurangnya pengetahuan belum teratasi
P: - lanjutkan intervensi

 Mengkaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan

 Medengarkan klien
 Memerikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis
 Membantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
Kolaborasi dengan keluarga untuk mendampingi klien dengan tepat

4. Selasa 07:00 s: Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang Pengkajian nyeri :
06 juli
2021 - P ( bekas insisi)
- Q ( seperti tertusuk tusuk )
- R ( perut bagian bawah )
- S(3)
- T ( terus menerus )

o: Pasien tampak menahan nyeri

- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A; Nyeri akud b.d agen cedera fisik teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,karakteristik,onset/
durasi,frekuensi,kualitas,intesitas .
 Mengurangi atau eliminasi faktor faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri.
 .Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan ( misalnya.suhu ruangan,kebisingan)
 Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 .Kolaborasikan dengan anggota keluarga dan tim kesehatan lain untuk memilih dan
 mengimplentasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan mengenai pemberian terapi farmakologi..

5. Selasa 12:00 S:
06 juli
- Pasien masih mengatakan nyerisudah sedikit berkurang jika bergerak ,dan masih memerlukan
2021
bantuan jika ingin bergerak

O:

- Pasien tampak sudah sedikit bisa ketika makan/ minum, , tetapi masih toileting ketika melakuka
mobilitas masih memerlukan bantuan
- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A: A: Hambatan mobilitas fisik b.d intoleran aktivitas teratasi Sebagian
P: -lanjutkan intervensi
 Mengkaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar

 Mendemonstrasikan kepada pasien tekhnik melakukan aktiitas/latihan yang benar

 Edukasi asien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk mencegah ketegangan dan injury
  Mengkaji kesadaran pasien tentang abnormalitas muskuloskeletalnya
 Edukasi penggunaan matras/tempat duduk yang lembut
 Instruksikan untuk menghindari tidur dalam osisi telungkup
 Membantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dan dalam jangka waktu yang sama
 Membantu pasien untuk meakukan latihan feksi untuk memfasilitasi mobilisasi

6. Selasa 17:00 S: Pasien mengatakan masih sedikit khawatir dengan penyakitnya saat ini dan baru pertama kali dirawat di
06 juli rumah sakit
2021 O:

- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A: : Ansietas b.d kurangnya pengetahuan teratasi sebagian
P: - lanjutkan intervensi

 Mengkaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan

 Medengarkan klien
 Memerikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis
  Membantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
Kolaborasi dengan keluarga untuk mendampingi klien dengan tepat

7. Rabu 08:00 s: Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang Pengkajian nyeri :
07 juli
- P ( bekas insisi)
2021
- Q (seperti di tekan tekan)
- R ( perut bagian bawah )
- S(2)
- T ( hilang timbul )

o:

- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A: A; Nyeri akud b.d agen cedera fisik teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,karakteristik,onset/
 durasi,frekuensi,kualitas,intesitas .
 Mengurangi atau eliminasi faktor faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri.
 .Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan ( misalnya.suhu ruangan,kebisingan)
 Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 .Kolaborasikan dengan anggota keluarga dan tim kesehatan lain untuk memilih dan
mengimplentasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan mengenai pemberian terapi farmakologi..

8. Rabu 01:00 S: Pasien masih mengatakan ,ssudah tidak memerlukan bantuan jika ingin bergerak
07 juli
2021 O:

- Pasien tampak sudah bisa makan/ minum, , toileting masi dengan bantuan
- TD : 133 / 89 mmHg
- Nadi :111 x/ menit
- Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A: Hambatan mobilitas fisik b.d intoleran aktivitas teratasi sebagian
P: -lanjutkan intervensi
 Mengkaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar
  Mendemonstrasikan kepada pasien tekhnik melakukan aktiitas/latihan yang benar
 Edukasi asien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk mencegah ketegangan dan injury
 Mengkaji kesadaran pasien tentang abnormalitas muskuloskeletalnya
 Edukasi penggunaan matras/tempat duduk yang lembut
 Instruksikan untuk menghindari tidur dalam osisi telungkup
 Membantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dan dalam jangka waktu yang sama
Membantu pasien untuk meakukan latihan feksi untuk memfasilitasi mobilisasi
9. Rabu 18:00 S: Pasien mengatakansudah tidak khawatir dengan penyakitnya saat ini walaupun baru pertama kali dirawat
07 juli di rumah sakit
2021 O:

 TD : 133 / 89 mmHg
 Nadi :111 x/ menit
 Suhu : 36,2 derajat celcius

RR : 21 x/menit
A: : Ansietas b.d kurangnya pengetahuan teratasi
P:-