Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

PEMBUATAN AKTA
KELAHIRAN

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

INCLUDEPICTURE "https://1.bp.blogspot.com/-pBzUTewZzSI/XkvFzTo-JiI/AAAAAAAACTw/00-
0m1IOCHgpISQANFG2L_k1VyRtWEm9gCK4BGAYYCw/s1600/logo" \* MERGEFORMATINET
INCLUDEPICTURE "https://1.bp.blogspot.com/-pBzUTewZzSI/XkvFzTo-JiI/AAAAAAAACTw/00-
0m1IOCHgpISQANFG2L_k1VyRtWEm9gCK4BGAYYCw/s1600/logo" \* MERGEFORMATINET
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ENDANG

Tempat/Tgl. Lahir : Simulasi, 03 September 1981

No. KTP :

No. Telp/HP :

Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kec. Simulasi Kab.

Simulasi

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.


Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : SULIS

Tempat/Tgl. Lahir : Simulasi, 22 Oktober 1988

No. KTP :

No. Telp/HP :

Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kec. Simulasi Kab.

Simulasi

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

=============================== KHUSUS ==============================


Untuk melakukan pengurusan pembuatan akta kelahiran di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil ……………. atas nama Pemberi Kuasa, termasuk menandatangani surat-
surat yang berkaitan dengan pembuatannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

……..…., …….…………

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai
6.000

SULIS ENDANG