ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

K
DENGAN ISPA DI RUANG AL HAITAM
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Individu

Pada Stase Keperawatan Anak Program Profesi Ners

Oleh :
EMY ERMILA ARSYAD, S.Kep
NIM :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. K
DENGAN ISPA DI RUANG AL HAITAM
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Oleh :
RINI AFRIANY, S.Kep
NIM : 18.31.1304

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ns,Ria Anggara Hamba,S.Kep.,M.Mkes Musa Adah, S.Kep., Ns

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK K

DENGAN INFEKSI SALURAN NAFAS AKUT (ISPA)

I. IDENTITAS

Nama : An. K
Tempat/tgl lahir : Banjarmasin 21 Desember 2012
Usia : 8,4 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : IJRT
Alamat : Jl. Kelayan B Gg. Baja
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA

1. KELUHAN UTAMA
Batuk berdahak,flu dan demam

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak ,flu dan demem lalu di bawa
ke IGD RS Islam Banjarmasin dan dilakukan rawat inap di Ruang AL
Haitam.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal :
- Pemeriksaan kehamilan : 1 bulan sekali selama kehamilan
- Keluhan selama hamil : sering mual terutama pada triwulan
pertama kehamilan
 - Kenaikan BB selama hamil : 16 kg
- Imunisasi TT : tidak pernah imunisasi selama hamil
- Golongan darah ayah :A
- Golongan darah ibu :O

b. Intranatal :
- Tempat melahirkan : Rumah
- Lama dan jenisnya persalinan : Spontan
- Penolong persalinan : Bidan
- Cara memudahkan persalinan : Tidak Ada
- Obat perangsang : Tidak Ada
- Komplikasi waktu melahirkan : Tidak Ada

c. Post Natal :
- Kondisi bayi-BBL : Baik, menangis langsung ketika lahir
- BBL : 3050 gram
- PBL : 51 cm
- Keadaan : Badan kemerahan, tidak sianosis

4. RIWAYAT MASA LAMPAU

a. Penyakit waktu kecil : Batuk dan pilek
b. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
c. Obat-obatan yang digunakan :-
d. Tindakan (operasi) :-
e. Kecelakaan :-
f. Imunisasi : Lengkap
5. GENOGRAM

KETERANGAN :
: laki-laki

: perempuan

: pasien

: hubungan

: tinggal serumah

Pasien merupakan anak pertama (tunggal0, pasien tinggal serumah dengan

kedua orangtua.
6. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh : Orangtua
b. Hubungan dengan anggota keluarga :
Baik, menurut orang tua pasien, pasien merupakan anak yang penurut.
c. Hubungan dengan teman sebaya :
Baik, bisa bersosialisasi, menurut orang tua pasien, sebelum sakit pasien
sering bermain dengan teman-temannya setiap pulang mengaji.
d. Pembawaan secara umum : Supel
e. Lingkungan rumah : Bersih

7. KEBUTUHAN DASAR SEBELUMSAKIT DAN SAAT SAKIT

a. Makanan yang disukai / tidak disukai : Ayam goreng, yang tidak disukai
bubur
- Selera cukup baik
- Alat makan yang dipakai : piring
- Pola makan/jam : 3 x sehari (pagi jam 07.00, siang jam 14.00, malam
jam 20.00)
b. Pola tidur
- Pasien sudah berani tidur sendiri, tidak pernah tidur siang, karena
sepulang sekolah pasien mengaji
- Kebiasaan sebelum tidur : menonton tv
c. Mandi
2 x sehari
d. Aktivitas bermain
Menyukai segala macam permainan, didalam dan diluar rumah
e. Eliminasi
BAK : 4 – 5 x/hari
BAB : 1 x sehari

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Demam Thypoid
2. Tindakan Operasi :-
3. Status Nutrisi :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada nafsu makan, minum hanya
sedikit, makanan yang disediakan RS hanya dihabiskan 2-3 sendok, Diet
BB 1300 kkal.
4. Status Cairan :
Terpasang Inf. RL 15 tetes/mnt
5. Obat-obatan
Infus Paracetamol 3 x 150 mg
Injeksi Cefotaxime 3 x 500 mg
Peroral :
6. Aktivitas :
Pasien banyak berbaring ditempat tidur, semua aktivitas dibantu orangtua
7. Tindakan Keperawatan
Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makanan sedikit tapi
sering, melakukan kompres hangat bila suhu badan naik. Menganjurkan
untuk menarik nafas dalam pada saat nyeri perut.
8. Hasil Laboratorium :
Tanggal 23 Maret 2021
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
Darah Rutin
1. Erytrhocyt 3.80 3.50 – 5.50 juta/ul
2. Trombosit 284 150 – 450 ribu/ul
3. Hematocrit 30.2 33.0 – 48.0 Vol %
4. RDW-CV 9.1 11.5 – 14.5 %
5. MCV 79.3 82.00 – Fl
6. MCH 28.3 99.0 Pg
7. MCHC 35.7 26.0 – 32.0 g/dl
8. GRAND % 70.1 32.0 – 36.0 %
9. LYM % 12.2 50.0 – 70.0 %
10. MID % 12.7 20.0 – 40.0 %
11. Hemoglobin 10.7 1.0 – 15.0 g/dl
12. Leukosit 14.3 11.0 – 16.0 ribu/ul
 Tanggal 23 Maret 2021
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
Darah Rutin
1. Erytrhocyt 4.24 3.50 – 5.50 juta/ul
2. Trombosit 236 150 – 450 ribu/ul
3. Hematocrit 33.9 33.0 – 48.0 Vol %
4. RDW-CV 9.2 11.5 – 14.5 %
5. MCV 79.9 82.00 – Fl
6. MCH 28.3 99.0 Pg
7. MCHC 35.4 26.0 – 32.0 g/dl
8. GRAND % 53.2 32.0 – 36.0 %
9. LYM % 33.5 50.0 – 70.0 %
10. MID % 13.3 20.0 – 40.0 %
11. Hemoglobin 12.0 1.0 – 15.0 g/dl
12. Leukosit 6.5 11.0 – 16.0 ribu/ul
Serologi Immunologi
1. Widal Slide
2. S Typhi O 1/320 Negative
3. S Typhi H 1/160 Negative
4. S Paratyphi AO 1/320 Negative
5. S Paratyphi AO 1/80 Negative

9. Hasil Rontgen : Tidak ada

10. Data Tambahan : Tidak ada

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
Kesadaran compos mentis, tampak lemah, keadaan : sakit sedang,
terkadang tampak meringis menahan sakit.
b. Tanda Vital :
- Suhu : 38,5 ºC
- RR : 28 x/menit
- Nadi : 124 x/menit
c. Antropometri
 - TB / BB lahir : 51 cm / 3050 gram
- TB / BB sekarang : 108 cm / 15 kg

10. PENGKAJIAN PERSISTEM

a. Kepala
Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi pada kulit kepala, warna rambut klien
hitam, distribusi rambut kepala merata.
b. Mata
Kedua bola mata pasien simetris, tidak ada nyeri tekan pada mata,
distribusi bulu mata merata, terdapat kantung mata, Konjungtiva anemis
(-), sklera berwarna putih, Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil
(miosis) jika terkena cahaya/sinar.
c. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat kelainan / perdarahan.
d. Mulut dan tenggorokan
Mukosa kering, tidak terdapat stomatitis dan lesi di mulut
e. Sistem Pernafasan
Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris tidak ada otot bantu nafas
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan,
Auskultasi :
Vesikuler , wheezing (-), ronkhi (-)
f. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :
Pergerakan dada simetris
Palpasi :
Nadi reguler
Auskultasi :
Suara jantung normal lup-dup, (S1 S2, tunggal)
g. Sistem Persarafan : tidak terdapat gangguan
 h. Sistem Pencernaan
Inspeksi
Tampak simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat asites
Palpasi
Nyeri tekan pada epigastrium
Perkusi
Tidak terdapat suara hypertymphani
Auskultasi
Bising usus 8 x / menit
i. Sistem Perkemihan
Tidak terdapat nyeri tekan, BAK 3 -4 x/hari
j. Sistem Imunologi : tidak terdapat gangguan
k. Sistem Endokrin tidak terdapat gangguan
l. Sistem Muskuloskletal
Inspeksi : klien mampu mengikuti intruksi perawat untuk mengangkat
kaki kiri/kanan, mengangkat tangan kiri/ tangan, mampu melawan adanya
tekanan ketika ditekan, ada perlawanan dan menghindar ketika ada
ancaman.
Skala otot :
5 5
5 5
Palpasi : ekstremitas teraba hangat, edema tidak ada.
m. Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, belum mengalami menarche

11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Kemandirian dan bergaul
Klien mengatakan suka bermain dengan teman-temannya
b. Motorik halus
Klien sudah melewati tingkat perkembangan, seperti menggambar pada
usia 3-4 tahun, menulis huruf pada usia 4-5 tahun.
 c. Kognitif dan bahasa
Klien menggunakan bahasa banjar sehari-hari dirumah, klien berbicara
dengan lancar
d. Motorik kasar
Klien berjalan seimbang, mampu berlari, melempar, melompat.

12. RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN

a. Tengkurap : 4 bulan
b. Duduk : 7 bulan
c. Berdiri : 9 bulan
d. Berjalan : 11 bulan
e. Berbicara : 7 bulan, mengucapkan kata ma
13. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Proses penyakit Hipertermi
Ibu Pasien mengatakan badan
ankanya teraba panas

DO:
- Badan teraba panas
- TTV
Suhu : 38,5 °C
Nadi : 124 x/mnt
Resp : 28 x/mnt

2. DS : Penumpukan Ketidaktifan
Ibu pasien mengatakan anaknya Sekret bersihan jalan
batuk berdahak,flu dan demam napas

DO :
- Kesadaran pasien compos
mentis
- Pasien tampak batuk
- Pasien tampak lemah

3. DS : Intake yang tidak Resiko

Pasien mengatakan mual, tidak ada adekuat Ketidakseimbangan
nafsu makan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
- Pasien tampak lemah
- Porsi yang disediakan hanya
dihabiskan 2-3 sendok
- Minum sedikit

14. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH)
a. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
b. Ketidakefektipan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
secret.
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
15. NURSING CARE PLANNING (NCP)
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil (NOC) Intervensi
o keperawatan (NIC)
1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fever Treatment
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam diharapkan suhu klien 1. Monitor suhu sesering mungkin
proses penyakit dalam rentang normal dengan kriteria
hasil; 2. Monitor IWL
Thermoregulation
3. Monitor TTV
Indikator IR E
Keterangan :
R
1. Keluhan ekstrim 4. Monitor penurunan kesadaran
 Temperatur tubuh
sesuai yang 2. Keluhan berat
diharapkan 3. Keluhan sedang 5. Monitor Hb, WBC dan
 Tidak ada nyeri 4. Keluhan ringan
otot 5. Tidak ada keluhan 6. Monitor intake dan output
 Denyut nadi
sesuai yang 7. Berikan antipiretik
diharapkan
 Hidrasi adekuat 8. Berikan cairan intra vena
 Pernafasan sesuai
yang diharapkan 9. Kompres pasien pada lipat paha dan
 Melaporkan aksila
kenyamanan suhu
tubuh
10. Tingkatkan sirkulasi udara

11. Bedrest
2 Ketidakefektipan Setelah dilakukan tindakan Pain manajemen
bersihan jalan keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Buka jjalan nafas ,gunakan teknik
napas berhubungan diharapkan ketidakefektifan jalan chin lift atau jaw thrust bila perlu
dengan napas dapat di atasi.
penumpukan secret kriteria hasil : 2. Auskultasi suara nafas,catat adanya
Pain level suara tambahan
Indikator IR ER
- Frekuensi pernapasan 3 4 3. Lakukan fisioterafi dada jika perlu
sesuai yang yang di
harapkan 4. Posisikan pasien untuk
- Tidak didapatkan 3 4 memaksimalkan ventilasi
kecemasan identifikasi pasien perlunya
- Pengeluaran sputum 3 4 pemasangan alat jalan napas buatan.
pada jalan nafas
- Bebas dari suara nafas 5. Keluarkan secret dengan batuk atau
tambahan 3 4 suction

6. atur intake untuk mengoptimalkan

 keseimbangan cairan
Ket :
1. Keluhan kuat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

ketidakseimbangan keperawatan selama 1x24 jam 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi : kurang dari diharapkan nutrisi terpenuhi dengan
kebutuhan tubuh kriteria hasil : 2. Monitor jumlah nutrisi dan
berhubungan Status Nutrisi kandungan kalori
dengan intake yang Indikator IR ER
tidak adekuat - Intake makanan 2 3 3. Anjurkan keluarga membuat
dan cairan catatan makanan harian
- Energi 2 3
- Massa tubuh 3 4 4. Monitor adanya penurunan BB
- Berat badan 2 3
5. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi

KETERANGAN 6. Monitor kalori dan intake nutrisi

1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat 7. Monitor turgor kulit
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan 8. Monitor mual dan muntah
5. Tidak ada keluhan
9. Kolaborasi dengan ahli gizi

16. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Hipertermia 1. Memonitor suhu sesering mungkin S:
berhubungan Ibu Pasien mengatakan badan ankanya teraba
dengan penyait 2. Memonitor IWL panas
(proses
inflamasi) 3. Memonitor TTV O:
- Badan teraba panas
4. Memonitor penurunan kesadaran - TTV
Suhu : 38,5 °C
5. Memonitor Hb, WBC dan Nadi : 124 x/mnt

6. Memonitor intake dan output Resp : 28 x/mnt

7. Memberikan antipiretik A:
Masalah belum teratasi
Indikator 8. I Memberikan
E cairan intra vena
R R
 Temperatur tubuh 9. Memberikan kompres pasien pada
sesuai yang lipat paha dan aksila
diharapkan
10. Meningkatkan sirkulasi udara P:
 Tidak ada nyeri otot
 Denyut nadi sesuai Lanjutkan Intervensi 1,2,3,6,7,8,9
yang diharapkan
2 Ketidakefekti Pain manajemen S:
 Hidrasi adekuat 1. Buka jjalan nafas ,gunakan Ibu pasien mengatakan anaknya batuk
pan bersihan
 Pernafasan sesuai teknik chin lift atau jaw thrust bila berdahak,flu dan demam
jalan
yang napas
diharapkan perlu
 berhubungan
Melaporkan
dengan
kenyamanan suhu 2. Auskultasi suara nafas,catat
tubuh O:
penumpukan adanya suara tambahan
secret - Kesadaran pasien compos mentis
3. Lakukan fisioterafi dada jika - Pasien tampak batuk
perlu - Pasien tampak lemah

4. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi identifikasi Indikator IR ER
pasien perlunya pemasangan alat jalan - Frekuensi pernapasan 3 4
napas buatan. sesuai yang yang di
harapkan
5. Keluarkan secret dengan batuk - Tidak didapatkan 3 4
atau suction
kecemasan
6. atur intake untuk - Pengeluaran sputum 3 4
mengoptimalkan keseimbangan cairan pada jalan nafas
- Bebas dari suara nafas
tambahan 3 4

Ket :
6. Keluhan kuat
 7. Keluhan berat
8. Keluhan sedang
9. Keluhan ringan
10. Tidak ada keluhan

3 Resiko 1. Mengkaji adanya alergi makananS:

ketidakseimba Pasien mengatakan mual, tidak ada nafsu
ngan nutrisi : 2. Memonitor jumlah nutrisi dan makan
kurang dari kandungan kalori
kebutuhan O:
tubuh 3. Menganjurkan keluarga membuat - Pasien tampak lemah
berhubungan catatan makanan harian - Porsi yang disediakan hanya
dengan intake dihabiskan 2-3 sendok
yang tidak 4. Memonitor adanya penurunan BB - Minum sedikit
adekuat
5. Memonitor kulit kering dan A :
perubahan pigmentasi Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
6. Memonitor kalori dan intake - Intake makanan 2 3
nutrisi dan cairan
- Energi 2 3
7. Memonitor turgor kulit - Massa tubuh 3 4
- Berat badan 2 3
8. Memonitor mual dan muntah

9. Kolaborasi dengan ahli gizi P:

Lanjutkan intervensi 1 -9

17. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA WAKTU CATATAN PAR
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN AF
1 Hipertermia Kamis,2 S:
berhubungan dengan Maret Ibu Pasien mengatakan panas naknya sudah mulai berkurang
penyait (proses 2021
inflamasi) Jam. O:
- Badan teraba dingin
12.30
- TTV
Nadi: 78 x/menit
Suhu : 36,2 ºC,
Respirasi : 22 x/menit

A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator I E
R R
 Temperatur tubuh
sesuai yang
diharapkan
 Tidak ada nyeri otot
 Denyut nadi sesuai
yang diharapkan
 Hidrasi adekuat
 Pernafasan sesuai
yang diharapkan
 Melaporkan
kenyamanan suhu
tubuh
P:
Lanjutkan Intervensi 1,2,3,6,7,8,9
2 Kamis,24 S:
Ketidakefektipan Maret Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak,flu
bersihan jalan napas 2021
dan demam
berhubungan dengan Jam.
12.30
penumpukan secret
O:

- Kesadaran pasien compos mentis

- Pasien tampak batuk
- Pasien tampak lemah

Indikator IR ER
- Frekuensi pernapasan 3 4
sesuai yang yang di
harapkan
- Tidak didapatkan 3 4
kecemasan
- Pengeluaran sputum 3 4
pada jalan nafas
- Bebas dari suara nafas
tambahan 3 4
 Ket :
11. Keluhan kuat
12. Keluhan berat
13. Keluhan sedang
14. Keluhan ringan
15. Tidak ada keluhan

A:
Masalah teratasi sebagian

2 Resiko Kamis 24 S :
ketidakseimbangan Maret
nutrisi kurang dari Pasien mengatakan mual berkurang, nafsu makan
2021
kebutuhan tubuh masih kurang
berhubungan dengan
O:
intake inadekuat
- Pasien sudah mau menghabiskan ½ porsi yang
disediakan RS
- Mau minum jus jambu biji dan air putih
A:
Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
- Intake makanan 2 3
dan cairan
- Energi 2 3
- Massa tubuh 3 4
- Berat badan 2 3

P:
Lanjutkan intervensi 1 -9