SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ......................................

Alamat : ............................................................................................................................

Pekerjaan : ......................................

Selaku orang tua/wali dari peserta didik :

Nama : ........................................

Kelas : .......................................

Alamat : .............................................................................................................................

Dengan ini saya :

1. Memberikan izin kepada anak/wali saya tersebut di atas untuk mengikuti ujicoba dan
pelaksanaan Pra Praktek Lapangan Kerja sesuai adaptasi kebiasaan baru di SMK
Negeri 1 Purworejo tahun pelajaran 2021/2022;

2. Bersedia menaati protokol kesehatan dan seluruh aturan yang ditetapkan sekolah dan
pemerintah;

3. Bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas pemberian izin ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan untuk
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, Juli 2021

Wali Murid

.........................................