-41-

5. Format BA Penutupan Pendaftaran

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TINGKAT DESA ............ KECAMATAN ..............
KABUPATEN BOGOR
SEKRETARIAT : JLN. ....................... NOMOR ...... RT. ..... RW. ...... KODE POS ..............

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ……..
KECAMATAN ………… KABUPATEN BOGOR
Nomor : .........................................
Pada hari ini …………….. tanggal …….………………. bulan ………………
tahun dua ribu …………… bertempat di ……………………………… /Sekretariat
Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa ………….. Kecamatan ……………
Kabupaten Bogor, telah melaksanakan rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat
Desa, bahwa dengan telah dilaksanakan Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa ……….. Kecamatan …………….. Kabupaten Bogor dari tanggal
………………. 20….. s/d tanggal ………………. 20…., maka berdasarkan waktu
yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa dengan ini
menyatakan “ditutup” diulang “ditutup” pada Pukul 24.00 Wib tanggal
.................., dan terdapat …… ( ……. ) orang Bakal Calon Kepala Desa yang
mendaftarkan diri, dengan rincian sebagai berikut :

1. Nama : …………………………………………………………………
Umur/Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir
: ..................................................................................
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : Kp. …………………… Rt. ……../………. Desa ..........
Kecamatan ………. Kabupaten Bogor.

2. Nama : …………………………………………………………………
Umur/Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir
: ..................................................................................
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : Kp. …………………… Rt. ……../………. Desa ..........
Kecamatan ………… Kabupaten Bogor.

3. Dst. …………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana tersebut diatas---------------

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

KECAMATAN …………….. KABUPATEN BOGOR

Sekretaris, Ketua,
________________________ _________________________