SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI TENTANG

SIMULASI PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) SMP NEGERI 1 BOGOR

SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik :

Nama : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Kelas : .......................................................................................................
Riwayat Perjalanan : Mudik/ Tidak Mudik *)
Kategori Zona Penyebaran COVID – 19 di lingkungan sekitar tempat tinggal : Hijau/ Kuning/ Oranye/
Merah/ Hitam *)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengizinkan / Tidak Mengizinkan *)
Dengan alasan**) ………………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Peserta didik yang namanya tersebut diatas untuk :
1) Mengikuti simulasi PTM Tahun Pelajaran 2020/2021;
2) Mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan simulasi tatap muka di kelas Tahun Ajaran
2020/2021 dengan bimbingan dan pengawasan dari orang tua /wali;
3) Tidak akan menuntut Pihak Sekolah, Dinas Pendidikan Kota Bogor, Pemerintah Kota Bogor, dan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat, maupun instansi / lembaga lainnya yang terkait jika nantinya
anak saya dinyatakan terpapar Covid-19, serta memahami segala resiko yang dapat timbul;
4) Bersedia menerima segala keputusan sekolah untuk mengikuti atau tidak mengikuti proses
simulasi PTM apabila sedang dalam kondisi kurang sehat
5) Kooperatif memberikan info kondisi kesehatan secara jujur dan terbuka kepada pihak sekolah;
6) Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan;
7) Membawa peralatan tulis, sanitizer, masker cadangan dan kantung sampah;

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan rasa tanggung jawab
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bogor, .................................

Yang Membuat Pernyataan,

.............................................

*)Coret yang tidak perlu

**) Diisi hanya jika orang tua / wali tidak mengizinkan