Anda di halaman 1dari 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Pemeliharaan / Service Chasis


Klaster Asesmen Nomor :
 Sertifikasi  Hasil pelatihan /
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  PKT  RPL proses  Lainnya
Ulang
pembelajaran

BNSP FORM APL-01-2018


1
Judul Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Perakitan dan pemasangan system rem dan
1 OTO.KR04.001.01 SKKNI
komponen - komponennya
2 OTO.KR04.002.01 Memelihara/servis sistem rem SKKNI
3 OTO.KR04.003.01 Perbaikan sistem rem SKKNI
4 OTO.KR04.004.01 Overhaul sistem rem SKKNI
5 OTO.KR04.009.01 Memelihara/servis system kemudi SKKNI
6 OTO.KR04.014.01 Memelihara/servis system suspensi SKKNI
7 OTO.KR04.017.01 Melepas, memasang dan menyetel roda SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1.

2.

3.

4.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja
Ada Tidak ada

1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

BNSP FORM APL-01-2018


2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar asesmen, maka Nama


pemohon:

 Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta


Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :


Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

BNSP FORM APL-01-2018


3