Infecciones
Respiratorias
Cortesía de
Línea de Antiinfecciosos de
EditorialAFF
Título
Antibióticos e Infección: Infecciones Respiratorias
Editor
Dr. Alejandro Feo Figarella
Diseño y Diagramación
Editorial AFF, C.A./Adriana Gásperi G.
Laboratorio Patrocinante
Pfizer, S.A.
Colaboradores
Bacci, Santiago
Internista - Infectólogo
Hospital Privado Centro Médico de Caracas
De León, Asdrúbal
Residente de Post-grado de ORL. Facultad de Medicina.
Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela.
Del Moral, Alexis
Cirujano ORL, Cabeza y Cuello
Unidad de Infecciones Respiratorias. Centro Médico San Lucas, Maracaibo
Feo Figarella, Alejandro
Internista - Intensivista
Centro Médico Loira, Caracas
Gutiérrez, Claudio
Infectólogo - Pediatra
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo
Jacir, Alberto
Médico Rural
Dirección de Salud, estado Vargas
Jakowlew, Alexander
Médico Rural
Dirección de Salud, estado Vargas
Muros, Luis
Residente de Post-grado de ORL. Facultad de Medicina.
Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela.
Navarro Rojas, Pedro
Médico Tropicalista - Infectólogo. Profesor Agregado. Cátedra de Medicina Tropical.
Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela
Petit, Betsabé
Médico interno
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo
Prada M., Gonzalo D.
Internista - Neumonólogo - Intensivista
Hospital Clínica San Rafael de Bogotá, Colombia
Reyes Barrios, Heberto
Médico Imagenólogo.
Servicio de Imagenología del Hospital Vargas de Caracas
Reyes Romero, Heberto
Médico Pediatra - Infectólogo. Profesor Titular. Cátedra de Pediatría B.
Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela
Ríos Fabra, Antonio
Internista - Infectólogo
Policlínica Metropolitana, Caracas
Román, Víctor
Pediatra - Puericultor
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo
Severiche Hernández, Diego
Internista - Neumonólogo
Clínica del Country. Clínica de la Policía Nacional de Bogotá, Colombia
Silva, Marisela
Internista - Infectóloga
Servicio de Enfermedades Infecciosas del Adulto. Hospital Universitario de Caracas.
Universidad Central de Venezuela
Solbas Vicéns, Angeles
Estudiante de Pre-grado. Facultad de Medicina.
Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela.
Torres, Harrys
Infectólogo
Fellow Post-Doctoral en Enfermedades Infecciosas
MD Andreson Cancer Center. Houston, Texas, EEUU
Vicéns de Solbas, Dolores
Profesor de la Cátedra de ORL. Facultad de Medicina.
Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela.
Indice
29 Neumonías Bacterianas
Heberto Reyes Romero, Pedro Navarro, Heberto Reyes Barrios
57 Neumonía en el Anciano
Antonio Ríos Fabra
71 Neumonía y Embarazo
Alejandro Feo Figarella
Para esta edición se han seleccionado distintos capítulos que analizan las
infecciones tanto de las vías respiratorias superiores como del parénquima
pulmonar (neumonías), incluyéndose dos capítulos dirigidos a estas infecciones
en niños.
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Infecciones Respiratorias
Inhibidores de las
ß-lactamasas
Heberto Reyes Romero, Pedro Navarro,
Heberto Reyes Barrios
Resumen
Se realiza una actualización sobre una serie de substancias; antibióticos betalactámicos
con baja actividad bactericida, pero con una gran afinidad por las beta-lactamasas.
Estas substancias al neutralizar la acción de dichas enzimas, se destruyen por lo que se
denominan "inhibidores suicidas".
Se menciona el efecto sinérgico que se consigue al combinar un beta-lactámico con
buenas propiedades bactericidas y uno de estos inhibidores suicidas-compuestos.
Hasta el presente, existen tres inhibidores de las beta-lactamasas y que son utilizados en
la práctica clínica, a saber: el ácido clavulánico, el sulbactam y el tazobactam.
En el trabajo se hace referencia a los diferentes compuestos que existen en el comercio
y que resultan de la combinación de un beta-lactámico con propiedades bactericidas y los
"inhibidores suicidas".
Se estudia su farmacocinética, reacciones adversas, microbiología, usos clínicos, dosis
recomendadas y su forma de presentación.
Al final del trabajo se hacen algunas consideraciones sobre nuevos inhibidores de las
betalactamasas, que se encuentran en fase experimental. Estos ensayos son en parte con-
secuencia de la aparición de bacterias, con capacidad de elaborar enzimas resistentes a
los inhibidores de las beta-lactamasas, actualmente en uso.
Introducción
Se han identificado substancias que inhiben la acción de las beta-lactamasas. Son anti-
bióticos beta-lactámicos con baja actividad antibiótica, pero con excelente afinidad por las
beta-lactamasas. Dichas substancias, forman enlaces químicos permanentes con las enzi-
mas, destruyéndose, por lo que se llaman "inhibidores suicidas".
Una manera en la cual un medicamento tenga acción bactericida y a la vez vencer la
resistencia bacteriana ocasionada por las beta-lactamasas, es combinando un beta-lactámico
con buena actividad antimicrobiana con uno de estos "inhibidores suicidas".
Ellos tienen un efecto sinérgico. Hasta el momento existen tres inhibidores de las beta-
lactamasas y que están siendo utilizados en la práctica clínica. A saber: el ácido clavulánico,
el sulbactam y el tazobactam.
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Antibióticos e Infección
Descripciones
Amoxicilina-ácido clavulánico
Farmacocinética
La combinación de amoxicilina-ácido clavulánico administrada vía oral es rápida y
completa- mente absorbida. Los alimentos no interfieren con la absorción. Después de su
ingestión alcanza su máxima concentración plasmática en una hora aproximadamente.
El pico sérico es para la amoxicilina, de 8 a 10 mg/L con 0,5 g oral y de 100 mg/L con 2 g
i.v. Para el ácido clavulánico es de 4 mg/L con 125 mg, vía oral y 12 mg/L con 200 mg
i.v.
Fijación protéica
Amoxicilina 20%
Ácido clavulánico 22 %
El medicamento, tanto el de uso oral, como el endovenoso tienen una excelente distribu-
ción en la mayoría de los tejidos y líquidos del organismo, especialmente en oído medio,
senos paranasales, bronquios, pulmón, líquido pleural, peritoneo, hígado, próstata, vejiga,
músculo, líquido sinovial.
El antimicrobiano atraviesa la placenta. Aparece en pequeñas cantidades en la leche
materna. No tiene buena penetración en el líquido cefalorraquídeo.
La preparación amoxicilina-ácido clavulánico, se metaboliza en el hígado. El 80% se
elimina sin modificaciones por la orina.
En los casos de disfunción renal, la concentración máxima plasmática del compuesto
aumenta y se prolonga la vida media, por lo que conviene ajustar las dosis y el intervalo de
las mismas.
10
Infecciones Respiratorias
Reacciones adversas
Exantemas, urticarias, náuseas, vómitos y diarrea.
Microbiología
La combinación amoxicilina-ácido clavulánico se ha mostrado efectiva en las infeccio-
nes causadas por los siguientes microorganismos:
Aerobios Gram-positivos
- Cocos
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Streptococcus bovis (Grupo D)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes (Grupo A)
Streptococcus viridans
- Bacilos
Listeria monocytogenes
Aerobios Gram-negativos
- Cocos
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Moraxella catarrhalis
- Bacilos
Acinetobacter sp
Escherichia coli
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Pasteurella multocida
Proteus mirabilis
Salmonella sp
Anaerobios Gram-positivos
- Cocos
Peptostreptococcus
- Bacilos
Clostridium perfringens
Usos Clínicos
El medicamento se recomienda en los siguientes cuadros clínicos:
· Otitis media aguda: Infección que se presenta especialmente en lactantes y ocasionada
fundamentalmente por los siguientes microorganismos: S. pneumoniae, H. influenzae y
M. catarrhalis. En la actualidad se aconseja en el tratamiento de la otitis media una serie
de medicamentos con excelente penetración en el oído medio, entre ellos se incluye la
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Antibióticos e Infección
Dosis recomendada
- Niños: 20 a 40 mg (del componente amoxicilina) kg/día, cada 8 horas.
- Adultos: 250 a 500 mg cada 8 horas. Dosis máxima 2g/día.
La asociación se presenta como: suspensión en dos concentraciones; conteniendo amoxi-
cilina 125 y 250 mg –ácido clavulánico 31,5 y 62,5 mg, respectivamente en 5 mL; tabletas
de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico.
La forma para uso intravenoso se presenta en vial en dos concentraciones: 500 mg y 1
gramo de amoxicilina y 100 y 200 mg de ácido clavulánico.
Más recientemente ha hecho su aparición en el mercado farmacológico una combinación
de amoxicilina/ ácido clavulánico, para ser administrado c/12 h. La asociación se presenta
en forma de suspensión conteniendo 400 mg de amoxicilina y 57 mg de ácido clavulónico
en 5 mL: tabletas de 875 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico.
La forma para uso intravenoso se presenta en vial en dos concentraciones: 500 mg y 1
gramo de amoxicilina y 100 y 200 mg de ácido clavulánico.
Ticarcilina-ácido clavulánico
La relación entre los dos componentes de este medicamento es de 3:1. Tiene una excelen-
te cobertura para organismos Gram-negativos.
Farmacocinética
Se administra por vía endovenosa. La vida media es para la ticarcilina de 66 a 72 minu-
12
Infecciones Respiratorias
Reacciones adversas
Tromboflebitis, convulsiones, confusión, exantemas, anafilaxia. Anemias hemolíticas.
Microbiología
La preparación de ticarcilina-ácido clavulánico se ha mostrado efectiva contra los si-
guientes microorganismos:
Aerobios Gram-positivos
- Cocos
Staphylococcus epidermidis meticilina-susceptibles
Enterococcus (Grupo D)
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Streptococcus bovis (Grupo D)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus piogenes (Grupo A)
Streptococcus viridans
Aerobios Gram-negativos
- Cocos
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
- Bacilos
Acinetobacter
Citrobacter spp
Enterobacter spp
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Pasteurella multócida
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas Maltophilia
Anaerobios Gram-positivos
- Cocos
Peptostreptococcus
- Bacilos
Clostridium perfringens
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Antibióticos e Infección
Anaerobios Gram-negativos
- Bacilos
Bacteroides spp
Usos clínicos
· Infecciones respiratorias bajas: La mayoría de los microorganismos (alto porcentaje
productores de betalactamasas) que ocasionan las infecciones pulmonares bajas son sus-
ceptibles a la asociación ticarcilina-ácido clavulánico.
· Infecciones del tracto urinario: Especialmente aquellas complicadas con bacteriemias,
que en la clínica presentan fiebre alta, hipotensión, dificultad respiratoria y alteraciones
gastrointestinales. Estas infecciones son ocasionadas comúnmente por enterococos, P.
mirabilis, K. pneumoniae, E. cloacae, P. aeruginosa y anaerobios.
· Infecciones de piel y tejidos blandos: Celulitis, infecciones necrotizantes, etc. Ocasiona-
das por organismos susceptibles y que necesiten terapia enérgica.
· Osteomielitis y artritis: Son infecciones que ocurren por tres mecanismos:
a. Vía hematógena. La bacteria se deposita en el hueso consecutiva a una bacteriemia.
b. Inoculación directa (por una herida punzante o una fractura abierta).
c. Infección de tejidos vecinos que se extiende al hueso.
Las principales bacterias que ocasionan estos procesos infecciosos son en:
·- Niños de 2 meses a 4 años: H. influenzae, estreptococos y estafilococos.
·- Niños mayores de 4 años: estafilococos y estreptococos.
· Adultos: estafilococos, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Kleb-
siella pneumoniae, Proteus mirabilis.
Los organismos anaeróbicos han sido implicados en infecciones óseas consecutivas a
mordeduras de humanos y de animales o pueden tener su punto de partida de un foco intra-
oral.
Tomando en consideración la buena penetración de la asociación ticarcilina-ácido
clavulánico en el tejido óseo y líquido articular y la susceptibilidad de la mayoría de los
microorganismos productores de osteomielitis y artritis supurada, dicha asociación sería
una alternativa en el tratamiento de dichas infecciones, especialmente cuando son conse-
cuencia de una bacteriemia.
Dosis recomendadas
- Niños por debajo de 60 Kg: 200 a 300 mg de ticarcilina kg/día dividido en cuatro dosis.
- Niños por encima de 60 Kg y adultos: Ticarcilina 3 g más ácido clavulánico 0,1 g cada
4-6 horas, máximo 24 gramos al día.
La presentación para uso endovenoso es en forma de vial (premezclada o en polvo),
conteniendo 3 gramos de ticarcilina y 0,1 gramos de ácido clavulánico. Se recomienda
administrar el medicamento en un tiempo no menor de 30 minutos.
Ampicilina-sulbactam (sultamicilina)
14
Infecciones Respiratorias
Farmacocinética
El medicamento administrado por vía oral tiene una excelente absorción. Después de su
ingestión alcanza el máximo nivel plasmático en una hora aproximadamente. Pico sérico
Ampicilina: 3 mg/L con 0,5 mg, v.o.; 10 mg/L con 0.5 i.m.; 40-60 mg/L con 1 g, i.v.
Sulbactam: 7 mg/L con 750 mg, v.o.; 40 a 60 mg/L, con 1 g, v.o. Fijación Protéica.
Ampicilina 20% , Sulbactmn 30%. La vida media para la ampicilina de 1-1,8 horas y
para el sulbactam de 1-1,3 horas en personas normales. El compuesto tanto el de uso oral
como el de uso parenteral tiene una excelente distribución en tejidos y líquidos del organis-
mo especialmente a nivel del oído medio, senos paranasales, bronquios, pulmones, líquido
pleural, tracto urinario, huesos, articulaciones, etc. Su penetración en el líquido cefalorra-
quídeo es buena, la cual se ve favorecida por la inflamación de las meninges.
El 85% aproximadamente de ambas drogas son excretadas por la orina dentro de las 8
horas siguientes a la administración.
Reacciones adversas
Pueden presentarse erupciones, alteraciones del tracto gastrointestinal (náuseas, vómi-
tos, enterocolitis). Puede ocasionar aumento de las transaminasas, del BUN y creatinina.
Disminución de los glóbulos blancos, neutrófilos y plaquetas.
Microbiología
La ampicilina-sulbactam se ha mostrado efectivo “in vitro” contra los siguientes agen-
tes:
Aerobios Gram-positivos
- Cocos
Staphylococcus aureus meticilina-susceptible
Staphylococcus epidermidis meticilina-susceptible
Enterococcus sp (Grupo D)
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Streptococcus bovis (Grupo D)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes (Grupo A)
Streptococcus viridans
- Bacilos
Listeria monocytogenes
Aerobios Gram-negativos
- Cocos
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
- Bacilos
Acinetobacter sp
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Antibióticos e Infección
Escherichia coli
Gardnerella vaginalis
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae
Pasteurella multocida
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Salmonella sp
Shigella sp
Anaerobios Gram-positivos
- Cocos
Peptostreptococcus
- Bacilos
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Anaerobios Gram-negativos
- Bacilos
Bacteroides spp
Usos clínicos
La ampicilina-sulbactam (sultamicilina) se recomienda en:
· Infecciones agudas del oído medio: Ocasionadas por bacterias Gram-positivas y Gram-
negativas, la mayoría productoras de beta-lactamasas y sensibles a la ampicilina.
· Infecciones de senos paranasales y faringoamigdalitis: Con una etiología bacteriana
similar a la de las otitis media.
· Infecciones respiratorias bajas: La ampicilina-sulbactam también se emplea en las
infecciones del tracto respiratorio bajo, con excelente resultado.
· Infecciones de piel y tejidos blandos: La ampicilina-sulbactam es una alternativa en el
tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos.
· Meningitis: La ampicilina-sulbactam se aconseja: asociado con un aminoglicósido o
cefotaxima o ceftriaxona, en el tratamiento inicial de la meningitis del recién nacido;
para las meningitis del niño (H. influenzae, neumococo, N. meningitidis) y del adulto
(neumococo, meningococo).
· Infecciones no complicadas del tracto urinario y ginecológicas: La mayoría de los
gérmenes que ocasionan estas infecciones son sensibles a la ampicilina-sulbactam. Otro
aspecto a considerar, es que ambas sustancias (ampicilina-sulbactam) son eliminadas, en
un alto porcentaje, sin modificaciones por la orina.
· Infecciones en traumatología y ortopedia: Osteomielitis aguda y crónica, artritis aguda
y bacteriana e infecciones de huesos y articulaciones con prótesis.
Dosis recomendadas
Vía oral:
- Niños: 50 a 100 mg (del componente ampicilina) kg/día, cada 12 horas.
- Adultos: 750 mg cada 8-12 horas.
16
Infecciones Respiratorias
Cefoperazona-sulbactam
Farmacocinética
El medicamento viene para ser empleado únicamente por vía parenteral. Al administrar-
se por vía intramuscular alcanza su máxima concentración plasmática en 1-2 horas. La
vida media para la cefoperazona es de 2 horas y de 1-1,3 horas para el sulbactam.
El compuesto tiene una excelente distribución en tejidos y líquidos del organismo espe-
cialmente a nivel de pulmón, piel, hueso y tracto genitourinario, alcanza altas concentra-
ciones en la bilis. La concentración en el líquido cefalorraquídeo se ve favorecida por la
inflamación de las meninges.
El medicamento atraviesa la placenta. Puede aparecer en pequeñas cantidades en la leche
materna. El 70% al 75% de la cefoperazona se elimina por la bilis y sólo del 20 al 30% se
recupera sin modificaciones por la orina dentro de las 6-12 horas siguientes a su adminis-
tración.
Por el contrario el sulbactam se elimina especialmente por la orina.
Reacciones Adversas
Erupciones cutáneas. Alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos). Se presentan
alteraciones hematológicas (disminución de neutrófilos y plaquetas).
Microbiología
La combinación de cefoperazona-sulbactam se muestra efectiva in vitro sobre los si-
guientes microorganismos:
Aerobios Gram-positivos
- Cocos
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Streptococcus bovis (Grupo D)
Streptococcus pyogenes (Grupo A)
Enterococcus faecalis
17
Antibióticos e Infección
Usos clínicos
El preparado cefoperazona-sulbactam se recomienda en las siguientes situaciones clíni-
cas:
· Infecciones del tracto respiratorio inferior: La neumonía adquirida en la comunidad es
una enfermedad frecuente y grave con una mortalidad asociada a 1% pero que puede
alcanzar 21% y en pacientes en asilos hasta un 40%. El S. pneumoniae y H. influenzae
siguen siendo los patógenos más frecuentes asociados a la neumonía adquirida en la
comunidad, aunque los patógenos atípicos se asocian ahora con un 10 a 22% de todos
estos episodios. Los gérmenes anaerobios pudieran estar implicados en cuadros respira-
torios inferiores en aquellos pacientes con enfermedades subyacentes como enfermedad
18
Infecciones Respiratorias
19
Antibióticos e Infección
tratamiento empírico de estas infecciones deben tener un amplio espectro de actividad así
como estabilidad en presencia de betalactamasas, con lo que esta combinación puede ser
un medicamento útil en estos casos.
En las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos (abscesos, úlcera isquémica,
infecciones post-quirúrgicas y úlceras de pie diabético), cefoperazona-sulbactam se con-
sidera una combinación óptima para tratar estos problemas.
· Osteomielitis y artritis séptica: Se recomienda especialmente en lactantes, la asociación
de cefoperazona-sulbactam en combinación con vancomicina o una penicilina anti-
estafilocócica.
· Bacteriemias: Consecutivas a infecciones severas, tomando en consideración la diversi-
dad de gérmenes productores de betalactamasas implicados en su etiología, en estos cua-
dros, el empleo de antimicrobianos de amplio espectro e inhibidores de betalactamasas
surge como una alternativa.
· Infecciones y pacientes neutropénicos: Estas infecciones son ocasionadas por bacterias
Gram-positivas y Gram-negativas resultando la mayoría de ellas sensibles a la combina-
ción cefoperazona-sulbactam, por lo que se considera un medicamento ideal para el tra-
tamiento empírico de esas infecciones.
· Infecciones nosocomiales: En muchas instituciones se considera la combinación cefope-
razona-sulbactam como el medicamento ideal en el tratamiento empírico en esta clase
de infecciones.
Dosis recomendadas
Vía intravenosa.
- Neonatos: 100 mg (del componente cefoperazona) kg/día, administrar cada 12 horas.
- Niños: 100-150 mg (del componente cefoperazona) kg/día, cada 8-12 horas.
- Adultos: 1,5-3 g, administrados cada 12 horas.
El medicamento se presenta en forma de frasco ampolla, conteniendo:
· Cefoperazona sódica 1.000 mg.
· Sulbactam sódico 500 mg.
Piperacilina-tazobactam
Farmacocinética
El medicamento no se absorbe por vía oral y aunque es bien absorbido por vía intramus-
cular, la ruta más adecuada para su administración es la endovenosa. Según los valores del
área bajo la curva (ABC), la biodisponibilidad media del medicamento, después de la in-
yección intramuscular es de 70% para la piperacilina y del 84% para el tazobactam.
Después de la administración intramuscular de 3 g de piperacilina y 0,25 de tazobactam
se alcanza, a los 45 minutos para la piperacilina y 30 minutos para el tazobactam, los
máximos niveles (37,9 mg/L y 7,3 mg/L, respectivamente) de concentración plasmática. El
20
Infecciones Respiratorias
Reacciones adversas
Erupciones generalizadas y reacciones en la esfera gastrointestinal (náuseas, vómitos y
diarrea). Pueden ocurrir alteraciones relacionadas con la función hepática.
Microbiología
El compuesto piperacilina-tazobactam se ha mostrado activo contra los gérmenes que
mencionamos a continuación:
Aerobios Gram-positivos
- Cocos
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
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Antibióticos e Infección
Streptococcus agalactiae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Aerobios Gram-negativos
- Cocos
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
- Bacilos
Acinetobacter sp
Citrobacter sp
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Morganella morganii
Proteus vulgaris
Burkholderia cepacea
Serratia marcescens
Yersinia sp
Aerobios Gram-positivos
- Cocos
Peptococcus sp
Peptostreptococcus
- Bacilos
Clostridium perfringens
Eubacterium
Anaerobios Gram-negativos
- Bacilos
Bacteroides fragilis
Fusobacterium sp
Fusobacterium nucleatum
Prevotella sp
Veillonella sp
Usos Clínicos
La combinación piperacilina-tazobactam puede ser empleada en las siguientes situa-
ciones clínicas:
· Infecciones del tracto respiratorio inferior: Incluyendo bronquitis y neumonías. Se
considera al neumococo como el germen más común como causa de neumonías adquiri-
das en la comunidad, pero otros microorganismos como el H. influenzae, S. aureus, M.
catarrhalis, gérmenes anaerobios también pueden ocasionar estos cuadros respiratorios
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Infecciones Respiratorias
23
Antibióticos e Infección
Dosis recomendada
- El medicamento debe ser empleado por vía endovenosa en forma de infusión lenta (30
minutos).
- En los adultos se recomienda emplear 4 g de piperacilina y 0,5 g de tazobactam cada 8-6
horas.
- El tratamiento tiene duración de 10 días aproximadamente.
- En los niños no se ha establecido una dosis adecuada.
- El medicamento se presenta en forma de polvo en viales que contienen 4 g de piperacilina
sódica y 0,5 g de tazobactam sódico.
24
Infecciones Respiratorias
Huber y colaboradores, basados en experimentos in vitro han ensayado con éxito el uso
de dos derivados del ácido succinico en la inhibición de la IMP-metallo-beta-lactamasa.
Simm y colaboradores en estudios experimentales lograron poner en evidencia la acción
inhibitoria del bulgecin A sobre las metallo beta-lactamasas con Zn binuclear, pero no para
el mononuclear.
Summary
This is an update of various substances: betalactam antibiotics with low bactericide
activity but with a high betalactamase affinity. These substances, when neutralizing the
action of such enzymes, destroy themselves by which are denominated "suicidal inhibitors".
The synergical effect is mentioned which is obtained by combining a betalactam with
bactericidal propelties alnd one of these suicidal inhibitors -compounds-.
Up to date, there are three known betalactamase inhibitors which are used in clinical
practice: clavulanic acid, sulbactam and tazobactam.
In this review, we refer to different compounds thaI are commercially distributed and
which result from the combination of a betalactam with bactericidal properties and "suicidal
inhibitors".
We study their pharmacokinetic, side effects, microbiology, clinical use, recommended
dosage and available presentations.
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Antibióticos e Infección
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Infecciones Respiratorias
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Antibióticos e Infección
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Infecciones Respiratorias
Neumonías Bacterianas
Heberto Reyes Romero, Pedro Navarro,
Heberto Reyes Barrios
Resumen
Se actualizan las neumonías bacterianas por representar esta entidad un problema sani-
tario de gran relevancia, entre las enfermedades que con frecuencia y agresividad afectan
al ser humano. En países industrializados continúa siendo una de las primeras causas de
muerte y uno de los primeros motivos de hospitalización. En países en desarrollo la tasa
de letalidad en niños suele exceder el 10% y llegar hasta el 60% en lactantes. En Venezue-
la continúa siendo una de las primeras causas de muerte.
Mediante una revisión de la literatura médica, se actualizan sus aspectos etiológicos,
epidemiológicos, patogénicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y profilácticos,
enfatizando en los avances recientes que se están generando en su tratamiento.
La tasa de letalidad en el mundo que anteriormente era de 20 al 40% en pacientes
hospitalizados se ha reducido con la terapia antimicrobiana y el adecuado tratamiento de
soporte, entre un 5 y 10%, pero sigue siendo alta (20 a 40%) entre pacientes con enferme-
dades subyacentes, ancianos y recién nacidos.
Consideraciones generales
Etiología
Otras bacterias menos frecuentes son el Streptococcus agalactie, Escherichia coli, Espe-
cies de Proteus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumo-
niae y bacilos anaeróbicos (Bacteroides spp, Prevotella spp).
En la década de los años treinta, el Streptococcus pneumoniae era el responsable de más
del 80% de todos los casos de neumonías adquiridas en la comunidad, pero en la actuali-
dad este porcentaje se ha reducido aproximadamente al 10%, ya que más de mil microorga-
nismos pueden causar las neumonías; sin embargo, el neumococo no puede ser subestima-
do, ya que aproximadamente el 90% de todos los casos de neumonías bacterianas son
debidos a él (Dependiendo de 23 tipos capsulares de un total de 83 conocidos) (OPS). Esta
variedad clínica se presenta comúnmente en sujetos con enfermedades pulmonares cróni-
cas: diabetes mellitus, alcohólicos, SIDA, etc. La tasa de mortalidad de la neumonía
bacteriémica por neumococos se mantiene alta, a pesar de la introducción de nuevos anti-
bióticos y los sofisticados tratamientos de soporte que se practican en las unidades de cuida-
dos intensivos.
Entre las bacterias emergentes que pueden ocasionar neumonía se incluyen: Enterococ-
cus spp, Pseudomonas pseudomallei, Rhodococcus equi, Aeromonas hidrophila, Lysteria
monocytogenes, bacillus cereus, Eikenella corrodens, etc.
Torzillo y col,2 identificaron en una muestra de 322 niños, en edades comprendidas entre
dos meses y doce años, estudiados en el Instituto de Investigaciones de Australia, como
bacterias de neumonía a las que se mencionan a continuación: Haemophilus influenzae,
Chlamydia trachomatis, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, (ordenadas
30
Infecciones Respiratorias
Epidemiología
31
Antibióticos e Infección
Patogenia y patología
32
Infecciones Respiratorias
En la neumonía por neumococos se afecta uno o varios lóbulos o parte de un lóbulo. Sin
embargo en los niños y ancianos no se visualizan estas resoluciones. Se aprecian áreas
diseminadas y difusas que siguen una distribución bronquial.
Miniton y col,10 en un estudio efectuado en un Hospital de Barcelona - España, describen
la respuesta inflamatoria, en las neumonías graves y como consecuencia de ella, encuen-
tran aumento del factor de necrosis tumoral, interleukina 1 beta y la interleukina 6, tanto al
nivel del pulmón, lavado broncoalveolar (respuesta local) como en sangre (respuesta sisté-
mica) en los casos de neumonías graves.
La insuficiencia respiratoria es una causa importante de muerte en pacientes con neumo-
nía aguda por neumococos. Hay formas que pueden o no coexistir, insuficiencia ventilato-
ria y la insuficiencia respiratoria hipoxémica. La insuficiencia ventilatoria es causada
principalmente por cambios mecánicos en los pulmones resultantes de la neumonía. El
exudado inflamatorio llena los alvéolos ocasionando una pérdida de la capacidad funcional
residual que es proporcional a la extensión del exudado pulmonar. Ésto trae como conse-
cuencia un aumento en la presión pulmonar. La pérdida de volumen reduce el compliance
del pulmón, aumentando el trabajo inspiratorio.
Hay también evidencias de que el compliance dinámico en el pulmón está disminuido
posiblemente por reducción en la actividad del surfactante. La insuficiencia respiratoria
hipoxémica es consecuencia de una disminución temprana del oxígeno arterial. Las neu-
monías neumocócicas permiten que el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar, en un pul-
món consolidado, ocasione un shunt intrapulmonar. La persistencia del flujo sanguíneo
pulmonar (consolidado pulmonar) parece ser causada por una relativa falla de vasocons-
tricción pulmonar, la cual es consecuencia de la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras
endógenas, asociadas con el proceso inflamatorio. Pero existen también otros mecanismos
aun no definidos. La magnitud de los shunt intrapulmonares suele ser influenciada por un
número considerable de factores (endógenos y exógenos) que modifican la distribución del
flujo sanguíneo pulmonar. Los factores que tienden a disminuir los shunt, incluyen los que
favorecen la vasoconstricción pulmonar (R Light).11
Manifestaciones clínicas
33
Antibióticos e Infección
En la mayoría de los pacientes, se logra aislar, neumococos de las secreciones de las vías
aéreas superiores. Sin embargo, tales hallazgos no constituyen necesariamente una prueba
diagnóstica ya que el coco es un colonizador de las vías respiratorias. Es necesario que la
bacteria sea aislada de secreciones obtenidas por aspiración traqueal, de la sangre, (en 30%
de las neumonías neumocóccicas existe bacteriemia) o del líquido pleural (si hay derrame)
extraído por toracentesis.
En un extendido y coloración de Gram de las secreciones respiratorias, la presencia de
abundantes diplococos y polimorfonucleares sugiere la infección, pero aquí se impone el
juicio y criterio médico (Skerret).14 El material para extendido y aislamiento de la bacteria
puede ser obtenido por aspiración directa del pulmón, mediante una aguja fina insertada a
través de la pared torácica. Sin embargo, con este procedimiento se puede provocar compli-
caciones (enfisemas, neumotórax, etc.). Las muestras para frotis y cultivos pueden obtenerse
también, del pulmón distal, por broncoscopia, aún cuando deben tomarse precauciones
especiales para que no ocurran contaminaciones con bacterias de la orofaringe. Para este
fin se emplean cepillos bronquiales estériles, protegidos de la contaminación, durante su
introducción. Sin embargo, este procedimiento se recomienda en pacientes con neumonías
complicadas, cuando el diagnóstico etiológico no se puede precisar con técnicas más senci-
llas.
Kuru y Linch 15 señalan lo siguiente: dada la variabilidad de la resolución radiográfica y
lo controversial que resultaría por lo tanto, decidir cuando iniciar un procedimiento diag-
34
Infecciones Respiratorias
Hematología: El recuento de leucocitos es superior a 15.000 células por mm3, con aumento
considerable de los polimorfonucleares.
Infecciosos
- La neumonía causada por cocos piógenos o por bacilos aeróbicos no se diferencia clínica-
mente de la neumonía neumocócica y ella se establece por los hallazgos bacteriológicos.
- Las infecciones virales del pulmón ocasionan generalmente bronquiolitis, peribronquiolitis
35
Antibióticos e Infección
36
Infecciones Respiratorias
Tratamiento
37
Antibióticos e Infección
Según ATS 22
· Pacientes ambulatorios sin enfermedades subyacentes y < 60 años:
Preferencia: Macrólidos o azálidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina). O un
Ketólido
Alternativas: Tetraciclinas (doxiciclina)
· Pacientes ambulatorios con enfermedades subyacentes y/o > 60 años:
Cefalosporinas de segunda generación, trimetroprim/ sulfametoxazol.
Betalactámicos / inhibidores de betalactamasas + un macrólido (roxitromicina) si se sos-
pecha Legionella.
· Pacientes hospitalizados:
Cefalosporinas de 2da ó 3ra generación o betaláctamicos inhibidores de betalactamasas +
eritromicina si se sospecha legionellosis; puede agregarse rifampicina, si la Legionella
es confirmada.
· Neumonía grave adquirida en la comunidad.
Macrólidos (con rifampicina si la Legionella es confirmada) + cefalosporinas, penicili-
nas, antipseudomonas, incluyendo imipenem, ciprofloxacina, aminoglucósidos, etc.
Según BTS 23
Neumonía no complicada o etiología desconocida, sin hallazgos que indiquen severidad
o enfermedad no neumocóccica:
Preferencia: Una aminopenicilina; amoxicilina, 500 mg, qid, iv o benzilpenicilina, 1-2
g, qid, iv.
Alternativas: Eritromicina, 500 mg, qid, vo o iv, o cefalosporinas de segunda o tercera
generación.
38
Infecciones Respiratorias
• Bacterias Gram-positivas
Streptococcus pneumoniae
- Sensibles a penicilina (CMI < 0,1 µg/ml):
Adultos: Penicilina 1 millón/Us, c/4 h, iv; amoxicilina: 500 mg/kg/dosis c/8 h, iv.
(Bartlett)26
Alternativas: Cefalosporinas, macrólidos, clindamicina, vancomicina, ampicilina,
doxyciclina (Barlett) 26
Niños: Penicilina GG:150.000 Uds/Kg/día, c/4 h, iv amoxicilina: 40 mg/kg/día, c/8 h, iv.
39
Antibióticos e Infección
40
Infecciones Respiratorias
· Bacterias Gram-negativas
Cocos
- Neisseria meningitides
Adultos: Penicilina G
Alternativas: Ampicilina, cloramfenicol, TMP-SMX, cefalosporinas (cefotaxima,
ceftizoxima, ceftriaxona y cefuroxima).
Niños: Penicilina G
Alternativas: Ampicilina, cloramfenicol, una cefalosporina, etc.
- Moraxella catarrhalis
Adultos: Sulfa-trimetoprim, cefalosporinas (segunda o tercera generación) y amoxicili-
na/clavulanato, y ampicilina-sulbactam.
Alternativas: Eritromicina, azitromicina, claritromicina, fluorquinolonas .
Niños: Sulfa-trimetoprim, cefalosporinas (segunda o tercera generación), amoxicilina/
clavulanato, ampicilina-sulbactam.
Alternativas: Un macrólido (roxitromicina o claritromicina).
- Haemophilus influenzae
Adultos: Cefalosporinas (segunda o tercera generación) claritromicina, roxitromicina,
azitromicina, TMP-SMX, etc.
Alternativas: Tetraciclinas, betalactámicos-inhibidores de beta lactamasas, fluoroquino-
lonas (Murphy y Kasper).33
Niños: Cefuroxima o cefotaxima: 100-150 mg/Kg/día, c/6 horas, iv
Alternativas: Ampicilina 150 mg/Kg/día, c/6 horas, iv, cloramfenicol: 50-70 mg/Kg/día,
iv, ceftriaxona, etc.
- Klebsiella peumoniae
Adultos: Cefalosporinas (tercera generación) imipenem, betalactámicos/inhibidores de
betalactamasas, aztreonam y fluorquinolonas.
Alternativas: Aminoglucósidos, sulfa/trimetroprim, piperacilina, mezlocilina, etc.
Niños: Gentamicina: 6mg/Kg/día, c/8 h, iv, amikacina: 15-20 mg/kg/día, c/8 h, iv.
Alternativas: Cefotaxima:150 mg/Kg/día, c/8 h, iv.
- Pseudomonas aeruginosa
Adultos: Aminoglucósido + beta-lactámicos antipseudomonas (y cefoperazona-sulbactam,
ticarcilina, ticarcilina/clavulanato, piperacilina, piperacilina/ tazobactam, mezlocilina,
azlocilina), ceftazidima y cefoperazona (Polock).34
Alternativas: Aminoglucósido + aztreonam, imipenem o fluoroquinolonas (Bartlett).2
Niños: Betalactámicos anti-pseudomonas + un aminoglucósido.
Alternativas: Imipenem, ciprofloxacina (Nelson).27
- Legionella pneumoniae
Adultos: Eritromicina + rifampicina, ciprofloxacina: 400-800 mg/día, c/12 h iv, 0,5 a 1,5
g/día, c/12 h, vo
Alternativas: Roxitromicina o azitromicina o claritromicina más rifampicina, doxicicli-
na, ofloxacina: 200-400 mg c/12 h iv ó vo.
Niños: Un macrólido + rifampicina.
Alternativas: TMP/SMX.
41
Antibióticos e Infección
- Acinetobacter spp.
Adultos: Imipenem, fluoroquinolonas + amikacina o ceftazidima.
Alternativas: Tetraciclinas, penicilinas antipseudomonas, sulfatrimetoprim.
Niños: Imipenem
Alternativas: Betalactámicos anti-pseudomonas + amikacina, TMP-SMX y sulbactam/
cefoperazona.
- Coxiella burnetti
Adultos: Tetraciclinas.
Alternativas: Cloramfenicol, eritromicina o ciprofloxacina.
Niños: Tetraciclinas (mayores de 7 años).
Alternativas: Cloramfenicol y ciprofloxacina.
· Otras bacterias
- Mycoplasma pneumoniae (Mycoplasmatacea)
Adultos: Eritromicina o tetraciclinas
Alternativas: Eritromicina, azitromicina o claritromicina
Niños: Un macrólido
Alternativas: Tetraciclina (mayores de 7 años).
- Chlamydia pneumoniae
Adultos: Tetraciclinas o eritromicina
Alternativas: Roxitromicina, azitromicina, claritromicina
Niños: Tetraciclinas (mayores de 7 años)
Alternativa: Un macrólido
· Bacterias anaeróbicas
- Gram-positivas
Cocos
- Peptostreptococcus spp
Adultos: Penicilina G, ampicilina y amoxicilina
Alternativas: Clindamicina, cefalosporinas (1ra generación), cloramfenicol, eritromici-
na, vancomicina, imipenem, cefoperazona-sulbactam.
Niños: Penicilina G
Alternativas: Clindamicina o vancomicina.
Bacilos
- Actinomyces israeli (bacterias superiores)
Adultos: Penicilina G
Alternativas: Clindamicina, tetraciclinas, eritromicina, ampicilina o amoxicilina (APHA)35
Niños: Penicilina G
Alternativas: Ampicilina o tetraciclinas (mayores de 7 años)
- Gram-negativas
Bacilos
- Bacteroides fragilis
Adultos: Cloramfenicol-imipenem, metronidazol o clindamicina. (Allen y col).36
Alternativas: Cefoperazona-sulbactam, piperacilina-tazobactam
42
Infecciones Respiratorias
Nuevos antimicrobianos
43
Antibióticos e Infección
Empiema pleural
El 50% de todas las neumonías se puede complicar con derrame pleural (Angelillo-
Mackinlay y col).53 El empiema se origina por tres vías diferentes: a través del pulmón,
inoculación de procesos infecciosos de estructuras contiguas al espacio pleural y vía direc-
ta.
Más del 60% de los empiemas pleurales son secundarios a complicaciones de procesos
neumónicos primarios.
El empiema para-neumónico es consecuencia de la obstrucción de los conductos linfáti-
cos pulmonares, por los procesos inflamatorios, ésto ocasiona una transudación de linfa
contaminada a la cavidad pleural. También, el empiema es debido a un aumento de la
permeabilidad capilar de la pleura visceral (Ravitch).54
La ruptura espontánea o iatrogénica de neumatoceles subpleurales, ocasionan empiemas.
Algunos empiemas son post-quirúrgicos o surgen como complicaciones de un trauma
torácico o por perforaciones esofágicas. Los abscesos subfrénicos, y hepáticos pueden rom-
perse en la pleura y ocasionar siembras en el espacio pleural. La toracocentesis es un proce-
dimiento que puede ocasionar un derrame pleural.
Los agentes infecciosos más comunes en la génesis de un empiema son: S. aureus, S.
pneumoniae, S. epidermidis entre los Gram-positivos. Entre los Gram-negativos debemos
mencionar: la Klebsiella pneumoniae y H. influenzae. Entre los anaerobios:
Peptostrepococcus y Bacteroides.
44
Infecciones Respiratorias
El diagnóstico del empiema se basa en los hallazgos clínicos: fiebre, dolor torácico, tos,
signos auscultatorios, etc; información obtenida por imágenes: radiografía de tórax (pro-
yecciones posteroanterior, lateral y decúbito), ultrasonido; método éste para diferenciar
entre lesiones sólidas y líquidas o zonas de condensación pulmonar.
La tomografía computarizada es el procedimiento que nos ayuda a diferenciar un empie-
ma de un absceso pulmonar; la toracocentesis tiene dos finalidades: diagnóstica y terapéu-
tica. Ella nos permite confirmar el derrame plural. Con el líquido obtenido se debe practi-
car: Gram, cultivo, antibiogramas, para bacterias aerobias y anaerobias (en situaciones
especiales estudios para micobacterias y hongos), pH (inferior a 7,0 requiere drenaje inme-
diato) recuento y contaje diferencial de leucocitos, analizar niveles de: glucosa (< 40 mg/dl,
drenaje inmediato) proteínas, DHL (>1.000 U/dl) indicación de drenaje; la broncofibrosco-
pia, ayuda a excluir patología endobronquial (tumoral o cuerpos extraños).
El tratamiento del empiema está en relación a la fase evolutiva. Los objetivos generales
contemplan el empleo de antimicrobianos, el drenaje, éste puede ser cerrado o abierto y por
último, lograr obliterar el espacio pleural. El drenaje cerrado se debe practicar cuando se
extraiga material purulento; identificación del microorganismo; pH <7,0 o por lo menos
0,15 unidades inferior al del pH arterial; niveles de glucosa <40 mg/dl.
El drenaje abierto tiene poca aplicación en la actualidad y está indicado en pacientes
severamente comprometidos. En la fase crónica, la decorticación es el tratamiento quirúr-
gico de elección: La decisión para llevar a cabo este procedimiento se basa en las alteracio-
nes de la función pulmonar y del estado fisiológico del paciente.
· Medidas preventivas
- Evitar hacinamientos.
- Aplicar a las personas de alto riesgo (asplenia anatómica o funcional, anemia drepanocítica,
etc) la vacuna que contiene los polisacáridos capsulares purificados de los 23 tipos de
neumococos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19ª, 19F,
20, 22F, 23F, 33F) que causan el 90% de todas las infecciones bacteriémicas producidas
por neumococos (MMWR42). La vacuna no es eficaz en niños menores de dos años.
- Se ha elaborado una vacuna conjugada de polisacáridos capsulares y proteínas transporta-
doras. Ella contiene antígenos dependientes de linfocitos T y es altamente inmunogénica
desde las primeras semanas de la vida. Actualmente existen vacunas de 3, 4, 5, 7, 8 y 9
serotipos.
- A pesar del número limitado de serotipos, existe reactividad cruzada con otros no inclui-
dos en la vacuna.
- Administración intramuscular o intravenosa de inmunoglobulina para prevenir la infec-
ción neumocóccica en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida.
- Empleo de la quimioprofilaxia. Penicilina V oral: 125 mg, 2 veces al día para niños
menores de 5 años y 250 mg dos veces al día para mayores de 5 años y para niños con
asplenia funcional o anatómica.
· Control del paciente, de los contactos y del medio ambiente inmediato
- Notificación a la autoridad local de salud
45
Antibióticos e Infección
- Aislamiento ninguno
- Desinfección concurrente de las secreciones nasofaríngeas Limpieza terminal
- Investigación de los contactos y de la fuente de infección, carece de utilidad práctica
- Tratamiento específico
Summary
Bacterial pneumonia is updated since this clinical illness is a sanitary problem of great
importance among the diseases that aggressively and frequently attack the human being.
In industrialized countries, it continues to be one of the first causes of death rate in chil-
dren with pneumonia in usually over 10% and may rise to 60% in babies. In Venezuela, it
continues to be one of the main causes of death.
Through a medical literature review, the etiological, epidemiological, pathogenic clini-
cal, diagnostic, therapeutic and prophylactic aspects are updated, with emphasis on the
recent developments that are being generated for pneumonia treatment.
The world-wide death rate, which was formerly 20 to 40% in hospitalized patients, has
been reduced with anti-microbial therapy and proper support treatment, to between 5 and
10%, but continues to be high (20-40%) for patients with underlying illnesses, elderly
people and newly-born babies.
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48
Infecciones Respiratorias
Neumopatía supurada
en niños
Claudio Gutiérrez, Víctor Román,
Betsabé Petit
Resumen
Las infecciones respiratorias agudas constituyen la principal causa de morbilidad en la
infancia. Los síntomas y signos dependen del patógeno involucrado, edad del paciente y
su estado inmunológico. La etiología varía de acuerdo al grupo de edad.
El diagnóstico radiológico es de gran importancia, así como los estudios de laboratorio
y microbiológicos, éstos últimos con el fin de establecer el microorganismo responsable de
la afección.
El tratamiento además de las medidas generales, incluye el uso de antibióticos en un
inicio de manera empírica, cuya escogencia se basará en el microorganismo más frecuen-
te de acuerdo con el grupo de edad y tomando en consideración el patrón de resistencia de
éste. Las complicaciones más frecuentes son el derrame pleural y la neumonía abscedada.
Introducción
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos dependen del patógeno involucrado, la edad del paciente y su
status quo inmunológico.
Manifestaciones inespecíficas al proceso infeccioso como fiebre (con o sin escalofríos),
malestar general, inapetencia, vómitos y distensión abdominal pueden estar presentes y se
inician de manera aguda.
Los síntomas específicos respiratorios serán taquipnea, disnea, quejido, tos con o sin
expectoración, y dolor torácico.
La semiología pulmonar pudiera revelar disminución de los ruidos respiratorios, matidez
a la percusión y adventicios alveolares (crépitos).
Etiología
Diagnóstico Radiológico
50
Infecciones Respiratorias
Laboratorio y microbiología
Por lo general en la mayoría de los pacientes, uno esperaría encontrar una leucocitosis
con desviación a la izquierda, así como también reactantes de fase aguda como proteína C
reactiva mayor de 40 mg/dL y velocidad de sedimentación acelerada.
Todas estas variables son inespecíficas y no aportan mayor información.
En relación al diagnóstico microbiológico, una serie de 3 hemocultivos es altamente
específica pero de muy baja sensibilidad, sólo alrededor de 20 a 25% de las veces resulta
positivo, este porcentaje aumenta considerablemente, cuando existe bacteriemia asociada y
enfermedad diseminada como ocurre en infecciones invasivas por H. influenzae tipo B o
Staphylococcus aureus.
Si existe derrame pleural asociado, una muestra de exudado obtenido por toracocentésis
percutánea debe sembrarse para cultivo.
En una revisión de más de 80 pacientes internados en nuestro servicio estas muestras
pleurales, fueron positivas en el 56% de los casos.
Aunque controvertido y cuestionado, el esputo debe ser cultivado cuando sea posible y el
paciente colabore.
Debemos recordar que a la muestra se le debería realizar Gram, pero debe tener más de
25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo, para ser considerada
una muestra representativa.
51
Antibióticos e Infección
Tratamiento médico
Los criterios de hospitalización para el manejo del paciente pediátrico con neumopatía
supurada aguda son los siguientes:
· Menor de 3 meses.
· Aspecto tóxico que sugiera bacteriemia, por la alta posibilidad de coinfección del sistema
nervioso central (meningitis) o de algún otro foco metastático (osteomielitis).
· Inestabilidad hemodinámica.
· Dificultad respiratoria.
· Presencia de complicaciones como derrame pleural.
· Comorbilidad asociada.
· Imposibilidad de monitorear al paciente en su domicilio (no confiabilidad de cumplir
tratamiento ambulatorio).
Una vez internado el paciente, la selección del antimicrobiano debe tomar en consideración
las siguientes variables:
· Grupo etario del paciente.
· Condición clínica y status inmunológico y vacunal.
· Comorbilidad asociada.
· Epidemiología y patrones de resistencia regionales conocidos.
52
Infecciones Respiratorias
53
Antibióticos e Infección
Complicaciones
54
Infecciones Respiratorias
fiebre o deterioro clínico, después de una mejoría inicial, cultivar de nuevo al paciente y
ajustar la antibioticoterapia de acuerdo a los resultados de la bacteriología.
Para finalizar, un comentario bien interesante en relación a las posibles secuelas de estas
pleuroneumonías.
Le hemos practicado a los pacientes mayores de 5 años, espirometrías para evaluar la
función pulmonar, un año después del alta médica y no hemos encontrados en ellos, altera-
ciones restrictivas.
Fue en adultos en la década de los cuarenta, cuando los doctores Liu y Chanok, describie-
ron por primera vez, las características de una forma particular de infección pulmonar que
difería en sus aspectos clínicos y radiológicos de la neumonía neumocóccica clásica y que
además no respondía al tratamiento convencional con penicilina sódica, motivo por el cual
la llamaron neumonía atípica primaria.
Los doctores Been y Saxon en el año 1979, describieron un cuadro clínico similar, en
niños menores de 6 meses al que llamaron, neumonía afebril del lactante y destacan la
participación de Chlamydia trachomatis, el Ureaplasma urealitycum y la Bordetella
pertussis.
Entonces, se define neumonía atípica como un síndrome clínico- radiológico, caracteri-
zado por pacientes con fiebre de moderada intensidad, que no lucen tóxicos y con síntomas
respiratorios de evolución subaguda y tos persistente. Además, presentan una radiografía
de tórax que muestra por lo general un infiltrado alveolo intersticial (neumonitis), en oca-
siones con tendencia a consolidar y muy raramente, pequeño derrame pleural.
En la etiología se involucran agentes dependiendo del grupo etario a considerar: Chla-
mydia trachomatis principalmente, en el lactante pequeño, en escolares y adolescentes,
Mycoplasma neumoniae.
Estos microorganismos comparten la resistencia a
betalatamicos, bien por carecer de pared celular como el
micoplasma o, por ser intracelulares como son las Clamidias.
Por esta razón el tratamiento de estos pacientes debe ser
con macrólidos, principalmente en lactantes. En escolares
y adolescentes pudieran usarse macrólidos o fluoroquinolo-
nas con acción antineumocóccicas como levofloxacina.
Se recomienda un mínimo de 10 días de terapia antimi-
crobiana.
Neumonías necrotizantes
55
Antibióticos e Infección
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56
Infecciones Respiratorias
Neumonía en el Anciano
Antonio Ríos Fabra
Resumen
La neumonía constituye la principal causa infecciosa de mortalidad en el anciano. Su
diagnóstico puede ser difícil debido a que frecuentemente los signos de compromiso respi-
ratorio no son evidentes, predominando síntomas generales o cambios en el estado de
consciencia. El tratamiento de la neumonía en el anciano se dificulta debido a que en la
mayoría de las veces no puede obtenerse un diagnóstico etiológico requiriendo de terapia
empírica de amplio espectro.
El manejo inicial de la neumonía en el anciano depende del origen de la adquisición de
la infección: comunidad, intrahospitalaria o en casas de cuidado. Las medidas preventi-
vas para neumonía en el anciano son muy importantes, especialmente en el paciente debi-
litado.
Introducción
Las personas ancianas son más susceptibles y vulnerables a diversas infecciones en com-
paración con los adultos jóvenes, siendo menos capaces de responder tanto fisiológica como
inmunológicamente a los microorganismos invasores; por esta razón diversos autores con-
sideran a los ancianos como "huéspedes inmunocomprometidos". Sin embargo hay poca
evidencia que la actividad del sistema inmunológico disminuya con la edad. La capacidad
de producción total de anticuerpos no parece cambiar con la vejez, a pesar de una respuesta
disminuida a antígenos externos. Ésto puede ser explicado por un incremento en la produc-
ción de autoanticuerpos e inmunoglobulinas monoclonales; de la misma manera, la pro-
ducción de ciertas citoquinas como interleuquina (IL2) disminuye con la edad, mientras
que la producción de IL-4 aumenta.23,42,80 Por esta razón otros autores creemos que es más
adecuado el enfoque de la inmunosenescencia como un estado de disregulación inmunoló-
gica y no de inmunodeficiencia.4
La alta prevalencia, morbilidad y mortalidad de las enfermedades infecciosas en la po-
blación geriátrica, hace necesario del clínico un adecuado entendimiento y manejo de este
frecuente problema.
El riesgo de adquirir infecciones del tracto respiratorio inferior es mayor en los ancianos
aún siendo relativamente sanos, que en los adultos jóvenes, además son más propensos a
presentar complicaciones y muerte.9,47
57
Antibióticos e Infección
Con esta revisión pretendo ofrecer una actualización de los aspectos epidemiológicos,
etiológicos, y diagnósticos, así como manejo clínico y terapéutico, factores predisponentes,
pronósticos y medidas preventivas que puedan ayudar al lector en una orientación más
adecuada de esta entidad patológica.
Aspectos Epidemiológicos
La neumonía es la causa más común de muerte en pacientes mayores de 75 años así como
constituye la causa más común de hospitalización en pacientes mayores de 85 años y la 5ta
entre 65 y 74 años.15,45 En comparación con los adultos jóvenes, los ancianos con neumonía
tienen 3 veces más chance de complicaciones que ameriten hospitalización y su tiempo de
estadía intrahospitalaria es el doble. La edad por sí misma independientemente de otras
enfermedades de base como cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EBPOC)
etc, aumenta el riesgo relativo de muerte por un factor entre 1,5 a 2,5.26,50
Las infecciones respiratorias bajas en la población geriátrica pueden dividirse en aque-
llas adquiridas en la comunidad, en casas de cuidado y las intrahospitalarias.52 La neumo-
nía adquirida en la comunidad es 50 veces más frecuente en personas mayores de 75 años
que entre 15-19 años.15,45
Ancianos que viven en casas de cuidado tienen 2 a 3 veces mayor riesgo de desarrollar
neumonía que aquellos que viven en la comunidad, con una prevalencia de 1,1 a 2,5 de
infecciones respiratorias bajas por 1.000 ancianos, constituyendo la segunda causa más
frecuente de bacteriemia y entre el 12-48% de todas las infecciones en las casas de cuida-
do.47
En pacientes hospitalizados la incidencia de neumonía nosocomial incrementa rápida-
mente con la edad, desde menos de 2 casos por 1.000 egresos en aquellos pacientes entre
30-40 años a 16,9 casos por 1.000 egresos con 70 ó más años. La mortalidad por neumonía
nosocomial también aumenta con la edad, desde 25 % aproximadamente en adultos meno-
res de 60 años a 48% en aquellos con más de 60 años.35,47,50
Heuser y col, demostraron que la edad constituye un factor predictivo de mortalidad
intrahospitalaria independientemente del sexo, diagnóstico primario, severidad de la en-
fermedad y la presencia de condiciones crónicas.36 Sin embargo la presencia de enfermedad
concomitante tan frecuente en la población geriátrica incide directamente en el incremento
de las tasas de mortalidad por neumonía en el anciano, de: 9 x 100.000 ancianos sin enfer-
medad concomitante a 217 x 100.000 con una enfermedad y 917 x 100.000 con dos o más
enfermedades concomitantes.23
Factores Predisponentes
58
Infecciones Respiratorias
Agentes Etiológicos
Diagnóstico definitivo:
1. Hemocultivo positivo por un microorganismo patógeno
2. Cultivo positivo en el líquido pleural
3. Presencia de Pneumocystis carinii en esputo inducido o de lavado broncoalveolar.
4. Aumento en 4 ó más diluciones en los títulos de anticuerpo para Mycoplasma pneumoniae
5. Aislamiento de Legionella pneumophila, aumento de 4 ó más diluciones en el título de anticuerpos o test de antígeno
de Legionella positivo en orina.
6. Prueba positiva para detección de anticuerpos fluorescentes de Legionella o títulos >1:256 de anticuerpos de
Legionella.
7. Determinación positiva de antígeno de Streptococcus pneumoniae en suero u orina.
Diagnóstico probable:
1. Crecimiento importante o moderado de una bacteria patógena predominante en el cultivo del esputo y compatible con
los hallazgos del Gram.
2. Crecimiento escaso de un patógeno en el cultivo del esputo, compatible con los hallazgos del Gram para esa bacteria.
Las personas ancianas son más susceptibles a presentar neumonías de la comunidad por
bacilos Gram negativos Escherichia coli, Proteus, Klebsiella (5-15%) que puede ser ma-
yor, especialmente en neumonías intrahospitalarias, incluso por bacterias multirresistentes:
Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, etc.2,9,46,73
En infecciones pleuropulmonares en donde el mecanismo de producción de la neumonía
es la broncoaspiración de volúmenes importantes de secreciones, los microorganismos anae-
róbicos: Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, etc., tienen un papel importante,
por lo general en combinación con bacterias aeróbicas. 1,39,44 Aunque la infección
pleuropulmonar por anaerobios se ve más frecuente en aquellos pacientes con gingivitis o
enfermedad periodontal, también pueden ocurrir en personas con edéntula total o buena
higiene oral.1
En un número variable de casos (10-30%)la neumonía puede ser producida por la combi-
nación de dos patógenos, por Ej: S. pneumoniae y H. influenzae, o S. pneumoniae y bacilos
Gram negativos o S. pneumoniae y Staphylococcus aureus, entre los más frecuentes.50
Las infecciones virales, particularmente por influenza A, y menos frecuentemente por el
virus sincitial respiratorio, parainfluenza, coronavirus y rinovirus, constituyen un impor-
tante grupo causal de infecciones del tracto respiratorio inferior, especialmente en las casas
de cuidado;5,19,70,83 no obstante en la mayoría de los reportes los casos de infección por virus
60
Infecciones Respiratorias
Manifestaciones Clínicas
61
Antibióticos e Infección
62
Infecciones Respiratorias
63
Antibióticos e Infección
Tratamiento
64
Infecciones Respiratorias
Tabla V. Terapia empírica recomendada para neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ancianos.
Tabla VI. Tratamiento de neumonía. Indicaciones para pasar a antibióticos vía oral
65
Antibióticos e Infección
Tabla VII. Terapia empírica recomendada para neumonía nosocomial en pacientes ancianos
Medidas Preventivas
entre 50-64 años poseen factores de riesgo que hacen indicativo el uso de estas dos vacunas
por lo que las políticas de inmunización en estos grupos etarios está actualmente en revi-
sión.13,29,33,48,70
Nichol y col, demostraron en un reciente estudio que la vacunación para la influenza en
los ancianos redujo la incidencia de hospitalización por neumonía e influenza entre 48-
57% y disminuyó aun 37% la hospitalización por insuficiencia cardíaca.58 La vacuna de
influenza debe darse en forma anual. En los países con cuatro estaciones se prefiere en
época de otoño y en los tropicales especialmente cuando van a viajar a esos países en épocas
frías o en casos de epidemia local o prevención por contactos recientes. Es una vacuna
segura y efectiva en un 75% aproximadamente.59
La vacuna neumocóccica ha probado ser 60% efectiva en prevenir infecciones invasivas
por S. pneumoniae.79 En la población geriátrica se recomienda repetir la dosis cada 7 años.
Aunque existe una clara disminución en la capacidad de producción de anticuerpos con la
vacuna en este grupo de riesgo, especialmente con múltiples enfermedades de base, este
hallazgo no pierde la validez de su recomendación; es económica y bien tolerada, especial-
mente en ancianos donde las reacciones adversas son menos frecuentes; incluso Honkanen
y col, recomiendan para minimizar las reacciones secundarias administrar ambas vacunas
simultáneamente (neumocóccica e influenza).37
Summary
Pneumonia is the leading cause of death due to infectious disease in the elderly. Diagno-
sis may be difficult because signs of respiratory involvement may be absent and either
constitutional or mental status. changes may predominate. It is a difficult infection to
manage because most of the time an etiologic diagnosis is not possible and empirical
broad-spectrum antimicrobial treatment should be used.
Initial management of pneumonia in the elderly depends on the setting in which it occurs,
community, hospita1 or nursing home. Efforts at prevention of pneumonia are very important,
particularly in the weaken elderly.
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69
Antibióticos e Infección
70
Infecciones Respiratorias
Neumonía y Embarazo
Alejandro Feo Figarella
Resumen
La neumonía, inflamación de la porción distal del pulmón, es una complicación
infecciosa frecuente en el embarazo la cual puede comprometer el bienestar tanto de la
madre como del feto. La introducción de la terapéutica con antibióticos ha reducido de
manera importante la mortalidad materna. La mayoría de las pacientes embarazadas
adquieren la infección en la comunidad, siendo el microorganismo responsable más
frecuente el Streptococcus pneumoniae.
Los signos y síntomas de la neumonía son fiebre, disnea y tos con producción de esputo,
pudiéndose además presentar malestar, cefalea, debilidad, dolor pleurítico, taquicardia y
taquipnea. Éstos varían y dependen del microorganismo patógeno así como del estado
inmunitario de la paciente.
Para su diagnóstico es importante que el médico tenga la sospecha de esta patología. La
evidencia en la historia clínica así como los estudios de laboratorio y radiografía de tórax
son importantes para su establecimiento.
El tratamiento con antibióticos debe ser orientado en relación al microorganismo causal
sospechado de manera inicial para luego ser ajustado con posterioridad de acuerdo al
patógeno identificado.
En este artículo se discuten además, tópicos sobre aspectos relacionados al embarazo y
el feto con relación a la neumonía.
Introducción
Las afecciones del tracto respiratorio son causas habituales de enfermedad y mortalidad
en la población general, incluyendo la mujer gestante.
La neumonía se define como la inflamación de la porción distal del pulmón que incluye
las vías aéreas terminales, los alvéolos y los tejidos intersticiales. Es una complicación
infecciosa frecuente en el embarazo, que complica 0,04 a 1,0%31 de los embarazos. Se
presenta más a menudo después del segundo trimestre, reportándose su frecuencia en 1 por
118 a 2288 partos ó 1 por 350 a 2.300 embarazos,1,2 la cual puede comprometer el bienestar
tanto de la madre (mortalidad entre 3% a 8,5%) como del feto.1-4 La introducción de la
terapéutica con antibióticos ha reducido de manera dramática la mortalidad materna, aunque
71
Antibióticos e Infección
por otro lado no ha disminuido la frecuencia de parto prematuro que acompaña a esta
patología.1-5 La mayoría de las pacientes obstétricas adquieren la infección en la comunidad,
sin embargo, algunas infecciones neumónicas son adquiridas en el hospital, aunque el riesgo
de las pacientes obstétricas no es particularmente elevado, a no ser que sufran trastornos
asociados graves que requieran su ingreso y permanencia en una sala de cuidados intensivos.
Esta diferenciación entre neumonías de origen comunitario y nosocomial, es importante para
valorar el pronóstico y la necesidad de antibioticoterapia, al igual que otros factores como la
coexistencia de enfermedades cardiovasculares, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal,
neoplasias y desnutrición. La neumonía bacteriana constituye 25 a 50% de las neumonías en
pacientes embarazadas.
Microbiología
La prevalencia de los distintos patógenos como causa de neumonía varía de acuerdo con
la edad del paciente, existencia de enfermedades subyacentes, especialmente aquellas que
pueden conducir a la colonización de la nasofaringe
por bacilos Gram-negativos (pacientes diabéticas, Cuadro 1. Neumonía adquirida en la comuni-
alcohólicas, que recientemente han recibido antibió- dad.
ticos de amplio espectro) disminución del reflejo Microorganismos
nauseoso, y el ambiente en el que se adquirió la S. pneumoniae
infección, la comunidad o el hospital. M. pneumoniae
Por lo general las neumonías son de origen bacte- Virus respiratorio
L. pneumoniae
riana, sin embargo, virus, hongos y protozoarios H. influenzae
pueden ser agentes causales de ella. C. pneumoniae
La mayoría de las pacientes obstétricas que ad- S. aureus
quieren la infección en la comunidad, presentan el
Cuadro 2. Neumonía adquirida en la comuni-
mismo espectro de patógenos que se encuentra en dad en paciente con patología de base.
adultos jóvenes sanos con neumonía. Los agentes
etiológicos más comunes son el Streptococcus pneu- Microorganismos
moniae (16-33%, hasta 50%),1,3,5- l0,31 Mycoplasma S. pneumoniae
Virus respiratorio, herpes simple y
pneumoniae, Legionella pneumoniae y varios virus, citomegalovirus
siendo el de la influenza el virus más letal para la H. influenzae
paciente embarazada. Menos frecuentemente en M. pneumoniae
mujeres de esta edad, como causa de neumonía C. pneumoniae
M. catarrhalis
adquirida en la comunidad, podemos mencionar al Legionella spp
Haemophilus ínfluenzae, meningococo y anaerobios S. aureus
de la cavidad oral5 (cuadro 1). P. carinii
Es importante destacar que las infecciones virales, Micobacterias atípicas
Hongos
en particular la gripe, a veces se complican con una Legionella sp
5
neumonía bacteriana sobreagregada. En estos casos Anaerobios de la cavidad oral
el neumococo sigue siendo un patógeno común, Bacilos Gram-negativos
aunque los estreptococos, estafilococos y Haemoph- P. aeruginosa
Infecciones mixtas (bacterias + patógenos
ilus influenzae pueden ser los responsables. En el atípicos)
caso de la neumonía por varicela, ésta igualmente M. tuberculosis
72
Infecciones Respiratorias
Streptococcus pneumoniae
Es la causa más frecuente de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, producién-
dose en EE.UU. aproximadamente 500.000 casos anualmente.6 La incidencia de neumonía
en el embarazo ha sido reportada entre 0,65% a 2,3%, siendo el neumococo responsable de
un 33 a 50% de estos casos, con una mortalidad del 2 al 3% en embarazadas con patología
severa y la fetal de aproximadamente 30%,1,3,6-10,14,31 aunque en las últimas décadas ha habido
73
Antibióticos e Infección
Staphylococcus aureus
Es responsable de menos del 1% de las neumonías adquiridas en la comunidad, aunque
es más frecuente en la neumonía adquirida en el hospital.7-10 Es más común en pacientes com
inmunodeficiencia o como infección secundaria después de neumonía viral.
Haemophilus influenzae
Este microorganismo es con frecuencia responsable de neumonías en la paciente
embarazada, llegando a aislarse en el 5 al 10% de los casos.5,7-10
Mycoplasma pneumoniae
Se ha reportado una incidencia de neumonía en el embarazo por este germen que varía de
0,05% a 0,84%.5,7 Constituyendo una infección leve, aunque en algunos casos puede verse
complicada por manifestaciones extrapulmonares.
Legionella pneumophila
Este germen es responsable de una pequeña proporción de los casos de neumonías
adquiridas en la comunidad en el adulto, entre 2 y 6%.5,7-10 No obstante es una causa
importante de epidemias de neumonía, en especial brotes en hospitales y hoteles.
Chlamydia pneumoniae
Este agente es capaz de producir infecciones pulmonares en adultos jóvenes, habiéndose
reportado una incidencia entre 5 a 10% de las neumonías extrahospitalarias y nosocomia-
les.5,7-10
Virus
La neumonía viral es común en el embarazo, un gran número de virus pueden ser causa
de neumonías, sin embargo, es el virus de la gripe (influenza) el principal microorganismo
responsable, así como de casos graves de neumonías en mujeres embarazadas. Otros virus
que pueden verse implicados en la etiología son el virus de la parainfluenza, el virus
respiratorio sincitial. Es importante mencionar el virus de la varicela, ya que la neumonía
como complicación de esta infección puede alcanzar tasas de mortalidad entre 30 y 40% en
la mujer gestante.5,7-10,31
Transmisión
74
Infecciones Respiratorias
75
Antibióticos e Infección
El recuento de leucocitos en sangre suele situarse entre 8.000 y 20.000 por mm3,
acompañado de un aumento tanto de los neutrófilos maduros como inmaduros. Un recuento
menor de 4.000 superior a 25.000 por mm3, se considera como indicador de gravedad. Puede
además verse una ligera elevación de la bilirrubina indirecta como resultado de la hemólisis
de eritrocitos. La sangre arterial puede revelar la presencia de hipoxia y/o de hipercapnia,
dependiendo de la gravedad del cuadro.
Otros estudios de laboratorio útiles en el diagnóstico son la tinción de Gram y cultivo de
esputo y hemocultivos. Se exige la presencia de más de 25 neutrófilos y menos de 10 células
epiteliales por campo de poca amplificación en el microscopio, para definir la muestra de
esputo como adecuada. Muchas veces su obtención es difícil, teniendo algunos casos que
inducir su producción con inhaloterapia. Este examen puede facilitar la identificación del
agente causal, debiendo tenerse en cuenta el realizar cultivos en medios especiales depen-
diendo de la sospecha diagnóstica. Los hemocultivos son igualmente útiles, ya que más del
50% de las neumonías por neumococo y 20% de otras formas bacterianas producen
bacteremia. La determinación de crioaglutininas en el caso de M. pneumoniae, así como de
anticuerpos fluorescentes o estudios serológicos con métodos de inmunoabsorción enzimá-
tica en el caso de L. pneumoniae pueden ser de igual utilidad.
Los signos clínicos que implican mal pronóstico son la afección de más de dos lóbulos,
frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto, hipoxemia importante,
hipoalbuminemia y septicemia.
Complicaciones
Las pacientes con neumonía, están en riesgo de sufrir complicaciones (25 a 40%) tales
como bacteremia (16%), abscesos pulmonares, derrames pleurales, empiemas (8%), neumo-
tórax (4%), insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica (20%), pericarditis
y peritonitis, como consecuencia de la diseminación contigua desde el foco primario
pulmonar; así como otras debidas a la diseminación hematógena o linfática del proceso
infeccioso dentro del pulmón tales como artritis, endocarditis, abscesos cerebrales, y
peritonitis.1,7-10 En caso de desarrollar complicaciones la mortalidad en estas pacientes puede
elevarse de un 17% a 30% o más si se trata de pacientes con enfermedades debilitantes o
alteraciones inmunitarias.7,10 Se debe tener en cuenta que la neumonía es una causa frecuente
del síndrome de distrés respiratorio del adulto, complicación con una mortalidad que puede
llegar al 70%.12
La bacteremia como complicación de la neumonía se relaciona con el germen responsable
en cuestión, como en el caso del estafilococo, en el cual su frecuencia puede alcanzar hasta
un 20%13 de los casos y en el del neumococo donde puede llegar a verse en el 25-50% de los
casos.
Otras complicaciones que se encuentran relacionadas con el tipo de microorganismo
responsable del proceso son, neumatoceles en el caso del estafilococo y bacterias Gram-
negativas; exantema, hepatitis, miringitis ampollosa, meningoencefalitis, polineuritis,
síndrome de Stevens-Johnson, miocarditis, coagulación intravascular diseminada y anemia
hemolítica en el caso del M. pneumoniae.
76
Infecciones Respiratorias
77
Antibióticos e Infección
Tratamiento
Antibióticos
El tratamiento con antibióticos debe ser orientado en relación al microorganismo causal
sospechado (tratamiento empírico), de manera inicial, para luego ser ajustado con posterio-
ridad de acuerdo al patógeno identificado y su sensibilidad a los diferentes antibióticos
disponibles.
En el caso de la neumonía adquirida en la comunidad, con la sospecha inicial del S.
pneumoniae como patógeno responsable del cuadro no complicado y en una paciente sin
patología de base, el tratamiento más indicado es la penicilina por vía intramuscular a dosis
de 600.000 U cada 12 horas o endovenosa (pacientes hospitalizados) a una dosis de 2.4 a 4.8
millones de unidades cada cuatro horas, diarias. Sin embargo, en la actualidad con la
sospecha de que los patógenos responsables de la neumonía en la comunidad incluyen al H.
influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y la Legionella sp. (infrecuente), los macrólidos
como la azitromicina 500 mg iniciales seguidos de 250 mg en dos dosis díarias o
claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral, constituyen la terapia de primera línea.17,31,33,34
Estos antibióticos pueden indicarse igualmente en caso de alergia a la penicilina.17 Como
alternativa a estos antibióticos, las cefalosporinas de segunda o tercera generación vía oral
(cefuroxima axetil 500 mg c/12h, cefprozil 500 mg c/12h, cefixima 200-400 mg c/12-24h),
o ampicilina/sulbactam 750 mg c/8-12h, o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg c/12h.31,34,36
En la neumonía adquirida en la comunidad, en pacientes con patología de base, que van
a ser tratadas de manera ambulatoria, la azitromicina 500 mg iniciales y luego 250 mg día,
o clarotromicina 500 mg c/12h, más ampicilina/sulbactam 750mg cada 8-12 horas o
amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 12 horas o una cefalosporina de segunda o tercera
generación (cefuroxima axetil 500 mg c/12h, o cefprozil 500 mg c/12h, o cefixima 200-400
mg c/12-24h vía oral).34,36
Si la paciente amerita ser hospitalizada (cuadro 4),17,18 pero su situación no es grave (no
amerita ingreso a la unidad de terapia intensiva), una cefalosporina de segunda o tercera
generación vía endovenosa (cefuroxima 1,5 g c/8h, o cefotaxima 1-2 g cada 8-12 horas o
ceftriaxona 2 g día) o ampicilina/sulbactam 3g c/6h, más eritromicina 15-20 mg por Kg IV
dividida c/6h o azitromicina 500 mg IV día, constituyen la primera alternativa.17
En la paciente que se decide hospitalizar y tiene una condición grave, por lo que ingresa
a la unidad de terapia intensiva, las cefalosporinas de tercera generación cefotaxima 1-2 g
cada 8-12 horas o ceftriaxona 2 g día más eritromicina 15-20 mg por Kg IV dividida c/6h
o azitromicina 500 mg IV día están indicados. Imipenem/cilastatina 500 mg- 1g cada 6 horas
o piperacilina/ tazobactam 4,5 g c/6-8h o cefoperazona/sulbactam 3 g cada 12 horas, más
eritromicina 15 a 20 mg por Kg dividido cada 6 horas o azitromicina 500 mg IV día, más
un aminoglucósido o aztreonam, deben ser considerados si existen riesgos para infección por
Pseudomonas aeruginosa. En caso de sospechar neumonía por estafilococo meticilino-
sensible debe ser considerado en el esquema inicial de tratamiento la oxacilina o nafcilina
78
Infecciones Respiratorias
Medidas generales
Los principios generales del tratamiento de apoyo como el reposo y una hidratación
adecuada son aplicables igualmente en la paciente con neumonía.
• Es preciso realizar una gasometría arterial a la paciente, ya que los signos fisicos por sí solos
79
Antibióticos e Infección
Cuadro 6. Cambios adaptativos del sistema respi- no pueden predecir de manera adecuada el
ratorio durante el embarazo. grado de hipoxia y/o hipercapnia que acom-
paña a este proceso. La neumonía produce
Disminución de la capacidad residual funcional.
ante todo una hipoxia leve acompañada de
Disminución del volumen residual.
Volumen de cierre >CRF. alcalosis respiratoria (hipocapnia), secun-
Aumento del volumen corriente. daria a la alteración de la relación ventila-
Aumento de la ventilación minuto. ción/perfusión que ésta produce. A estas
PaCO2 disminuye hasta cerca de 30 mmHg.
pacientes debe administrárseles oxígeno pre-
PaO2 debe estar entre 90 y 106 mmHg.
Bicarbonato se reduce a un valor entre 18-22 mglL viamente humidificado hasta alcanzar nive-
pH arterial aumenta a 7,44. les de PaO2 por encima de 60 mmHg y una
Desplazamiento a la izquierda de la curva de disocia- saturación mayor o igual al 90%, usando la
ción de la oxihemoglobina.
concentración que sea mayor y un flujo entre
Disminución de la capacidad de difusión.
Aumento del consumo de O2 8 y 10 litros por minuto. Sin embargo, la
Aumento de la produoción de CO2 hipoxemia grave,la cual puede a veces no
Presencia de disnea guardar relación con la extensión de los
Inflamación y enrojecimiento de las membranas muco-
infiltrados pulmonares y suele aparecer du-
sas del tracto respiratorio inferior
rante las primeras 24 horas, traducirá la
existencia de insuficiencia respiratoria, sien-
Cuadro 7. Adaptación gestacional. Sistemas prin- do preciso asistir a estas pacientes con ven-
cipales.
tilación mecánica para lograr una PaO ma-
2
Sistema cardiovascular yor de 60 mmHg y una saturación mayor o
Sistema respiratorio igual al 90%, mientras el cuadro infeccioso
Sistema urinario es controlado y resuelto posteriormente.19
Sistema endocrino
• Es también importante la corrección de los
Sangre y sus componentes
Metabolismo general problemas de depleción de volumen así como
Efectos psicosomáticos el de las alteraciones electrolíticas y del
equilibrio acidobásico concomitantes. Se
deberá establecer el grado de deshidratación
Cuadro 8. Cambios fisiológicos durante el embara-
zo que causan efectos sobre la farmacocinética de de la paciente, el cual puede estar acentuado
los medicamentos. por las pérdidas insensibles secundarias al
aumento del trabajo respiratorio, así como
Alteraciones de la absorción
por la diaforesis, fiebre, ingesta inadecuada
Disminución de la secreción ácido-gástrica y actividad
péptica. de líquidos y en oportunidades vómitos,
Aumento de la secreción de moco. problemas todos que a menudo acompañan
Disminución del vaciado gástrico, tránsito y motilidad el cuadro. La deshidratación puede conducir
intestinal.
a la acidosis metabólica, lo cual agrava el
Alteraciones en la distribución y eliminación problema respiratorio, pudiendo contribuir
Disminución de la albúmina sérica. a la instauración de insuficiencia respirato-
Incremento del tejido adiposo. ria. La fluidoterapia en estos casos tiene dos
Incremento del volumen de agua total.
objetivos, el primero es corregir el déficit
Incremento del metabolismo hepático.
Aumento de la tasa de filtración y flujo sanguíneo hídrico, y el segundo proveer un manteni-
renal. miento normal, evitándose por supuesto la
Adelgazamiento placentario. sobrehidratación, complicación que puede
conducir al edema agudo de pulmón.8-10
80
Infecciones Respiratorias
• En caso de dolor pleurítico, es útil el uso de analgésicos parenterales, así como el de los
antipiréticos en caso de fiebre elevada, en especial en aquellas pacientes que no toleran la
taquicardia inducida por ésta. Siempre deberá llevarse un registro de la temperatura, ya que
esta es un índice importante de la respuesta al tratamiento, así como de alarma ante la
presencia de complicaciones.
• El uso de agentes agonistas ß-adrenérgicos inhalados, para aliviar la obstrucción de las vías
aéreas que en oportunidades acompaña a esta patología (reactividad bronquial), debe
ternerse en cuenta. Mejorando en estos casos el trastorno de ventilación/perfusión que
acompaña este fenómeno. El papel de la aminofilina en estos casos es discutido, en especial
si tenemos en cuenta sus potenciales efectos secundarios.
• La fisioterapia y el drenaje postural, ayudan a movilizar las secreciones y evitar las
atelectasias, debiéndose realizar cada 4 horas o según el caso más frecuentemente, salvo en
los casos donde exista broncoespasmo importante, en cuyo caso podrían agravarlo,
debiendo postergarse si es posible hasta tanto sea controlado.8-10
• El uso de sedantes por supuesto queda contraindicado en estas pacientes, debiendo
interpretarse la aparición de un cuadro de ansiedad extrema como expresión de insuficien-
cia respiratoria, y documentarse por medio del examen físico y la evaluación gasométrica
de la paciente. Su uso se encuentra indicado sólo en aquellas pacientes que requieren apoyo
ventilatorio en la unidad de terapia intensiva.19
• A veces es necesario intubar a la paciente para facilitar la limpieza pulmonar o permitir la
ventilación mecánica cuando se produce insuficiencia respiratoria, caso en los cuales la
paciente será ingresada en la unidad de terapia intensiva para realizar dicha terapéutica,
hasta tanto se corrija la causa que la condujo a necesitar dicho procedimiento, en el cuadro
5, se pueden ver otros motivos de ingreso a la unidad de terapia intensiva en pacientes con
neumonía.17
Medidas Profilácticas
81
Antibióticos e Infección
Categoría Descripción
A Sin riesgo fetal. Probada su inocuidad sobre el feto en estudios adecuados en embarazadas.
B Riesgo fetal no demostrado en estudios en animales o humanos, éstos últimos no adecuados; o toxicidad
en animales pero en estudios humanos no hay riesgo.
C Estudios en animales muestran toxicidad, inadecuados en humanos, pero el beneficio de su uso puede
superar el riesgo.
D Evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los beneficios pueden superar el riesgo.
X Riesgo fetal probado. Uso contraindicado durante el embarazo ya que el riesgo es mayor que el beneficio.
Antimicrobiano Categoría
Penicilina B
Betalactámicos + inhibidores de betalactamasas B
Cefalosporinas B
Monobactámicos B
Carbapenen C
Tetracíclinas D
Aminoglucósidos
Gentamicina D
Amikacina D
Tobramicina D
Netilmicina D
Eritromicina, azitromicina B
Claritromicina C
Vancomicina C
Clindamicina B
Fluoroquinolonas C
Metronidazol B
Trimetroprim/sulfametoxazol C
Cloranfenicol D
Antifúngicos
Anfotericina B B
Fluconazol C
Antiparasitarios
Pentamidina C
Antituberculosos
Isoniazida C
Rifampicina C
Estreptomicina D
Antivirales
Aciclovir B
Fanciclovir B
Ganciclovir C
Valaciclovir B
82
Infecciones Respiratorias
por varicela (riesgo que ha disminuido con el uso reciente de vacuna de virus vivos atenuados)
y causar varicela congénita con aumento de la mortalidad en el período neonatal (debiendo
evitarse su uso durante al menos los tres meses antes de la concepción), sin embargo, su
aplicación pudiera ser considerada en la embarazada sana expuesta a la varicela para
protegerla de la infección materna. La vacuna del sarampión, no está indicada durante el
embarazo debido al aumento significativo en la tasa de abortos así como de las malforma-
ciones. Como resultado de las campañas de inmunización activa en la población infantil, la
neumonía por sarampión y varicela en el adulto, tenderán a ser cada vez menos frecuentes.
83
Antibióticos e Infección
84
Infecciones Respiratorias
fármacos que se excretan por esta vía.25,26 El aumento del metabolismo hepático, debido a una
mayor actividad enzimática de los microsomas, acelera la velocidad de biotransformación
de los fármacos a metabolitos activos y/o inactivos.25,26 El incremento del tejido adiposo en
un 20 a 50%, eleva el volumen de distribución de los medicamentos y por tanto disminuye
su concentración sérica, igualmente, el adelgazamiento de la barrera materno-fetal o
placenta, a medida que el embarazo evoluciona, trae como consecuencia un aumento del paso
trasplacentario de los medicamentos capaces de atravesar ésta, el cual eleva las concentra-
ciones de los diferentes fármacos en el feto y los disminuye en la madre, constituyendo una
nueva vía de eliminación para los medicamentos administrados durante el embarazo.27
Es escaso el conocimiento sobre el control de las concentraciones de fármacos en el plasma
materno durante el embarazo, sin embargo, existen evidencias razonables que sugieren que
la determinación de los niveles de algunos medicamentos puede ser necesario durante el
embarazo, con el fin de adecuar sus rangos en plasma y obtener y mantener una respuesta
terapéutica satisfactoria, como en el caso de los aminoglicósidos, donde además se recomien-
da el uso de las dosis máximas Kg/día, manteniendo el intervalo.27,28
Uno de los aspectos a tener en cuenta al momento de iniciar la terapéutica en la paciente
embarazada con neumonía, es que los diferentes medicamentos utilizados en esta patología,
en especial los antibióticos, pueden tener efectos tóxicos directos contra el feto, no obstante,
debemos entender que la finalidad del tratamiento emprendido durante el embarazo es la de
incrementar la esperanza de vida de la madre y por ende la del feto. Los diferentes
medicamentos usados durante el embarazo representan riesgo a corto y largo plazo para el
feto, por lo que su selección debe hacerse sobre bases racionales y científicas, teniendo en
cuenta si el beneficio justifica el riesgo potencial, partiendo del principio de una supuesta
inocuidad del fármaco y poniendo en juego todos los mecanismos posibles que sirvan para
probar lo contrario, y en base a la información sobre su toxicidad, si atraviesa la placenta,
tiene efectos teratogénicos y embriogénicos. La clasificación de la Foods and Drugs
Administration (FDA), permite realizar una selección más racional de los diferentes
medicamentos a usar en la paciente embarazada (cuadros 9 y 10).29,30
El parto no está indicado en la paciente gestante con neumonía y de igual manera no existe
indicación para la operación cesárea, salvo por motivos obstétricos, de tal manera que el parto
vaginal es la regla en estos casos, cuando el embarazo esté a término, no obstante, como el
trabajo de parto pretérmino puede ser una complicación de las neumonías, se debe vigilar
estrechamente a estas pacientes en cuanto al comienzo oculto de trabajo de parto pretérmino,
debiendo iniciar las intervenciones necesarias que estén indicadas.
Summary
Pneumonia inflammation of the distal portion of the lung, is a frequent infectious
complication in pregnancy which could compromise the well-being of the mother and the
fetus. The introduction of antibiotic therapy has significantly reduced maternal mortality.
Most of the pregnant patients acquire the infection in the community, being the Streptococ-
cus pneumoniae the microorganism most frequently responsible.
85
Antibióticos e Infección
The signs and symptoms of pneumonia are fever, dyspnea and cough with sputum
production; also can be observed malaise, headache, weakness, pleural pain, tachycardia
and tachypnea. These may vary depending on the microorganism responsible for the
infection as well as on the immunological condition of the patient.
The specialist’s suspicion of this pathology is very important for its diagnosis. The
evidence in the clinical history as well as the laboratory and radiological exams are also
important.
The antibiotic treatment must be oriented to the initial suspected microorganism
responsible for the infection, then, it should be adjusted according to the identified
pathogen.
In this article, we also discuss topics regarding aspects related to pneumonia in
pregnancy and the fetus.
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Antibióticos e Infección
88
Infecciones Respiratorias
Neumonía Nosocomial:
Conceptos prácticos de
enfoque diagnóstico
y terapéutico
Gonzalo Prada M., Diego Severiche H.
Resumen
Las neumonías son infecciones del tracto respiratorio bajo causadas por agentes infec-
ciosos siendo las bacterias aerobias (73%) los patógenos más frecuentes. La neumonía
adquirida en el hospital o nosocomial continúa mostrando estadísticas de morbimortali-
dad preocupantes y crecientes a pesar de la introducción de agentes antimicrobianos po-
tentes de amplio espectro, sistemas de soporte intensivo más sofisticados y aplicación
rigurosa de medidas de prevención. En la actualidad constituye la segunda causa de infec-
ción nosocomial, y la mortalidad puede llegar a valores del 30 al 50%.
La presente revisión contempla tópicos como la definición, factores de riesgo, patogéne-
sis, microbiología, diagnóstico y abordaje terapéutico, de acuerdo con las guías de
concencso de la American Thoracic Society, las cuales ofrecen una estrategia para la
lucha contra este importante problema.
Introducción
Las neumonías son infecciones del tracto respiratorio bajo que se caracterizan por la
presencia de exudado inflamatorio alveolar y son causadas por agentes infecciosos, siendo
las bacterias aerobias 73% , hongos 4% , los patógenos más frecuentes.1,4 Desde hace varios
siglos la infección respiratoria ha sido asociada como un problema clínico causante de
morbimortalidad elevada. Con el advenimiento de los antibióticos la historia natural de estas
infecciones ha cambiado, sin embargo, actualmente el escenario clínico es diferente: el
desarrollo de la medicina y la tecnología médica ha sofisticado el manejo de pacientes con
enfermedades que en otras épocas eran imposibles de tratar; la creación de las unidades de
cuidados intensivos como alternativa para pacientes con enfermedades agudas graves o
desequilibrio de problemas crónicos, técnicas de ventilación mecánica, quimioterapia de
cáncer, inmunosupresión en enfermedades autoinmunes, medicina de trasplante y otras, han
favorecido la sobrevida de muchos pacientes pero igualmente han generado nuevos proble-
mas patológicos como la neumonía adquirida en el hospital, que a su vez es causa importante
89
Antibióticos e Infección
de mortalidad hospitalaria. Las razones que explican lo anterior han sido múltiples; en
primer lugar las condiciones inmunológicas de los huéspedes son diferentes, v.g. enferme-
dades crónicas debilitantes, mayor población de tercera edad, mayor acceso de pacientes con
condiciones agudas graves en las cuales hay alteración de las barreras naturales defensa, en
segundo lugar los cambios en el microambiente hospitalario, los patrones de susceptibilidad
y resistencia por uso indiscriminado de antibióticos y por factores inherentes a la biología de
las bacterias que crean mecanismos de defensa a los mismos y en tercer lugar, el hospital
permite la propagación de los gérmenes a través de equipos y personal humano que lo
transporta y favorece la aparición de las infecciones.1
La neumonía adquirida en el hospital continúa mostrando estadísticas de morbimortalidad
preocupantes y crecientes a pesar de la introducción de agentes antimicrobianos potentes de
amplio espectro, sistemas de soporte intensivo cada vez más sofisticados y aplicación
rigurosa de medidas de prevención.1 Actualmente es la segunda causa de infección
nosocomial después de las infecciones de tracto urinario (en algunos centros es la primera)
y es la primera causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital.2 La mortalidad
cruda puede llegar a 70%, aunque no todas las muertes son causadas por este problema, la
mortalidad atribuible asciende a valores del 30 al 50%2,4 (es decir pacientes que no hubieran
muerto si no la hubiesen adquirido). La neumonía adquirida en el hospital ocurre en 5 a 10
casos por 1.000 admisiones (egresos) hospitalarias2,4 e incidencia 6 a 20 veces mayor en
pacientes en ventilación mecánica.2 La epidemiología varía de acuerdo a cada centro, no
obstante la incidencia varía del 8-20% con aproximadamente 250.000 casos/año en los
EEUU y 17.500 muertes/año.2 En el Hospital Clínica San Rafael de Bogotá (Colombia)
(Clínica Universitaria de aproximadamente 400 camas) la incidencia durante el año 1997
fue de 11.2% con mortalidad atribuible de 28.4%.12 Las consecuencias sociales y el impacto
económico son evidentes teniendo en cuenta que hay pérdida de días laborales, costos
hospitalarios y de tratamiento elevados, prolongación de la estancia hospitalaria, etc.
Los problemas generados por la neumonía nosocomial no solamente son en términos de
las consecuencias sino también de las dificultades diagnósticas y terapéuticas inherentes a
la misma.4
Por todas estas razones es conveniente revisar los aspectos de actualidad sobre el problema,
conocer las políticas globales de manejo y adaptarlas en un plan de acción a nivel de cada
centro con el fin de mejorar el pronóstico.
Clásicamente, han sido descritos los criterios de Johanson5 como aquellos que permiten
sospechar la presencia de neumonía adquirida en el hospital. Éstos son la presencia de fiebre
con temperatura mayor de 38,3° C, leucocitosis con WBC > 12.000 cels /mm3, aparición de
infiltrados nuevos en la radiografía de tórax y evidencia de secreciones purulentas. Lo
anterior 48-72 horas después de ingresar al hospital o hasta 48-72 horas después del egreso.1,5
90
Infecciones Respiratorias
Patogénesis1,2,4,5
Para que se produzca neumonía nosocomial deben haber las siguientes condiciones, en
primer lugar un paciente susceptible con alguno o algunos de los factores de riesgo
mencionados previamente, en segundo lugar un inóculo de bacterias virulentas, algún
mecanismo que las haga llegar al pulmón y finalmente, que los microrganismos venzan los
mecanismos de defensa locales y generen una respuesta inflamatoria.
Las bacterias pueden llegar al pulmón por vía inhalada, diseminación hematógena y/o
aspiración, siendo la última la más frecuente. El origen de las bacterias puede ser endógeno
o exógeno. Hay descritos algunos mecanismos recientemente como la translocación bacte-
riana a través del tracto gastrointestinal, la contaminación ascendente del mismo hasta la
orofarínge, inhalación masiva de gérmenes por equipos contaminados (por ejemplo,
Legionella, o Pseudomonas). Diseminación hematógena de infecciones a distancia, etc.
Microbiología
Las neumonías nosocomiales son por lo general causadas por bacterias y polimicrobianas,
91
Antibióticos e Infección
y los bacilos Gram negativos son los más frecuentes, sin embargo, el Staphylococcus aureus
(meticilinoresistente) y el Streptococcus pneumoniae han incrementado su importancia
como patógenos. Además se ha recuperado el Haemophilus influenzae de pacientes con
neumonía asociada a ventilador en pacientes con infecciones tempranas. En los hospitales
participantes en el NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) las bacterias
recuperadas fueron principalmente Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, y Proteus (todas en 50%) tomando
como punto de partida el diagnóstico con criterios clínicos; el Staphylococcus aureus 16%
y el Haemophilus influenzae en un 6%. En otros estudios los Gram negativos fueron más
frecuentes (75%) de muestras tomadas con cepillo protegido y en 40% de los casos
polimicrobianas. Los estudios de Bartlett6 son los que muestran mayor participación de los
anerobios como causantes de neumonía nosocomial en un 35%4,6 y Dore7 encontró los
siguientes porcentajes de anaerobios 36% de Prevotella melaninogenica, 17% de Fusobac-
terium nucleatum y 12% de Veillonella parvula.
Las estadísticas de el Hospital Clínica San Rafael durante el año 1997 mostraron como
primera agente la Pseudomonas aeruginosa 25%, Klebsiella pneumoniae 8%, Acinetobac-
ter baumanii 4%, Staphylococcus aureus 13,9%, Streptococcus pneumoniae 3% y Staphylo-
coccus epidermidis 2%.12
Diagnóstico
92
Infecciones Respiratorias
de utilizar métodos invasivos son altos y finalmente la mayoría de los estudios en modelos
animales o en humanos para probar estos métodos son hechos en condiciones de investiga-
ción (eficacia: desenlaces medidos en condiciones ideales) y pocos en situaciones cotidianas
(efectividad: desenlaces medidos en condiciones reales).
El diagnóstico de la neumonía adquirida en el hospital es dificil, los hallazgos clínicos en
conjunto con los cultivos del esputo o de las secreciones traqueales pueden ser sensibles pero
son muy inespecíficos, especialmente en los pacientes que reciben ventilación mecánica, por
otra parte los cultivos de líquido pleural (o sangre) son bastante específicos pero muy
insensibles. Recientemente se han propuesto recomendaciones por consenso con el fin de
estandarizar los métodos de diagnóstico y los métodos involucrados son técnicas broncoscópicas
como el cultivo cuantitativo de muestras tomadas con cepillo protegido, lavado broncoalveo-
lar y lavado broncoalveolar protegido.4 La sensibilidad de estos métodos varían de 70-100%
y la especificidad de 60-100%. Estudios realizados por Torres et al10 cuyo propósito fue
validar las diferentes técnicas comparándolas con los resultados postmortem inmediatos en
una serie de 30 pacientes que fallecieron en la UCI, concluyeron que los criterios clínicos no
permiten diferenciar la presencia o ausencia de neumonía. La sensibilidad de cepillado con
cepillo protegido, lavado broncoalveolar, aspiración traqueal con fibrobroncoscopia y la
punción aspiración percutánea fueron de 36%, 50%, 44%, y 25%, la especificidad fue de
50%, 45%, 48% y 79% respectivamente. Nuevamente, el estudio encontró que los hallazgos
clínicos no son confiables, los aislados microbiológicos no siempre coinciden con los
resultados obtenidos con la biopsia (estandard de oro), no hay concordancia entre métodos.
El estudio aunque en un pequeño número de pacientes refleja de una manera muy realista la
situación a la cual se ve enfrentado el clínico cuando enfrenta el problema. Además el estudio
reproduce las tasas en condiciones reales de trabajo y no de investigación (ideales).
Es importante conocer las limitaciones de estas técnicas, por ejemplo, el cepillo protegido:
• Muestras limitadas que pueden no ser representativas de lo que sucede en otras partes.
• Complicaciones de la broncoscopia (hipoxemia, inestabilidad hemodinámica, etc).
• Resultados tardíos.
• Alteración de los resultados en pacientes con tratamiento antibiótico concomitante.
• Dificil interpretación de los resultados.
El lavado broncoalveolar permite hacer coloraciones especiales y así buscar gérmenes poco
comunes, recoge una muestra de una porción más significativa porque involucra más área,
pero su mayor limitación es la contaminación del equipo con secreciones del tracto
respiratorio alto que posteriormente son las que eventualmente se recuperan en el líquido.
Tiene las mismas limitaciones en cuanto a complicaciones y tardanza en resultados de
cultivos, igualmente hay alteración de los resultados cuando hay tratamiento concomitante.
Los procedimientos no broncoscópicos han sido desarrollados recientemente, pricipalmente
el cultivo cuantitativo de aspirados endotraqueales.
Todos los métodos contribuyen al diagnóstico sin embargo se requieren más estudios para
evaluar la utilidad en la práctica clínica diaria.
Finalmente, para efectos de seguimiento y como herramienta de análisis retrospectiva para
la evaluación de alguna de las técnicas de diagnóstico microbiológico, se han desarrollado
93
Antibióticos e Infección
94
Infecciones Respiratorias
Tratamiento
Las guías anteriores permiten orientar el tratamiento inicial del paciente con seguridad
suficiente hasta tener resultados de cultivos para diagnóstico. Se tomaron en cuenta aspectos
como farmacocinética, mecanismo de acción, efectos adversos, monoterapia o terapia
combinada y espectro antibacteriano. La decisión final también depende de las condiciones
epidemiológicas específicas de cada centro. El parámetro inicial de las guías es la severidad
95
Antibióticos e Infección
96
Infecciones Respiratorias
Respuesta al tratamiento
97
Antibióticos e Infección
Para lograr mejor control de la enfermedad se han creado otras formas de abordaje como
los esquemas de antibióticos transicionales que consideran tres etapas de prescripción de
acuerdo con el tiempo de evolución: la primera, los tres primeros días antes de obtener los
resultados de los cultivos y la respuesta clínica, la segunda cuando existen estos resultados
(tercero a sexto día) y la última desde el séptimo día. Los antibióticos son diferentes en cada
etapa. Los antibióticos tópicos (por vía inhalada) pueden dar CIMs altas, sin embargo, no
llegan en ocasiones a lugares distantes donde hay infección. Los antibióticos que con mayor
frecuencia se emplean en estos casos son los aminoglicósidos.
Prevención2,4
98
Infecciones Respiratorias
Resumen y conclusiones
99
Antibióticos e Infección
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100
Infecciones Respiratorias
Infección respiratoria
baja en el paciente
inmunocomprometido
Harrys Torres
Resumen
El paciente inmunocomprometido está en riesgo de desarrollar infecciones causadas
tanto por organismos que afectan normalmente a personas inmunocompetentes así como
por organismos que no son frecuentes en este tipo de personas.
Las infecciones pulmonares constituyen el tipo más común de infección fatal en el
paciente inmunocomprometido. Los defectos en los mecanismos de defensa predisponen a
estos pacientes a desarrollar infecciones por grupos específicos de microorganismos. La
severidad y duración del defecto inmune está relacionado con la gravedad y frecuencia de
estas infecciones.
Este artículo está enfocado al estudio general de los factores condicionantes, causas y
diagnóstico diferencial de las infecciones respiratorias bajas en pacientes con
inmunocompromiso secundario a cáncer, trasplante de médula ósea u órgano sólido y
ciertas deficiencias inmunes hereditarias.
Consideraciones generales
101
Antibióticos e Infección
102
Infecciones Respiratorias
Las defensas del pulmón contra las infecciones están conformadas por cuatro componen-
tes: mecanismos de barrera, defensas fagocíticas, defensas mediadas por células e inmunidad
humoral.2,11,12 Defectos en algunos de estos diferentes componentes predisponen al paciente
a desarrollar infecciones por grupos específicos de microorganismos (Tabla I).2 Identifican-
do la naturaleza de la alteración del sistema inmune, uno puede determinar a que organismo
es susceptible el paciente. Debe ser tenido en cuenta, que una enfermedad subyacente o
terapia para éstas, pueden producir anormalidades en más de un componente del sistema
inmune.2,12
La severidad y duración del defecto inmune están directamente relacionadas con la
severidad y frecuencia de las infecciones.2
Pacientes neutropénicos
La neumonía es una infección seria en pacientes neutropénicos.4 Los pacientes neutropé-
nicos son más vulnerables a la infección bacteriana en fases tempranas del período de
neutropenia. En países desarrollados, las bacterias Gram positivas han emergido como la
principal causa de infección bacteriana en estos pacientes. No hay datos actuales para
implicar estos organismos como causa principal de neumonía. Las bacterias Gram negativas
permanecen como una causa frecuente de infección en estos pacientes. En la mayoría de las
neumonías tempranas, el diagnóstico etiológico no es hecho, excepto en pacientes
bacteriémicos.5
Las infecciones fúngicas constituyen la amenaza más grande para el paciente neutropénico
que desarrolla un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar mientras recibe terapia antibiótica
de amplio espectro.8 Cuando la neutropenia persiste, la infección por hongos filamentosos
103
Antibióticos e Infección
104
Infecciones Respiratorias
105
Antibióticos e Infección
Tabla III. Diagnóstico diferencial de fiebre e infiltrado pulmonar en receptores de trasplante de órganos, de
acuerdo a la anormalidad en la radiografía de tórax y la tasa de progresión de la enfermedad.
disfunción sistémica inmune, sino Tabla IV. Enfermedad pulmonar después del trasplante
también un compromiso en los de médula ósea
mecanismos locales de defensa,
como por ejemplo: la alteración < 30 días 30-120 días > 120 días
de la mucosa traqueobronquial Aspiración Pneumocystis S. pneumoniae
por la irradiación total corporal Gram-Negativos Cytomegalovirus Staphylococcus
en los regímenes condicionantes Aspergillus Neumonitis idiopática Varicela
del trasplante.11
En los 30-100 días después del trasplante la neumonitis intersticial puede ocurrir. La
neumonitis intersticial inespecífica cuenta con aproximadamente el 30% de los casos. El
CMV es responsable de aproximadamente la mitad de estos casos. La neumonitis intersticial
puede tambien resultar de la infección con Pneumocystis o virus herpes simple o adenovirus.2
También después del primer mes, los patógenos como P. carinii y Toxoplasma, se vuelven
más comúnes.2,5 Adicionalmente, la enfermedad aguda del injerto contra el huésped, que
ocurre en el 30% a 60% de éstos pacientes, los predispone a infecciones. Después del tercer
mes, la ocurrencia en el 35% a 50% de enfermedad crónica del injerto contra el huésped con
su intrínseca inmunodeficiencia junto al resultante aumento de la terapia inmunosupresora,
predispone adicionalmente a éstos a la infección, especialmente por Staphylococcus aureus,
H. influenzae y P. carinii. Los pacientes que requieran mínima terapia inmunosupresora,
están expuestos a los mismos patógenos que la población general, pero ellos tienen también
un riesgo de reactivación de infecciones virales latentes que pueden comprometer el pulmón.5
106
Infecciones Respiratorias
Summary
The immunocompromised patient is in risk to develop infections caused by organisms that
affect usually immunocompetent as well as immunocompromised persons.
Pulmonary infections constitute the most common type of fatal infection in the immuno-
compromised patient. The mechanism defects predispose these patients to develop specific
microorganisms infections. The severity and duration of the immune defect is related to the
seriousness and frequency of these infections.
This article focuses in the general conditioning factors, causes and differential diagnosis
of lower respiratory infections in immunocompromised patients secondary to cancer, bone
marrow or solid organ trasplant and some genetic immunodeficiencies.
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Resumen
Las infecciones respiratorias bajas (IRB), constituyen el tipo más común de infección fatal
en el paciente inmunocomprometido.1 Siendo el pulmón el sitio predominante de infecciones
oportunistas.1,2 Un gran número de agentes causales, incluyendo bacterias, hongos, virus
y parásitos, han sido asociados a infecciones pulmonares. Este artículo está enfocado al
estudio general de los microorganismos frecuentemente involucrados en las infecciones del
pulmón en pacientes con inmunocompromiso secundario a cáncer, trasplantes de médula
ósea (TMO) u órganos sólidos (TOS) excluyéndose la enfermedad por el virus de inmuno-
deficiencia humana.
107
Antibióticos e Infección
Patógenos específicos
Bacterias
S. pneumoniae
S. pneumoniae es una causa frecuente de neumonía adquirida en la comunidad. S.
pneumoniae está aumentando como causa de enfermedad pulmonar en pacientes inmuno-
suprimidos. Los pacientes con alteración de la inmunidad humoral tienen alto riesgo de
desarrollar neumonía neumocócica.3-5 Los pacientes con Hipogammaglobulinemia, Mieloma
Múltiple, Leucemia Linfocítica Crónica (LLC), Linfoma, Enfermedad de Hodgkin, asplenia,
pacientes neutropénicos y trasplantados de médula ósea con Enfermedad Crónica de Injerto
Contra el Huésped tienen también un riesgo incrementado de desarrollar infección
neumocócica.4-6 El diagnóstico puede ser hecho, al igual que para la mayoría de las bacterias,
por el Gram y cultivo de esputo, de muestras no contaminadas (sangre, líquido pleural,
aspirado transtorácico o transtraqueal y biopsia), o en las muestras obtenidas por broncos-
copia. La prueba de antígeno urinario ofrece también utilidad diagnóstica.5
Haemophilus influenzae
Los pacientes con deficiencia de la inmunidad humoral están en riesgo de desarrollar
infecciones por las formas encapsuladas de H. influenzae.3,6 Los pacientes con inmunidad
humoral alterada tienden a desarrollar consolidación homogénea del espacio aéreo a la
radiografía de tórax.6
Mycoplasma pneumoniae
La neumonía por Mycoplasma pneumoniae ha sido reportada en pacientes inmunocom-
prometidos. En estos pacientes la neumonía es más severa y la recuperación prolongada.6 Las
pruebas de laboratorio para confirmar la infección por Mycoplasma pneumoniae incluyen
cultivo, serología y reacción de cadena de polimerasa (PCR). La Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas resalta que no existe ninguna prueba rápida y confiable para
detección de M. pneumoniae.5
Pseudomonas aeruginosa
Entre los patógenos Gram negativos, P. aeruginosa es la causa más común de neumonía,
en algunos centros hospitalarios, aunque la incidencia total ha disminuido significativamen-
te en la población inmunosuprimida.4
Staphylococcus aureus
S. aureus es uno de los patógenos Gram positivos más frecuentemente aislados en este tipo
de pacientes, produciendo alrededor del 20% de los casos de neumonía en pacientes con
trasplante de hígado. Este patógeno es también prevalente en las infecciones de receptores
de trasplante de pulmón.4 La neutropenia y la enfermedad granulomatosa crónica predispo-
nen al paciente al desarrollo de infecciones por S. aureus.6
Staphylococcus epidermidis
Ha sido asociado a la producción de neumonía hematógena en pacientes con sepsis por
catéter.6
108
Infecciones Respiratorias
Streptococcus viridans
S. viridans se ha descrito de forma cada vez más frecuente en pacientes con mucositis
orofaríngea severa después del uso de altas dosis de citosina arabinosa (ARA-C). La
neumonía después de la bacteremia ocurre en 3% a 31% de los pacientes, y la aparición de
Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es notado con la misma incidencia.4
Streptococcus intermedius
Este microorganismo se ha reportado en neumonías por aspiración en pacientes inmuno-
comprometidos.6
Legionella
Esta bacteria es reconocida como causa de neumonía en pacientes sanos (aunque rara vez
en adultos menores de 30 años) e inmunocomprometidos.5-7 El mayor factor de riesgo para
el desarrollo de infecciones por Legionella es la presencia de terapia o de enfermedades que
comprometan el sistema inmune del paciente.3,6 El primer sistema de defensa contra
Legionella es la inmunidad celular.6 Los trasplantados de órganos son los más susceptibles
al desarrollo de esta infección.3,5,6 Los trasplantados renales están particularmente en riesgo.
La incidencia en trasplantados pulmonares es del 2% al 20%, 2% en trasplantados cardíacos
y 27% en trasplantados hepáticos.4
Los pacientes inmunocomprometidos están comúnmente envueltos en brotes nosocomia-
les. La presentación clínica varía desde una leve enfermedad respiratoria, hasta la neumonía
fulminante. El paciente puede presentar síntomas constitucionales, escalofríos, fiebre y
relativa bradicardia. Los síntomas respiratorios usualmente no se desarrollan hasta varios
días después del inicio de la infección. Puede haber tos generalmente no productiva, dolor
torácico pleurítico, cefalea y síntomas relacionados al sistema gastrointestinal como náuseas,
vómitos, dolor abdominal y diarrea.6 Algunas autoridades consideran que la presencia de
fiebre alta, hiponatremia, manifestaciones del sistema nervioso central, LDH > 700 U/ml o
enfermedad severa, deben sugerir el diagnóstico de Legionelosis.5 Desde el punto de vista
radiográfico, la neumonía empieza con opacidades periféricas del espacio aéreo progresando
a la consolidación, que puede ser segmental o lobar. El compromiso bilateral ocurre en más
del 50% de los casos. El derrame pleural puede ocurrir. Existe poca correlación entre la
severidad vista a la radiografía y el pronóstico del paciente. En más del 50% de los pacientes,
la mejoría radiológica no ocurre hasta después de dos semanas de iniciar la terapia.6 La
detección directa de anticuerpos fluorescentes en esputo, lavado broncoalveolar (LBA),
tejido pulmonar o líquido pleural, al igual que la antigenemia urinaria, las pruebas
serológicas de inmunofluorescencia o las pruebas de reacción de cadena de polimerasa (PCR)
son herramientas diagnósticas.4,5 La serología en esta población es menos útil. Los cultivos
obtenidos del LBA tienen 90% de sensibilidad. El diagnóstico frecuentemente requiere
procedimientos invasivos.4
Nocardia
La inmunosupresión es el factor predisponente más frecuentemente encontrado en el
desarrollo de nocardiosis.6 Nocardia es comúnmente vista en trasplantados cardíacos y
renales, así como en pacientes tratados con esteroides.4,6 También los pacientes con leucemia
109
Antibióticos e Infección
Mycobacterium tuberculosis
Los pacientes con defectos en células T tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis
(TB).3 A pesar del riesgo incrementado de infección micobacteriana en inmunosuprimidos,
especialmente en la población con cáncer, la incidencia de infección por M. tuberculosis en
general, es poco común.4,7 La tuberculosis (TB) ocurre en el paciente inmunocomprometido
como infección primaria o reactivación. El patrón más frecuentemente encontrado después
del TOS es el de TB postprimaria.1 El paciente inmunosuprimido tiene alto riesgo para
desarrollar enfermedad diseminada rápidamente progresiva.4,7 Siendo el patrón miliar el
segundo patrón radiológico más común en estos pacientes.1 La infección ocurre más
comúnmente después del primer año post-trasplante, pero puede presentarse después de unas
pocas semanas. Fiebre prolongada, pérdida de peso y anormalidades radiográficas deben
sugerir el diagnóstico, el PPD permanece positivo en más del 65% de los pacientes
inmunocomprometidos.4
En pacientes inmunosuprimidos, los patrones de TB incluyen consolidación, patrón
miliar, derrame pleural, tuberculoma, cavitación o adenopatía hiliar.1,3 El diagnóstico puede
ser hecho por la coloración y el cultivo de esputo, o de muestras tomadas por broncoscopia
o por biopsia transbronquial. El uso de PCR permite una rápida detección del organismo en
la muestra. Aunque una de las mayores dificultades de su uso es la detección de organismos
no viables.3 El riesgo de muerte por TB es ocho veces mayor en pacientes inmunocompro-
metidos que en aquellos con función inmune normal.7
Otras micobacterias
Micobacterias atípicas (M. kansasii, M. chelonae, M. fortuitum Mycobacterium avium
complex) son patógenos ubicuos y pueden causar enfermedad pulmonar en inmunocompro-
metidos. La terapia es la misma que en pacientes no inmunocomprometidos, aunque la
duración óptima no está bién definida.4,10
Rhodococcus equi
Produce lesiones cavitarias de lento crecimiento que semejan a M. tuberculosis. Ha sido
110
Infecciones Respiratorias
Otras bacterias
Otras bacterias como Streptococcus del grupo D, Bacillus sp. y Listeria monocytogenes,
Actinomyces se han reportado como causa de infiltrado pulmonar en pacientes con alteración
en el sistema inmune.10
Hongos
Las infecciones pulmonares por hongos están entre las causas más comunes de mortalidad
en pacientes inmunocomprometidos.4 Los hongos han sido identificados como causa de
neumonía en el 12% a 45% de los pacientes después del trasplante de médula ósea (TMO).8
Dos patrones son observados. Primero, la infección oportunista por Aspergillus, Candida,
Cryptococcus, Mucorales y Fusarium, comúnmente vista en pacientes neutropénicos, y
segundo la reactivación de la infección indolente con Histoplasma capsulatum, Coccidioides
immitis, Blastomyces dermatitidis y Paracoccidioides brasiliensis que comúnmente afecta
a pacientes con compromiso de la inmunidad celular.4,10
Aspergillus
En la población trasplantada, tanto de órganos sólidos como de médula ósea, Aspergillus
puede ser un problema particular, probablemente debido al riesgo asociado al uso de
esteroides.3 Los pacientes neutropénicos desarrollan Aspergilosis Pulmonar Angioinvasiva
mientras los trasplantados de pulmón presentan Aspergilosis Traqueobronquial.2 El proble-
ma más serio de la Aspergilosis es la diseminación y el paciente neutropénico tiene el mayor
riesgo de diseminación.3
Las Aspergilosis Traqueobronquial se desarrolla ocasionalmente en receptores de tras-
plante renal, hepático o cardíaco, más frecuentemente seguido al aumento de la inmunosu-
presión para el tratamiento del rechazo agudo del injerto. Esta forma de Aspergilosis está
inicialmente limitada a los sitios de anastomosis y grandes vías aéreas. La diseminación
puede ocurrir si el paciente no es tratado con antifúngicos. Aspergillus sp puede usualmente
ser cultivado de esputo y LBA. Los patrones radiológicos anormales consistentes con
infección fúngica invasiva, son observados en el 25% de los casos.2
La Aspergilosis Pulmonar Invasiva tiene la mayor incidencia en pacientes con neoplasias
hematológicas bajo tratamiento con altas dosis de quimioterapia.2 Dos tipos de Aspergilosis
Pulmonar Invasiva han sido descritas:
111
Antibióticos e Infección
Mucor
La infección por Mucor es poco común. Puede ser observada en la población severamente
neutropénica, con Leucemia, Linfoma o en aquellos que reciban esteroides.3,4,10 Esta
infección puede ser bastante agresiva.3 Los signos y síntomas de la mucormicosis pulmonar
son inespecíficos e indistinguibles de los producidos por la aspergilosis invasiva.14 Las
pruebas de diagnóstico rápido incluyen la coloración con Gomori-metenamina de plata o
blanco calcofluor de las secreciones respiratorias, muestras no contaminadas o biopsias. Un
cultivo de esputo positivo debe dirigir al inicio rápido de tratamiento.4,5
Candida
La incidencia de neumonía por Candida es menor al 3% de los casos y es principalmente
secundaria a diseminación hematógena.2,4,6 La incidencia de neumonía primaria por
Candida se ha estimado en menos del 1%, aunque este organismo es un colonizante frecuente
en los trasplantados de pulmón. La radiografía de tórax no es específica, el diagnóstico es
sugerido por un cultivo de esputo o LBA positivo, pero la muestra tisular es necesaria para
confirmar el diagnóstico.2,4,5,10
Cryptococcus
La Criptococosis Pulmonar (CP) es una infección relativamente rara. El aislamiento de C.
neoformans en el tracto respiratorio puede representar una infección pulmonar sola o
asociada a diseminación, o por otra parte representar un portador asintomático. La distinción
entre enfermedad criptocócica diseminada, CP y colonización de las vías aéreas por C.
neoformans tiene importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Sin embargo, esta
distinción no siempre es fácil.20,21 La presentación de la CP puede variar desde una
112
Infecciones Respiratorias
Histoplasma capsulatum
La infección con Histoplasma capsulatum es frecuente en pacientes inmunocomprometi-
dos, con una tasa de mortalidad de más del 50%.4 La presentación clínica es similar a la
observada en muchas otras enfermedades pulmonares o sistémicas.2 Los síntomas incluyen
malestar general, fiebre y tos.4 La radiografía de tórax muestra un infiltrado intersticial difuso
en la mayoría de los pacientes.1,2 El diagnóstico es hecho por el aislamiento del patógeno en
la muestra de esputo, muestras pulmonares no contaminadas, LBA o sangre.4,5 También, la
detección de antígenos por radioinmunoensayo en sangre y el cultivo de médula ósea ofrecen
el diagnóstico en más del 50% de los casos de enfermedad diseminada.4 Los antígenos
histoplásmicos pueden ser medidos en fluidos obtenidos por LBA y orina.3,5
Coccidioides immitis
La incidencia de infección por Coccidioides immitis en pacientes trasplantados renales y
cardíacos está alrededor del 6% en áreas endémicas y la neumonía es la presentación más
común.4 La severidad de la infección pulmonar está asociada con el estatus de inmunosupre-
sión.2 La enfermedad diseminada por Coccidioides puede producir opacidades nodulares
difusas.1 El diagnóstico puede ser hecho con el esputo, muestras pulmonares no contamina-
das y LBA, pero el examen tisular es frecuentemente necesario.2,5
Pneumocystis carinii
La introducción hace varios años de la ciclosporina como agente inmunosupresor en
trasplantados de órganos sólidos dejaron a éste grupo de pacientes con una marcada
inmunosupresión de células T, y por lo tanto con un alto riesgo para infección por P. carinii.
En trasplantados de órganos sólidos, generalmente el riesgo para P. carinii es mayor en los
6 meses siguientes a la intensa inmunosupresión, aunque puede verse después de los 6 meses,
especialmente en pacientes tratados por posibles rechazos agudos. Afortunadamente, la
incidencia de la neumonía por P. carinii en pacientes inmunocomprometidos ha caído
113
Antibióticos e Infección
Otras micosis
Cada vez más, otras micosis invasivas, como las producidas por Fusarium sp.
Pseudoallescheria boydii, Malassezia furfur, Trichosporon sp. u otros dermatofítos, están
siendo reportados. Todos ellos pueden comprometer el pulmón y producir un infiltrado
pulmonar inespecífico al igual que enfermedad diseminada.10
Virus
Los virus constituyen un grupo importante de patógenos que afectan a los pacientes
inmunocomprometidos, de forma especialmente importante en la población trasplantada.4
El grupo Herpes con Citomegalovirus (CMV), Virus Herpes Simple tipo 1 y 2 (VHS 1-2),
Virus Varicela Zoster (VVZ) y Virus Herpes 6 (HHV-6) representan el grueso de los agentes
infecciosos.2,4,10 Los Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio (VSR), Picornavirus, Virus
Influenza, Parainfluenza y Virus del Sarampión son también patógenos reconocidos del
tracto respiratorio.2,4 La infección por CMV y VSR tiene una alta tasa de complicaciones
pulmonares, mientras que VHS y VVZ rara vez invaden el tejido pulmonar. La mayoría de
las infecciones son resultado de la reactivación o infección latente, aunque CMV puede ser
adquirida a través de transfusiones o trasplantes de órganos.4
Citomegalovirus
La infección por CMV es una causa común de morbilidad, en la población inmunosupri-
mida, especialmente en la población trasplantada.4,8 CMV es un virus inmunomodulante
cuya infección resulta en un adicional descenso de la inmunidad celular y en algunos casos
114
Infecciones Respiratorias
115
Antibióticos e Infección
Virus Epstein-Barr
El virus Epstein-Barr (VEB) causa la Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante.
Esta enfermedad es usualmente causada por la proliferación de Células B, en rangos desde
un proceso benigno policlonal, hasta un linfoma altamente maligno. La mayor incidencia
de la Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante es encontrada en el pulmón de los
receptores de trasplantes, en donde la enfermedad compromete estructuras torácicas. El
tratamiento consiste en la reducción de la inmunosupresión. La quimioterapia es dada en
pacientes con Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante avanzada.2
116
Infecciones Respiratorias
niveles de HHV-6 detectados por PCR cuantitativa han sido descritos en biopsias pulmonares
de pacientes receptores de TMO con neumonitis. Sin embargo, el rol patogénico de éste virus
aún no está claro.2,25
Otros virus
Adenovirus y Rinovirus son ocasionalmente aislados de los pacientes trasplantados. Los
síntomas y hallazgos radiográficos de estos virus son similares a los encontrados en el Virus
Herpes Simple. El rol de la Ribavirina en el tratamiento de estos pacientes está por
determinarse.2,4
Parásitos
Strongyloydes stercoralis
La infección por S. stercoralis es iniciada por la penetración cutánea, posteriormente este
parásito migra a través de los vasos pulmonares y alvéolos como parte de su ciclo de vida.
El Síndrome de Hiperinfección que consiste principalmente de síntomas gastrointestinales
y falla respiratoria con infiltrado pulmonar difuso, ha sido descrito en pacientes trasplantados
o con prolongados cursos de esteroides, leucemia o linfoma. Las larvas junto a patógenos
Gram negativos intestinales, causan la neumonía y pueden ser aislados del esputo.4 La tasa
de aislamiento de las larvas es de aproximadamente el 90%, si las heces, esputo y aspirado
duodenal son examinados simultáneamente. La eosinofilia es frecuente, excepto en enferme-
dad muy severa.10
Toxoplasma gondii
La Toxoplasmosis ha sido descrita como una complicación en pacientes con Cáncer, TMO
y TOS (renal y cardíaco). La miocarditis, encefalitis focal y la fiebre son síntomas comunes,
pero el compromiso pulmonar es raro, aunque cuando ocurre es frecuentemente fatal. El
diagnóstico es hecho por la elevación en los títulos séricos, por PCR, por la presencia de
taquizoitos en las muestras biopsiadas o por la respuesta al tratamiento empírico.4
117
Antibióticos e Infección
Summary
Lower respiratory infections (LRI) constitute the most comon type of fatal infections in the
immunocompromised patient1 being the lung the predominant site of oportunistic infections.
A great number of causing agents including bacteria, fungus, virus and parasytes, have been
associated to pulmonary infections. This article foccuses the general study of the frequently
involved microorganisms in pulmonary infections in patients with immunocompromise
secondary to cancer, marrow bone trasplants (MBT) or solid organs (SOT), excluding HIV.
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118
Infecciones Respiratorias
Resumen
Existen pocas condiciones en la medicina que sean tan controversiales en términos de
manejo como las infecciones del tracto respiratorio inferior.28 Adicionalmente a ésto, el
estudiar éstas infecciones en el marco del paciente inmuncomprometido se complíca un
poco más el panorama para el clínico. Este artículo está enfocado al estudio general del
manejo y tratamiento de las Infecciones Pulmonares en pacientes con inmunocompromiso
secundario a Cáncer, Transplantes de Médula Ósea (TMO) u Órganos Sólidos (TOS). La
descripción en pacientes con inmunosupresión secundaria a enfermedad por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana, escapa al propósito de éste artículo.
Diagnóstico
Historia
Manifestaciones Clínicas
119
Antibióticos e Infección
la neumonía. Por ejemplo, las úlceras en la boca y garganta pueden ser causadas por virus
o histoplasma, mientras que las lesiones necróticas son causadas por hongos filamentosos o
Pseudomona aeruginosa. Las lesiones necróticas diseminadas son vistas con hongos
oportunistas.4 Lesiones vesiculares se asocian a infecciones por el Virus Varicela Zoster
(VVZ) o el Virus Herpes Simple (VHS). Nódulos cutáneos pueden desarrollarse con la
diseminación de Cryptococcus, Nocardia, Aspergillus, Candida o Micobacterias.5 Deficien-
cias neurológicas sugieren infección por Toxoplasma, Nocardia, Aspergillus y Pseudomo-
nas.4 Meningitis puede ser encontrada con Cryptococcus, Candida, Toxoplasma y bacterias
Gram negativas. Encefalitis puede ser vista con infecciones causadas por VHS, Toxoplasma
y Strongyloides. La Sinusitis es asociada con infecciones causadas por Aspergillus, Mucor
y Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Lesiones retinianas son observadas en Aspergilosis,
Candidiasis Diseminada y en Enfermedad por Citomegalovirus (CMV).5
Algunas evidencias de laboratorio incluyen la alteración de pruebas hepáticas en la
Enfermedad por CMV asociada a hepatitis, así como en los abscesos hepáticos resultantes
de la infección por Nocardia, S. aureus y Pseudomonas. La Histoplasmosis diseminada y la
Tuberculosis están también asociadas con alteración de la función hepática. La eosinofilia
periférica es observada en pacientes con Síndrome de Hiperinfección por Strongyloides
(excepto en enfemedad severa). La hipoxia puede ser vista en neumonías producidas por
bacterias, virus o Pneumocystis. Sin embargo, el descenso en la presión arterial de oxígeno
no es usualmente vista en infecciones fúngicas (excepto Pneumocystis), por micobacterias
o Nocardia.5
Tasa de progresión
Imágenes
Radiografía de Tórax
La radiografía de tórax es una de las primeras pruebas ordenadas en la evaluación de un
paciente inmunocomprometido en quién se sospeche IRB.5 Sin embargo, su interpretación
no es fácil en éste grupo de pacientes por varias razones. En primer lugar, la apariencia
radiológica y la progresión del infiltrado han sido asociadas con la probabilidad de ciertos
patógenos, pero aunque las anormalidades radiográficas estén presentes, éstas no son nunca
específicas de ningún agente etiológico.4,5 Además, los hallazgos radiológicos pueden
resultar de más de un proceso patológico.5 Cabe destacar adicionalmente, que una radiografía
normal de tórax, especialmente en el paciente neutropénico, no descarta la presencia de
neumonía.4
120
Infecciones Respiratorias
Tomografía de Tórax
Lesiones nodulares, cavitaciones, abscesos y el signo de halo temprano pueden ser
detectados por éste método antes que aparezcan en la radiografía de tórax.1,4,11 La tomografía
puede también ser usada para localizar mejor anormalidades cuando procedimientos más
invasivos son requeridos (biopsia transtorácica con aguja fina, broncoscopia o biopsia a cielo
abierto).1
Infiltrados pulmonares
121
Antibióticos e Infección
Infiltrado No Infeccioso
Se ha estimado que sobre el 25% de los infiltrados pulmonares son por causas no
infecciosas. En transplantados hepáticos alrededor del 50% de los infiltrados difusos son de
origen no infeccioso. Estos infiltrados pulmonares típicamente tienen hallazgos radiográfi-
cos no específicos, con una amplia variedad de patrones.4
• Infiltrado Temprano: El edema pulmonar es una complicación común en el paciente post-
transplantado inmediato. Los émbolos pulmonares son más comúnes después de la cirugía
abdominal, especialmente transplantados renales. Las atelectasias son vistas en todos los
pacientes transplantados, especialmente con transplante hepático y de corazón-pulmón. La
aparición del Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) durante la primera semana,
es frecuentemente una complicación de la sepsis. Las hemorragias pulmonares han sido
vistas en más del 70% de los pacientes leucémicos y en el 20% de los transplantados de
médula ósea, frecuentemente en ausencia de hemoptisis. Las reacciones de hipersensibilidad
como resultado de la radioterapia, así como por el uso de drogas citotóxicas (bleomicina,
metotrexate, procarbazina, citosina arabinosa, ciclofosfamida, teniposide y alcaloides de la
vinca) han sido bién documentadas.4
• Infiltrado tardío: Se ha estimado que la toxicidad por drogas causa 10-20% de los
infiltrados pulmonares, siendo más frecuentemente manifestada como fiebre junto a
enfermedad intersticial pulmonar semanas a años después de la terapia. Reacciones crónicas
después de 6 a 12 meses, también ocurren después de la radiación. La neumonitis por
radiación y la inducida por drogas frecuentemente permanecen como diagnóstico de
exclusión. Otras causas incluyen recurrencia o nueva neoplasia primaria, infiltrado leucémico
en la Leucemia Mieloide Aguda y la Leucemia Linfocítica Crónica, leukostasis, neumonitis
química y neumonitis linfocítica.4
• Infiltrado Infeccioso: Las bacterias son la causa más común de infección en todas las
categorías de pacientes en el período inicial del inmunocompromiso, desarrollándose en el
24 a 50% de los pacientes en el período post-transplante inmediato.1,4,12 La incidencia gene-
ral de neumonía bacteriana en la población transplantada de órganos sólidos varía de 2% a
25% en los transplantados hepáticos, 6 a 40% en los transplantados cardíacos y en más del
50% de lo transplantados de corazón y pulmón. En la población transplantada de médula
ósea, la incidencia ha sido reportada en el 12% al 50% durante los primeros 100 días del
transplante.4
Toma de muestra
El esputo y el cultivo permanecen como el abordaje diagnóstico no invasivo estándar en
las IRB, sin embargo, el rendimiento es bajo.4 A pesar de ésto, los resultados iniciales de un
Gram de esputo pueden ser útiles en dirigir la terapia, y los resultados del cultivo pueden
corroborar el diagnóstico de neumonía bacteriana.1 El criterio tradicional de “buena muestra
de esputo” no es válido para pacientes neutropénicos. Cuando un patógeno es aislado en el
esputo, la diferenciación entre colonización e infección frecuentemente es difícil, pero los
siguientes patógenos son siempre considerados indicativos de enfermedad: Mycobacterium,
Legionella, hongos dimórficos (H. capsulatum, Blastomyces dermatitides y Coccidioides
immitis). Si el significado del patógeno aislado en la muestra de esputo no es claro, o si ningún
patógeno puede ser aislado a pesar de la presencia de muchas células polimorfonucleares, los
122
Infecciones Respiratorias
procedimientos invasivos están justificados. Las muestras deben ser procesadas para
coloración de Gram, cultivos de rutina, preparación de KOH (Blastomyces u otros hongos),
coloraciones y cultivos para bacilos ácido alcohol resistentes y Nocardia. La prueba de
inmunofluorescencia directa para Legionella y virus, coloraciones con azul de toluidina,
cultivos virales, concentrado de esputo para S. stercolaris, al igual que la citología deben ser
obtenidos. 4
Las técnicas invasivas para obtener tejido o muestras de secreciones del tracto respiratorio
inferior incluyen broncoscopia, biopsia transbronquial, aspiración transtorácica con aguja y
biopsia a cielo abierto. 1,3,4 El rendimiento diagnóstico general es estimado entre un 25% y
80%.4
La broncoscopia se ha vuelto un punto principal en la evaluación del paciente inmunocom-
prometido, pues muchas infecciones pueden ser diagnosticadas por éste procedimiento,
además de ser el método menos invasivo para toma directa de muestras pulmonares. 1,2
Diferentes tipos de muestras pueden ser obtenidas por broncoscopia, tales como: lavado,
lavado bonquioalveolar (LBA), cepillado, cepillado protegido y biopsia.1,2 El LBA es el
abordaje diagnóstico inicial preferido, por su baja tasa de complicaciones (menos del 2%),
y rendimiento diagnóstico del 30% a 90%. La biopsia a cielo abierto es usualmente
recomendada cuando la otras técnicas invasivas han fallado.4 En neumonía la biopsia es
usualmente transbronquial.2
Otros
Los hemocultivos deben siempre ser obtenidos. Del 15% al 30% de las neumonías en
inmunocomprometidos están asociadas a bacteremia. Muestras de líquido pleural (empiema)
u orina (Legionella) deben ser recolectadas cuando se considere conveniente. Los exámenes
de heces deben incluir huevos y parásitos, la presencia de leucocitos y glóbulos rojos puede
apuntar hacia una enfermedad virémica invasiva con colitis concomitante (CMV).4
La serología para hongos y virus son menos confiables que en pacientes inmunocompeten-
tes, pues el paciente inmunocomprometido puede no tener una adecuada respuesta seroló-
gica. Los cultivos virales pueden ser obtenidos de forma convencional (5-7 días) o cultivo
“shell” (1-2 días). La serología está disponible para todos los virus excepto enterovirus y
rinovirus, las pruebas de detección directa por inmunofluorescencia, reacción de cadena de
polimerasa (PCR) o microscopía electrónica son preferidas y permiten un diagnóstico
rápido.4
123
Antibióticos e Infección
Pacientes neutropénicos
El manejo apropiado de la neumonía en éstos pacientes está comprometido por la
imposibilidad para determinar el patógeno infectante. Pocos pacientes neutropénicos son
capaces de producir esputo para cultivo. La biopsia a cielo abierto es de poco valor,
estableciendo el diagnóstico en alrededor del 40% de los casos, resultando solo
infrecuentemente en modificaciones de la terapia, y teniendo poco impacto en la sobrevida..13
El paso inicial en la evaluación de pacientes con infiltrados focales tempranos en el
período de neutropenia está frecuentemente dado por el inicio de terapia antibiótica de
amplio espectro con cobertura contra patógenos Gram positivos y Gram negativos. Algunos
autores prefieren iniciar el tratamiento con cefalosporinas de tercera o cuarta generación,
aunque el uso de un carbapenen o de terapia combinada (ß-lactámico más aminoglucósido)
es también aceptado.4,23 Los pacientes clínicamente estables con pequeños infiltrados focales,
pueden ser observados por 48 horas, bajo tratamiento. La observación no es recomendada en
caso de infiltrados difusos, pues un rápido deterioro clínico tiende a ocurrir cuando éstos son
debidos a infección. Si no es observada una rápida respuesta clínica, pero el infiltrado no se
ha modificado, el paciente puede ser observado en antibioticoterapia. Si el infiltrado empeora
bajo terapia antimicrobiana, deben utilizarse técnicas diagnósticas más agresivas, o el
espectro de los antibióticos puede ser extendido.4 Las modificaciones antimicrobianas en caso
de infiltrados pulmonares refractarios o tardíos, consisten en la adición de Vancomicina,
TMP/SMX, y una quinolona o un carbapenem en lugar de un ß-lactámico.23 Si no se observa
mejoría después de 5 a 7 días de terapia antibiótica, la terapia empírica con anfotericina B
debe ser iniciada. Si el infiltrado aparece durante la administración de terapia antibiótica o
antifúngica, el abordaje debe ser modificado a favor de una evaluación diagnóstica invasiva
rápida.4
En el caso de Infiltrados Difusos, Se debe iniciar 48-72 horas de terapia antimicrobiana
de amplio espectro, TMP/SMX y eritromicina. Una agresiva evaluación diagnóstica debe ser
hecha paralelamente, empezando con LBA y/o Biopsia (transbronquial o cielo abierto). Si
hay mejoría clínica bajo la antibioticoterapia, se debe continuar con el mismo régimen por
14-21 días. Se debe iniciar la terapia específica al identificar el agente causal, pero
manteniendo la cobertura de amplio espectro.6,24
El tratamiento preferido para la mayoría de las infecciones oportunistas fúngicas graves,
consiste en el uso de anfotericina B a dosis de 1,0 a 1,5 mg/kg/día como paso inicial. La
terapia final o de mantenimiento es diferente para cada tipo de hongo.10,23 Las formulaciones
lipídicas de anfotericina B son efectivas y asociadas con menos efectos secundarios que la
anfotericina convencional.10,14 Sin embargo, éstas formulaciones son costosas.
La tasa de respuesta para pacientes neutropénicos con neumonía es consistentemente más
124
Infecciones Respiratorias
pobre que para aquellos con septicemia (Tabla I). En pacientes neutropénicos, la terapia para
neumonía con regímenes estándar es insatisfactoria necesitándose mayores esfuerzos para
desarrollar regímenes efectivos.13
Tratamiento específico
Streptococus pneumoniae
Al presente, muchas autoridades tratan la neumonía neumocócica, aún en pacientes
críticamente enfermos, con cefotaxime (1 g cada 6-8 h) o ceftriaxone (1 g cada 12-24 h).
Muchos pacientes han recibido 1-2 g de ampicilina (con o sin sulbactan) cada 6 h, con buena
respuesta. Aunque la vancomicina es una buena droga en ésta infección, el miedo a la
emergencia de organismos resistentes hace a algunos clínicos no usarla hasta probar que sea
Neumonía Bacteremia
Régimen Nº de casos Respuesta(%) Nº de casos Respuesta(%)
Vancomicina/aztreonan+ amikacina 49 39 50 82
Moxalactam/ticarcilina 16 25 25 76
Vancomicina/piperacilina 33 39 89 66
Vancomicina/ceftazidime 33 58 44 80
Vancomicina/ticarcilina- clavulanato 16 38 38 58
Vancomicina/piperacilina/ Ceftazidime 21 57 30 87
Vancomicina/ Ticarcilina-clavulanato/ Ceftazidime 27 59 29 86
Imipenen 26 58 57 75
Cefoperazone/aztreonan 68 79 93 63
125
Antibióticos e Infección
necesaria. La Vancomicina o una fluoroquinolona debe ser usada para el tratamiento inicial
de la neumonía neumocócica en pacientes críticamente enfermos alérgicos a los antibióticos
ß-lactámicos. Quinupristina/dalfopristina o linezolid son otras opciones, pero la experiencia
con éstos antimicrobianos para neumonía neumocócica es aún limitada.15
Staphylococcus aureus
En gérmenes meticilino susceptibles nafcilina/oxacilina o rifampicina o gentamicina es
el régimen preferido, pudiendo usarse alternativamente cefazolina, cefuroxime, vancomici-
na, clindamicina o TMP/SMX. En el caso de meticilino-resistencia, la combinación
recomendada es vancomicina o rifampicina o gentamicina y alternativamente linezolid.15
Pseudomonas aeruginosa
La combinación recomendada consiste de un aminoglucósido + un ß-lactámico
antipseudomona como: ticarcilina, piperacilina, mezlocilina, ceftazidime, cefepime, aztreo-
nam, imipenen o meropenen. Alternativamente podría ser usado la combinación de un
aminoglucósido + ciprofloxacina o ciprofloxacina + un ß-lactámico antipseudomona.15
Legionella
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas considera, basados en los datos
disponibles, que la doxiciclina, azitromicina, ofloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina son
las drogas preferidas para legionelosis. La duración del tratamiento debe ser de 10-21 días,
aunque menor con azitromicina por su larga vida media.15
Mycoplasma pneumoniae
El tratamiento recomendado para la mayoría de los casos, consiste en el uso de
tetraciclinas o macrólidos, una alternativa podría ser el uso de una fluoroquinolona. El
tratamiento debe ser dado por 2-3 semanas para reducir el riesgo de recaídas.15
M. tuberculosis
La terapia inicial consiste de cuatro drogas antituberculosas, típicamente isoniazida,
rifampicina, etambutol y pirazinamida, hasta que la sensibilidad del aislamiento sea
conocida. Después de 2 meses con las cuatro drogas, el curso restante puede ser completado
con dos drogas (usualmente isoniazida y etambutol o rifampicina) para aislamientos
sensibles.6
Nocardia
El tratamiento con TMP/SMX debe ser prolongado, la recaída es común.4
Aspergillus
El tratamiento de la Aspergilosis Pulmonar Invasiva está basado en el uso de anfotericina
B. La anfotericina B permanece como la droga de primera elección en la mayoría de los
países, en muchos casos a dosis alta (1-1,5 mg/Kg/día) aunque puede no ser siempre efectiva
en pacientes severamente inmunosuprimidos.4,7,10,14,16-18 En pacientes neutropénicos febriles
con sospecha de infección fúngica en hospitales con alta incidencia de infección por
126
Infecciones Respiratorias
Mucor
El tratamiento de elección es anfotericina B, aunque la mortalidad está sobre el 90%.4
La resección quirúrgica amplia es usualmente necesaria.2
Cryptococcus
Las recomendaciones específicas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infeccio-
sas (IDSA),20 para el tratamiento de la CP en pacientes inmunocomprometidos no asociados
a VIH se resumen en la siguiente tabla (Tabla II).
Histoplasma capsulatum
El tratamiento en inmunocomprometidos es con anfotericina B, ocurriendo recaídas en
más del 20% de los pacientes.4
Coccidioides immitis
Puesto que el tratamiento no siempre es efectivo, la profilaxis fúngica con Fluconazol
ha sido sugerida previo al transplante en pacientes con antecedentes, o con evidencias
radiológicas o serológicas de infección.4
P. carinii
La enfermedad es uniformemente fatal si no es tratada.15 El tratamiento consiste de altas
dosis de TMP/SMX, mientras la Pentamidina aerosolizada, Atovaquone, Dapsona, Primaquina
y Clindamicina son alternativas válidas. Los esteroides son de beneficio en pacientes con
severa hipoxemia.4
Citomegalovirus
El tratamiento para la Enfermedad por CMV, usualmente requiere administración de
ganciclovir endovenoso por al menos 14 días (2 a 4 semanas). Para prevenir la recaída, la
desaparición de la viremia debe ser documentada antes que la terapia intravenosa sea
detenida.3,10 Algunos clínicos añaden globulina hiperinmune anti-CMV al tratamiento de la
enfermedad severa o la recaída, mientras otros siguen el curso intravenoso con dos o tres
127
Antibióticos e Infección
Tabla II. Opciones de tratamiento preferidos para criptococosis pulmonar en pacientes inmunocomprometidos
VIH-negativos.
Este régimen no ha sido específicamente estudiado en pacientes VIH-negativos, pero tiene muchas características que son
**
meses de terapia oral.3,4 En caso de CMV resistente a ganciclovir, el paciente puede ser
tratado con Foscarnet o con combinaciones de drogas antivirales.3,10 La prevención de la
enfermedad por CMV es importante en diferentes grupos de pacientes inmunocomprome-
tidos.5,10
Virus Influenza
La amantadina y la rimantadina parecen reducir la duración y severidad de los síntomas
en pacientes con Influenza A, pero no son activas contra Influenza B. El zanamivir y el
oseltamivir son activos contra Influenza A y B. Ensayos clínicos han demostrado que éstas
128
Infecciones Respiratorias
cuatro drogas antivirales, reducen la duración de la fiebre en 1-1,5 días cuando son dadas
dentro de las primeras 48 horas del establecimiento de los síntomas.15
Toxoplasmosis
El tratamiento es con sulfadiazina y pirimetamina. Las alternativas incluyen clindamicina,
azitromicina y atovaquone.4
Strongyloydes stercoralis
El tratamiento requiere prolongados cursos de tiabendazol o ivermectina.4,23
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Antibióticos e Infección
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130
Infecciones Respiratorias
Enfermedad pulmonar
en el paciente con SIDA
Diego Severiche H.
Resumen
Los problemas respiratorios en el paciente con SIDA constituyen el 70% de las
enfermedades que definen este síndrome, así como un tercio de las muertes de todos los
pacientes.
Actualmente, la neumonía por P. carinii ha disminuido como causa de muerte en los
pacientes infectados por HIV en tanto las infecciones por micobacterias no tuberculosas,
citomegalovirus, bacterianas, tuberculosis y linfoma Hodgkin han aumentado su incidencia
como causa de muerte.
La presente revisión destaca los problemas pulmonares asociados, más frecuentemente,
con la infección HIV, el enfoque diagnóstico y las medidas preventivas de las infecciones
oportunistas en pacientes con SIDA.
Introducción
Epidemiología
Hace 16 años, el SIDA era una entidad desconocida en la ciencia médica. Hoy es la
principal causa de muerte entre los adultos jóvenes, y tiene un profundo impacto en la salud
de las personas en todo el mundo.2
Para 1995 en EEUU, se habían reportado más de 500.000 casos de SIDA, de los cuales
312.000 fallecieron debido a la enfermedad. Más del 60% de las personas que desarrollaron
el SIDA habían fallecido a los 3 años, y el 90% a los 8 años del diagnóstico.3
En EEUU cada vez es mayor el número de mujeres afectadas, siendo el grupo hispano y
la raza negra los más severamente afectados. En estas personas la principal causa de contagio
131
Antibióticos e Infección
fue el abuso de drogas (47%), seguido por contacto heterosexual (18%) y transfusiones
sanguíneas el 5%.3 Con relación a los hombres, el grupo de homosexuales es el mayor
afectado, aunque en los últimos años, la enfermedad disminuyó en estas personas.4
El grupo de transmisión heterosexual, es el que más está creciendo en los últimos años.
Otras rutas de transmisión como la maternofetal debe seguir teniéndose en cuenta.4
En Colombia, el Ministerio de Salud, registró un acumulado desde 1983 hasta Diciembre
de 1996 de 7.546 casos de SIDA, y 9.905 infecciones asintomáticas con el VIH. Han ocurrido
según este informe 3,149 muertes acumuladas. Sólo en Bogotá, hasta Agosto de 1997 se
habían notificado 3.124 casos de infección con VIH, y 3.493 casos de SIDA. Debe anotarse
que se presume haya un alto nivel de subregistro. A partir de 1995, el SIDA en nuestro país,
ingresa al grupo de las 10 primeras causas de mortalidad en personas de 15 a 44 años, con
una tasa general de 7.5 por 100.000 habitantes, y en 1996 es la 4ta causa de mortalidad,
aumentando la tasa de mortalidad al 9.0 por 100.000 habitantes.5
A nivel global, esta enfermedad debe ser vista como una pandemia, que afecta a casi todos
los países del mundo. Para 1995 la Organización Mundial de la Salud, señaló que 4.5
millones de personas habían desarrollado el SIDA, y que 18.5 millones habían sido
infectados por el virus VIH en todo el mundo.6 Para el año 2000, se estima que 40.000.000
de personas pueden estar infectados en el mundo.7
Los problemas respiratorios constituyen el 70% de las enfermedades definidoras del SIDA,
y causan la muerte a por lo menos un tercio de todos los pacientes.8 En 1993 un estudio
encontró que un 41% de 1.067 pacientes con SIDA, tenían serios problemas respiratorios,
y que la neumonía por P. carinii, era la más común de estos problemas.9
No obstante, las circunstancias han cambiado. En los reportes iniciales, del compromiso
pulmonar asociados a la infección HIV, sólo se consideraban a los pacientes con SIDA.
Actualmente se reconoce que pacientes con compromiso inmunológico menos severo
desarrollan enfermedades
respiratorias comunes >500 _
Asintomático
(Gráfico 1).
Por otro lado los avan-
300 _ Sinusitis
ces en la prevención de P. Bronquitis
Neumonía bacteriana
carinii, también han cam-
CD4 Contaje Cel/mm3
Tuberculosis
biado la incidencia de la 250 _
infección, y la neumonía
PCP
por este germen, como cau- 200 _
sa de muerte, en personas
Sarcoma
infectadas por HIV ha de- de Kaposi
clinado dramáticamente, 150 _
mientras que el porcentaje Herpes simple
de muertes debido a mico- Toxoplasmosis
100 _ Cryptococcus Histoplasmosis
bacterias no tuberculosas, Tuberculosis diseminada
enfermedad citomegalovi-
50 _ Complejo Mycobacterium avium
rus, infección bacteriana, Citomegalovirus
linfoma Hodgkin y TBC Tiempo (meses)
han aumentado.9
Gráfico 1.
132
Infecciones Respiratorias
Enfermedades Infecciosas
133
Antibióticos e Infección
2) Influenza
3) Virus sincitial respiratorio
4) Rubéola
5) Adenovirus
6) Rinovirus
4. Infecciones por parásitos
a) P. carinii
b) Toxoplasma gondii
c) Strongyloidiasis
d) Cryptosporidiosis
5. Micobacteria
a) Mycobacterium tuberculosis
b) Mycobacterium avium complex
c) Mycobacterium kansasii
d) Mycobacterium gordonae
e) Mycobacterium xenopi
f) Mycobacterium genavense
g) Mycobacterium haemophilum
Enfermedades no infecciosas
1. Procesos neoplásicos
a) Sarcoma de Kaposi
b) Linfoma no Hodgkin
c) Linfoma Hodgkin
d) Cáncer pulmonar
e) Leucemia/linfoma de células T.
2. Procesos inflamatorios
a) Neumonitis intersticial linfocítica
b) Neumonitis intersticial no especifica
c) Alveolitis linfocítica
3. Otros
a) Hipertensión pulmonar primaria
b) Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
c) Enfermedad de vías aéreas
d) Reacción tóxica a drogas
e) Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
134
Infecciones Respiratorias
Métodos Diagnósticos
135
Antibióticos e Infección
un procedimiento adicional.14
6. Fibrobroncoscopia : La fibro- Paciente HIV (+) con síntomas respiratorios
136
Infecciones Respiratorias
137
Antibióticos e Infección
prevención de otros procesos infecciosos, pero no hay una recomendación específica para
ello. Adicionalmente hay una serie de recomendaciones específicas, para la prevención de
la exposición, tales como el contacto sexual, exposición ambiental y ocupacional, contacto
con mascotas, el uso de agua e ingesta de alimentos, lo relacionado con viajes, que debe ser
tenido en cuenta, pero cuya descripción se sale del objetivo de este artículo, pero recomen-
damos su lectura.
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138
Infecciones Respiratorias
Tuberculosis como
enfermedad milenaria
Alexander Jakowlew, Alberto Jacir,
Pedro Navarro
Resumen
Mediante una revisión de la literatura médica disponible se efectúa una actualización
de la tuberculosis como problema de salud internacional y nacional, debido a que es una
de las principales enfermedades infecciosas que afecta al humano. Se le describe como
enfermedad crónica que causa incapacidad y muerte en la población de varios países, al
afectar mayoritariamente la esfera pulmonar de los susceptibles.
Se describen y analizan aspectos fundamentales de la enfermedad como sus caracte-
rísticas etiológicas, epidemiológicas, patogénicas, clínicas, y diagnósticas. También se
analiza la creciente tasa de morbi-mortalidad que está ocurriendo con la enfermedad,
consecuencia directa de la coinfección tuberculosis/virus de inmunodeficiencia humana
(VIH).
Se hace énfasis en los esquemas terapéuticos con múltiples drogas, los cuales aumentan
el índice de curación y reducen las recidivas, al tiempo que disminuyen la duración del
tratamiento y su costo.
Se concluye con la actualización de las medidas preventivas en el área de la vacunación
y quimioprofilaxis.
Consideraciones generales
Historia
enfermedad como la más diseminada para el momento y con un desenlace fatal en la mayoría
de los casos, la nombró "phthisis".
En 1679 Sylvius fue el primero en definir cambios anatomopatológicos en el pulmón y
otros órganos. Benjamin Marten en 1720 en su publicación "Nuevas teorías sobre la phthisis"
sugirió que la tuberculosis probablemente era causada por "magníficas criaturas miniatura"
y también describió la transmisión de la enfermedad de persona a persona.1
En el año 1800 con la llegada de la revolución industrial, la migración a las grandes
ciudades y las paupérrimas condiciones de vida del momento, se inició la primera pandemia
registrada de la enfermedad.2 En 1865 Villemin demostró de manera experimental la
transmisión de tuberculosis mediante la inoculación en acures y conejos, de material
proveniente de pulmones humanos infectados.
En 1882 Robert Koch identificó el agente causal, el Mycobacterium tuberculosis. En
1891 Koch descubre la tuberculina.3
Otro avance importante se realizó en 1921 por los bacteriólogos franceses Calmette y
Guerin quienes desarrollaron medios de cultivos en los cuales redujeron la virulencia del
Mycobacterium bovis creando la base para la vacuna BCG, para prevenir la primoinfección
de tuberculosis. A mediados de la Segunda Guerra Mundial se logra el máximo avance
antimicrobiano, la quimioterapia. En el año 1943 se aísla la estreptomicina a partir de
Streptomyces griceus por Schatz y Wasksman, el 20 de noviembre de 1944 el antibiótico fue
utilizado por primera vez en pacientes con tuberculosis crítica.1
Etiología
Epidemiología
140
Infecciones Respiratorias
La mayor incidencia per capita para 1997 fue registrada en países de África meridional
con un promedio de 259 casos por 100.000 hab., llegando a alcanzar valores superiores a 400
por 100.000 hab. Estas tasas están asociadas con elevados índices de coinfección M
tuberculosis/VIH. América y Europa son las regiones que menor incidencia de tuberculosis
han presentado, a excepción de algunos países de América Latina como Bolivia, Ecuador,
El Salvador, Honduras y Perú que para 1994 presentaron incidencias entre 69 y 208 casos
por 100.000 hab (Gráfico 1), (Organización Panamericana de la Salud) (OPS).6
Venezuela no escapa a la problemática mundial, en 1994 ocupaba el lugar 17 en la lista
de países latinoamericanos con tuberculosis (Gráfico 1), con una tasa de incidencia de 22
casos por 100.000 hab.,6 desde entonces la situación nacional se ha exacerbado, de 3481 casos
notificados en 1994 se ha alcanzado para 1998 un total de 5937 casos, con tendencia a
continuar aumentando (Gráfico 2). La situación por entidad federal está representada en el
Gráfico 3, en valores absolutos; se observa que los estados con mayor concentración
poblacional son los que presentan mayor cantidad de casos.7
En diversos estudios realizados en Estados Unidos y en el mundo se ha demostrado que
Gráfico 1. Casos notificados de tuberculosis en América Latina y el Caribe en 1994. Fuente: Organización Panameri-
cana de la Salud
141
Antibióticos e Infección
Patogenia
El bacilo tuberculoso se transmite a través del aire, en goticas que oscilan de 1 a 5 µm,
producidas por pacientes con tuberculosis pulmonar activa por medio de la tos, estornudo,
la conversación y otros líquidos aereosolizados del tracto respiratorio.13,14 Posterior a la
inhalación de las gotas infectadas, éstas se alojan en el epitelio bronqueolar y alveolar, donde
se inicia la replicación bacteriana con una mínima respuesta inmunitaria por parte del
individuo susceptible. Durante un proceso lento los bacilos son fagocitados por los macró-
fagos, persistiendo la proliferación bacteriana intracelular. El microorganismo es transpor-
tado a través de los conductos linfáticos a los ganglios linfáticos locales, y de éstos a la sangre,
de donde son diseminados a otros órganos distantes, especialmente médula ósea, hígado y
bazo, aunque la replicación en éstos es excepcional, a diferencia de los bacilos que se alojan
en las zonas superiores de los pulmones, huesos, riñones y cerebro, donde las condiciones
favorecen el crecimiento de la micobacteria, inclusive antes de presentarse la respuesta
inmunológica15. Dicha respuesta, también puede verse disminuida por diversos factores,
aumentando la probabilidad de desarrollar la enfermedad, entre ellos tenemos la silicosis,
diabetes, inmunosupresión, VIH, drogas inmunosupresoras y gastrectomía total.14 Se ha
142
Infecciones Respiratorias
Gráfico 3. Número de casos por estado en 1998. Fuente: Organización Panamericana de la Salud
demostrado que sólo del 5 al 10% de los pacientes infectados con Mycobacterium tubercu-
losis desarrollan la enfermedad.14
Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción
positiva para la tuberculina, pueden pasar entre 4 y 12 semanas, sin embargo, el riesgo
ulterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar persiste durante uno o dos años después
de la infección, aunque se puede presentar de manera latente por el resto de la vida.16
La presencia del bacilo tuberculoso produce inflamación y necrosis tisular subsecuente,
a partir de una reacción inmune mediada por células y no por toxinas o enzimas citolíticas.
En la primoinfección tuberculosa conforme se desarrolla la sensibilización surgen zonas de
1 a 1,5 cm de consolidación inflamatoria, cuyo centro generalmente se encuentra necrótico
y rico en bacterias, de donde drenarán a ganglios regionales para iniciar nuevos focos de
consolidación y diseminación. La combinación de lesión parenquimatosa periférica con la
afección de un ganglio biliar, se denomina complejo de Ghon, el cual con el tiempo tiende
a la fibrosis y calcificación. El complejo de Ghon generalmente es único y unilateral, sin
embargo, se ha descrito la presencia bilateral y múltiple de los mismos.17 La tuberculosis
secundaria es el resultado en el 90% de los casos de la reactivación de una tuberculosis
143
Antibióticos e Infección
primaria latente; mientras que una minoría es por continuación de la misma,18 la cual suele
ser desencadenada por cambios en el estilo de vida, desnutrición, personas de edad avanzada,
sistemas inmunológicos incompetentes, enfermedades malignas, diabetes, insuficiencia
renal crónica, hospitalización e inclusive el alcoholismo y tabaquismo.19
La tuberculosis miliar es secundaria a un foco necrótico que compromete capilares y
vasos venosos, permitiendo que un gran número de micobacterias penetren al sistema
circulatorio favoreciendo de esta manera la diseminación y siembra en un reducido período
de tiempo en múltiples órganos.
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Examen microbiológico
El diagnóstico definitivo de tuberculosis se basa en la identificación del agente causal
por medio de los métodos y exámenes paraclínicos que a continuación se señalan. Para la
identificación del bacilo se pueden tomar muestras de diversos fluidos y tejidos del cuerpo,
dependiendo del órgano afectado, por ejemplo, en el caso de tuberculosis pulmonar la
muestra más representativa sería el esputo; el aspirado gástrico y el lavado bronquial son
alternativas en aquellos pacientes incapaces de producir esputo como niños y ancianos, el
lavado bronquial por medio de la fibrobroncoscopia tiene gran utilidad en aquellos
pacientes con VIH con el extendido de esputo negativo22. Otras muestras que se pueden
utilizar son la orina en tuberculosis renal, líquido cefalorraquídeo en tuberculosis del
sistema nervioso central y cualquier líquido o biopsia de órgano donde se sospeche
enfermedad por micobacterias.
Examen microscópico directo
Consiste en realizar un extendido de esputo u otra muestra, colorearla por el método de
144
Infecciones Respiratorias
145
Antibióticos e Infección
146
Infecciones Respiratorias
147
Antibióticos e Infección
Tratamiento
148
Infecciones Respiratorias
curación.65 En un estudio reciente Chaulk y col, demostraron gracias al TDO que los
tratamientos se cumplieron en más del 90%, como es recomendado por los CDC, mostrando
además una mejor relación costo-beneficio en comparación con la terapia autoadministrada.66
Esta estrategia se ha implementado en países con altos índices de enfermedad tuberculosa,
demostrando excelentes resultados.
En 1940 ocurrió una revolución en el avance del tratamiento de la tuberculosis, con el
descubrimiento de la estreptomicina, la tasa de mortalidad se redujo significativamente, pero
se presentó el problema de la resistencia bacteriana al medicamento, con el consecuente
fracaso en el tratamiento de la enfermedad. Con los descubrimientos del para-amino-ácido
salicílico y la isonazida, se comenzaron los esquemas de tratamiento antimicrobiano
combinado, para intentar contrarrestar la creciente tasa de mortalidad de tuberculosis por
resistencia a la estreptomicina. Este esquema combinado implicaba un período de tratamien-
to de un año. Con la introducción de la rifampicina en la década de los 70 del siglo pasado,
la duración del tratamiento se redujo considerablemente, la meta de este esquema es proveer
una terapia segura y eficiente en un período de tiempo más corto. Luego se le anexó al
esquema la pirazinamida, la cual potencia la acción combinada de la rifampicina e isonazida,
implantándose este esquema triple como la primera elección en el tratamiento antimicrobia-
no efectivo a corto plazo.39
Para que el tratamiento quimioterapéutico contra el bacilo tuberculoso sea exitoso deben
cumplirse tres principios básicos: (1) el régimen terapéutico debe emplear varias drogas, a
las que el bacilo sea sensible; (2) las drogas deben ingerirse con regularidad; (3) el régimen
terapéutico debe cumplirse por el tiempo adecuado.64,67
En la actualidad, el tratamiento tiene una duración de 6 meses, se basa en la utilización
diaria de pirazinamida, isonazida y rifampicina durante dos meses, seguida de isonazida y
rifampicina la cual se puede administrar diariamente, dos o tres veces a la semana durante
cuatro meses. Una segunda opción en el tratamiento, es la administración diaria de
isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina o etambutol por dos semanas, segui-
dos de TDO dos veces a la semana durante seis semanas, continuando con izoniacida más
rifampicina por 16 semanas bajo el mismo régimen.68 A los tres y seis meses del tratamiento,
se recomienda la realización de cultivos, en el caso que estos se presenten positivos y/o el
paciente esté sintomático, se debe considerar la reevaluación del paciente y de la terapéutica.
La isonacida es un antimicrobiano bacteriostático y bactericida para microorganismos
en fase de reproducción, cuya concentración innibitoria mínima es de 0,05µg/ml y la
concentración plasmática máxima de 500µg/ml es alcanzada en 1 a 2 horas cuando es
administrada por vía oral.69 La dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, con dosis máxima de
300 mg/día.64,69,70 El efecto secundario de mayor importancia es la hepatitis medicamentosa,71
se ha notificado rash (2%), fiebre (1,2%), ictericia (0,6%) y neuritis periférica (0,2%).69
La rifampicina es un antimicrobiano con acción bactericida a la concentración de 0,5 µg/
ml,64 se administra por vía oral y su concentración plasmática máxima se alcanza en 1,5 a
2 horas con concentraciones de 6-7 µg/ml. La dosis recomendada es de 10 mg/kg/día, 600
mg/día como dosis máxima.69,70 Se ha descrito trombocitopenia por encima de esta dosis,64
generalmente la droga es bien tolerada, los efectos adversos más comunes son rash (0,8%),
fiebre (0,5%), náusea y vómitos (1,5%). La droga debe ser administrada una hora antes o dos
horas después de la comida, debido a que interfiere con su absorción.69
149
Antibióticos e Infección
Resistencia poliantimicrobiana
La amenaza de resistencia de las bacterias a antibióticos es una tarea difícil para los
infectólogos, es por ello que a la hora de administrar un tratamiento específico para un
microorganismo determinado, se deben conocer los métodos creadores de resistencia y las
alternativas de tratamiento, para de esta manera obtener resultados beneficiosos.
Han sido notificados pocos casos de resistencia a las terapias poliantimicrobiana por
parte del bacilo tuberculoso, en el año 1998 en Estados Unidos de América se notificaron
1.060 casos resistentes a la isionazida y 145 resistentes a la combinación antimicrobiana de
isionazida y rifampicina.72 Segun Snider y col, la probabilidad de infectarse con bacilos
resistentes o bacilos sensibles a la terapia son exactamente iguales, debido a que son
transmitidos de la misma manera.73,74
La resistencia del bacilo depende de una serie de factores como son: infección
prolongada, mayor duración del tratamiento e incumplimiento de la terapia.75 La resistencia
al tratamiento ocurre en el momento en que las bacterias resistentes predominan en número
sobre las sensibles. La patogenia se basa en una serie de mutaciones del microorganismo que
ocurren al azar a nivel cromosómico, inclusive antes de haber iniciado el tratamiento.
Aunque el bacilo pudiese crear resistencia ante cualquier medicamento utilizado, existe una
mayor probabilidad para algunos antimicrobianos.
La tasa de mutación para la producción de resistencia ante la isonacida por parte del
bacilo, es de 2,56 x 10-8 mientras que para la rifampicina es de 2,25 x 10-10 mutaciones por
bacteria por generación y en cambio el desarrollo de resistencia por bacteria por generación
cuando se utiliza ambas drogas simultáneamente es de 5,76 x 10-18, de allí la importancia del
sinergismo que existe entre estos dos medicamentos en el tratamiento efectivo para la
tuberculosis.
Profilaxis
150
Infecciones Respiratorias
la vacuna alcanza el 50%. Se han publicado casos de infección diseminada por BCG, razón
por la cual esta vacuna se encuentra contraindicada en personas inmunocomprometidas,
existe la necesidad de encontrar métodos profilácticos más eficaces. Investigaciones recien-
tes han mejorado la comprensión de la respuesta inmunológica al M tuberculosis y se han
identificado antígenos bacilares y formas recombinantes de BCG que expresan protección
antigénica. Del mismo modo se han identificado mutantes de BCG y M tuberculosis sin
virulencia, que se han utilizado como profilaxis en modelos animales, avances que proveen
gran optimismo.77
Algunos grupos de personas se encuentran en alto riesgo de progresar con enfermedad
latente o de contraer tuberculosis activa, por lo que encuentran beneficio en la quimioterapia
preventiva. Entre la personas en riesgo encontramos: pacientes infectados con el VIH,
contacto cercano con personas con tuberculosis activa, pacientes con radiografías sugestivas
de tuberculosis previas, consumidores de drogas intravenosas y pacientes que han tenido una
conversión a positiva de la prueba de la tuberculina, en los últimos dos años. La terapia
preventiva se debe considerar también en pacientes menores de 35 años que cuenten con los
siguientes factores de riesgo: emigrantes de regiones endémicas, grupos étnicos y raciales de
alto riesgos, personas sin hogar y aquellos con riesgo ocupacional.40
La isoniazida profiláctica utilizada correctamente durante doce meses ha disminuido el
riesgo a progresar a enfermedad activa en un 90%, en comparación con los esquemas de seis
meses, los cuales ofrecen una protección del 60%, siendo hasta la más recomendada en
adultos por su relación costo-beneficio. Esquemas de nueve meses son recomendados en
niños y de doce meses en personas infectadas por el VIH.64 El esquema establecido es de 300
mg de isoniazida diaria en adultos y 15 mg/kg en niños.78 Si se sospecha resistencia a la
isoniazida se deben administrar, en el tratamiento quimiprofiláctico, esquemas con múlti-
ples drogas.
Summary
Reviewing the available medical literature, an update of tuberculosis is carried out
as an international and national health concern, since it's one of the main infectious diseases
that affects humans. It is described as a chronic disease which causes disability and death
of the population of some countries affecting mainly the pulmonary sphere of susceptible
subjects.
Main aspects of the disease are described and analyzed as well as its etiological,
epidemiologic, pathogenic, clinical and diagnostic characteristics. The growing mortality
rate of the disease is also analyzed, as a direct consequence of the tuberculosis/HIV
coinfection. The therapeutic schemes with multiple drugs are emphasized, which increase
the healing index and reduce the relapses, decreasing at the same time the duration of the
treatment and its cost.
It's concluded with the updating of the preventive measures in the area of vaccination
and chemoprophylaxis.
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Antibióticos e Infección
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Infecciones Respiratorias
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153
Antibióticos e Infección
154
Infecciones Respiratorias
Ántrax o Carbunco
Santiago Bacci, Alejandro Feo Figarella
Resumen
El ántrax o carbunco, zoonosis producida por el Bacillus anthracis es transmitida al
hombre por animales hervíboros domésticos causando una infección bacteriana aguda que
es habitualmente considerada como una enfermedad ocupacional, aunque actualmente
estamos en presencia de episodios de ántrax en humanos secundarios a la exposición de
esporas debido a hechos de bioterrorismo.
La siguiente revisión aborda aspectos microbiológicos, de patogenicidad, epidemiológi-
cos, modos de transmisión, formas clínicas, diagnóstico y tratamiento del ántrax o
carbunco.
Por último, se revisan las medidas profilácticas y se comenta el tópico del ántrax como
arma biológica.
Introducción
Microbiología
Etimología
Anthracis deriva de la palabra griega para carbón, anthrakis, porque la enfermedad cau-
sa lesiones superficiales negras como el carbón.
Historia
B. anthracis fue la primera bacteria que se describió como causante de una enfermedad.
En 1877 Robert Koch demostró que esta bacteria podía ser aislada de un animal enfermo,
cultivada posteriormente, y más tarde al ser inoculada en un individuo sano éste contraía la
enfermedad (el ántrax). Los pasos de este método son conocidos como los postulados de Koch
y siguen siendo válidos hoy en día. El Dr. Koch reconoció por primera vez la importancia
del estado esporulado para la persistencia del organismo en la tierra.
Unos años más tarde, Louis Pasteur logró obtener con éxito, cepas atenuadas de B .
anthracis y además comprobó que estas cepas podían proteger las ovejas de las cepas
virulentas del bacilo.
Patogenicidad
Hay dos variantes coloniales, liso (S) y áspero (R) que están relacionadas con la habilidad
de formar la cápsula. Las variantes de R son relativamente virulentas.
La cápsula no es tóxica, actúa como protección contra la fagocitosis, y juega su papel más
156
Infecciones Respiratorias
Distribución
Patogenia
Una vez que la espora penetra el organismo la bacteria pierde su cápsula, se multiplica y
produce la toxina, responsable de las lesiones locales y sistémicas, posteriormente se
disemina a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pudiendo causar la muerte del
paciente en poco tiempo. El factor de protección se fija a las células blanco y éste a su vez
media la entrada del factor de edema y factor letal a las células, los cuales son responsables
de la formación del edema y muerte celular en las lesiones por ántrax.
Modo de transmisión
157
Antibióticos e Infección
Por inhalación
Esporas de ántrax
Es el resultado de la inhalación en el suelo
de esporas en procesos industria- CICLO DEL SUELO
les de riesgo, como curtir pieles,
procesar lana, etc.. En la actuali-
Multiplicación
dad puede ser producto de biote- ( Contaminación
rrorismo y armas biológicas. del suelo)
CICLO ANIMAL
A través del tracto digestivo (hervíboros primarios)
Antrax animal
Se debe a la ingestión de carne
contaminada poco cocida, así Contacto Antrax clínico
directo (cutáneo, faríngeo,
como de agua contaminada; no gastrointestinal)
hay ninguna evidencia que la le-
che de los animales infectados CICLO HUMANO Productos de Animales Contaminados
transmita ántrax. (Pelo, piel, hueso)
La transmisión de persona a
persona es muy rara. En la Figura
2 se pueden apreciar los ciclos del
bacilo anthracis. Contacto Antrax clínico
industrial (cutáneo, inhalación)
El ántrax humano tiene tres formas clínicas: cutánea, por inhalación, y gastrointestinal.
Antrax cutáneo
Constituye el 90-95% de los casos de ántrax humanos. Es el resultado de la introducción
de la espora a través de la piel, por abrasiones y pequeñas heridas o por picadura de moscas.
Una vez dentro las esporas germinan y la bacteria se multiplica y elabora la toxina,
responsable de las lesiones que se observan en esta forma clínica.
Inicialmente se produce una zona eritematosa con prurito superficial donde se produce la
penetración, seguido por una lesión que se vuelve papular, después vesicular y en 2 a 6 días
se desarrolla una lesión ulcerada y necrótica (Figura 3). El chancro normalmente se rodea
por un área de edema que va de
moderado a severo, a veces con
vesículas secundarias pequeñas a
su alrededor. Estas lesiones son
generalmente indoloras, más del
90% de ellas ocurren en zonas
expuestas como cabeza, cara, cue-
llo, brazos o manos (Figuras 4 y 1° ó 2° día 3°ó 4° día Posterior al 4° día
5). Figura 3. Evolución del ántrax cutáneo.
158
Infecciones Respiratorias
159
Antibióticos e Infección
Antrax gastrointestinal
La forma gastrointestinal sigue a la ingestión de esporas, ya sea a través de carne
contaminada poco cocida o agua contaminada. Se pueden ver dos formas de presentación:
una localización superior, la forma orofaríngea que consiste en úlceras orofaríngeas o
esofágicas con adenopatías regionales pudiendo haber afectación amigdalar, esta forma se
caracteriza por odinofagia, disfagia, fiebre, malestar general, anorexia y adenomegalias
regionales dolorosas (submaxilares y laterocervicales) y pueden aparecer úlceras cubiertas
de pseudomembranas; si las esporas llegan al estómago pueden germinar ahí y si logran vivir
al paso por el estómago producen la llamada localización inferior, se sitúan predominan-
temente en el íleo y ciego, produciendo náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea
sanguinolenta, hematemesis (úlceras gástricas) que pueden conducir al shock con hemocon-
centración. En algunos casos se puede producir una peritonitis con gran edema intestinal,
infarto intestinal, adenopatías mesentéricas, y ascitis, que se manifiesta como un abdomen
agudo pudiendo conducir a un cuadro séptico. En algunos casos el cuadro clínico abdominal
160
Infecciones Respiratorias
Complicaciones
La bacteremia por B. anthracis puede ser consecuencia de las tres formas clínicas de
ántrax, siendo mortal en la mayoría de los casos, cursando con un cuadro de shock séptico
y síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
La meningoencefalitis carbuncosa (meningitis hemorrágica) produce un síndrome
meníngeo febril, donde el líquido cefalorraquídeo es purulento y contiene numerosas
bacterias, esta complicación tiene una alta mortalidad (cerca del 100%) y puede ser
consecuencia de cualquiera de las formas ya mencionadas, aunque es más frecuente en el
ántrax inhalado. Esta complicación es el resultado de la bacteremia que se produce en estos
casos.
Diagnóstico
La historia clínica que incluya profesión del paciente o antecedentes de posible contacto
con animales enfermos, sus productos o con hechos de bioterrorismo son parte importante
para el diagnóstico de la enfermedad.
En la forma cutánea el diagnóstico se confirma por la presencia de la lesión característica,
úlcera necrótica y vesículas que contienen gran cantidad de B. anthracis y pueden
visualizarse al realizar una tinción de Gram, de ser posible se debe realizar una tinción con
anticuerpos fluorescentes, así como cultivos, a no ser que el paciente haya sido tratado
previamente con antibióticos
En la forma inhalada del ántrax, las esporas pueden ser recuperadas de las fosas nasales
a través de un raspado e identificarse por la tinción de Gram así como el cultivo. Los
antecedentes asociados a la clínica y un ensanchamiento mediastinal con o sin derrame
pleural y un alto índice de sospecha constituyen la clave para el diagnóstico.
En los pacientes con meningitis por ántrax se puede demostrar la bacteria en el líquido
cefalorraquídeo al realizar una coloración de Gram, debiendo hacer siempre cultivo de éste.
Se deben tomar hemocultivos y cultivos de todas las muestras biológicas posibles: esputo,
líquido pleural, vómito, heces, líquido cefalorraquídeo, para comprobar la existencia de la
bacteria. Se debe hacer la diferenciación con Bacillus saprófitos.
Las pruebas para detectar anticuerpos contra el B. anthracis pueden resultar útiles para
confirmar el diagnóstico.
La virulencia del bacilo se puede estudiar por medio de inoculación a cobayos.
La reacción en cadena de la polimerasa para detectar esporas del B. anthracis puede
resultar igualmente útil para hacer una prueba rápida en productos animales o agrícolas, así
como de objetos o áreas con sospecha de contaminación.
Diagnóstico diferencial
En el caso del ántrax cutáneo incluye infección cutánea por estafilococo (ántrax
estafilocóccico), tularemia, peste, dermatitis pustulosa contagiosa, estigma gangrenoso, Orf.
161
Antibióticos e Infección
Las lesiones típicas con pocos síntomas generales, los antecedentes y la microbiología
confirman el diagnóstico.
En el ántrax por inhalación se debe hacer diagnóstico diferencial con cuadros neumónicos
tales como: neumonía por micoplasma, enfermedad de los legionarios, neumonía viral e
infecciones por hongos; sin embargo el ensanchamiento mediastinal evidenciado en los
estudios radiológicos con o sin derrame y la ausencia de evidencias de un foco neumónico
en pacientes con antecedentes de exposición al agente etiológico confirman el diagnóstico.
No obstante, hay que señalar lo mencionado anteriormente sobre los casos recientes de ántrax
inhalados de los EEUU los cuales presentaron imágenes de neumonía en las radiografías. El
ensanchamiento mediastinal debe hacer considerar como diagnósticos diferenciales a la
mediastinitis bacteriana aguda, ruptura de aneurisma aórtica y síndrome de vena cava
superior.
El ántrax gastrointestinal debe distinguirse de la gastroenteritis por Shigella o Yersinia,
fiebre tifoidea, tuleramia intestinal, peritonitis secundaria y úlcera péptica, debido a su
sintomatología inespecífica.
La forma meníngea es igual a otras meningitis bacterianas o asépticas, e incluso, a un
accidente cerebrovascular hemorrágico (hemorragia subaracnoidea), aunque a menudo
existe la evidencia del foco primario de la infección. La microbiología del LCR hace el
diagnóstico.
Tratamiento
La penicilina ha sido la droga de elección para el tratamiento del ántrax por muchas
décadas y sólo en casos de resistencia o alergia a ésta, se recomiendan otras alternativas como
la ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, doxiciclina, cloranfenicol, macrólidos, amino-
glucósidos, clindamicina, imipenem, rifampicina, vancomicina. Siendo resistente a las
cefalosporinas de 3ra generación, aztreonam y trimetoprim/sulfametoxazol.
El ántrax cutáneo responde al tratamiento con penicilina G. Rara vez se han reportado
algunas cepas con actividad betalactamas resistentes a penicilina. Se recomiendan de 2 a 5
millones UI cada 6 horas, aunque otros autores siguieron 2 millones UI cada 4 horas, por 10
a 14 días; el esquema endovenoso puede ser sustituido por una penicilina oral una vez que
revierta el edema. Los antibióticos alternativos a la penicilina, en caso de resistencia o alergia
a ésta son: ciprofloxacina 750 mg VO ó 400 mg IV cada 12h, doxiciclina 100 mg VO ó IV
cada 12 horas, eritromicina 250 mg VO cada 6 horas, y cloranfenicol 50-100 mg/kg/día VO
o IV dividida en dosis cada 6 horas; por 7 a 10 días. Aún con tratamiento las lesiones cutáneas
continúan su evolución a escaras. Las lesiones no deben ser resecadas, ya que la escisión de
la escara puede producir la diseminación sistémica del bacilo, debiendo mantenerse limpias
y cubiertas.
En el caso de ántrax cutáneo asociado con ataque bioterrorista, el esquema recomendado
es ciprofloxacina 500 mg VO bid o doxiciclina 100 mg VO bid por 60 días, en los casos que
cursan con signos sistémicos, con edema extenso o con lesiones en cabeza y cuello, los
antibióticos deben ser administrados por vía endovenosa y se recomienda agregar a dicho
esquema uno o dos antibióticos más tales como: rifampicina, vancomicina, penicilina,
ampicilina, cloranfenicol, imipenem, clindamicina, claritromicina. La terapia endovenosa
162
Infecciones Respiratorias
puede ser sustituida por la oral cuando las condiciones y evolución del paciente lo permitan.
La terapia inicial puede ser alterada dependiendo del curso clínico del paciente, de tal
manera que uno de los dos antibióticos, ciprofloxacina o doxiciclina, pueden ser adecuados
para continuar el resto de la terapia (hasta 60 días). En el caso de niños y embarazadas, la
amoxicilina podría ser una alternativa en la terapia oral si las pruebas de sensibilidad lo
confirman.
En el ántrax inhalado se recomiendan altas dosis de penicilina (4 millones de UI cada 4
horas) o doxiciclina 100 mg IV cada 12 horas o ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 horas hasta
por 14 días después de desaparecer los síntomas.
El ántrax inhalado asociado a bioterrorismo es casi siempre diagnosticado en etapas
avanzadas, por lo que los antibióticos utilizados aún a dosis muy altas no son efectivos. En
aquellos pacientes que son tratados en las primeras 24 horas de iniciado el cuadro clínico es
posible una buena respuesta. La ciprofloxacina es el antibiótico más publicitado para el
tratamiento de esta patología a dosis de 400 mg IV cada 12 horas (20-30 mg/kg/día dividido
en 2 dosis en niños). Otras quinolonas probablemente son igual de efectivas, existiendo
alguna experiencia con ofloxacina (400 mg cada 12 horas) y levofloxacina (500 mg/día IV).
La doxiciclina (100 mg IV cada 12 horas) es una alternativa, así como la penicilina (4
millones de UI IV cada 4 horas, 50.000 UI/kg cada 6 horas en menores de 12 años) si no existe
resistencia a ésta. Recientemente en el marco de los episodios de ántrax en humanos
acaecidos en los EEUU como consecuencia de bioterrorismo, para el tratamiento del ántrax
inhalado se recomienda terapia con ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas o doxiciclina
100 mg IV cada 12 horas (no disponible en Venezuela) y uno o dos de los siguientes
antimicrobianos: rifampicina, vancomicina, clindamicina, claritromicina, imipenem o
cloranfenicol; ésto debido a que los datos preliminares han demostrado la presencia de
betalactamasas constitutivas e inducibles en los B. anthracis aislados en Florida, Nueva York
y Washington DC, no siendo recomendable el tratamiento con penicilina G, ampicilina o
amoxicilina IV como monoterapia. Los esquemas utilizados en el tratamiento de estos
pacientes fueron ciprofloxacina más rifampicina más vancomicina o ciprofloxacina más
rifampicina más clindamicina. La terapia endovenosa puede ser sustituida por la oral cuando
las condiciones y evolución del paciente lo permitan, debiendo mantenerse el tratamiento
hasta 60 días, debido a la persistencia potencial de las esporas después de la exposición por
bioterrorismo.
La terapia inicial puede ser alterada dependiendo del curso clínico del paciente, de tal
manera que uno de los dos antibióticos, ciprofloxacina o doxiciclina, pueden ser adecuados
para continuar el resto de la terapia (hasta 60 días). En el caso de niños y embarazadas, la
amoxicilina podría ser una alternativa en la terapia oral si las pruebas de sensibilidad lo
confirman.
En el ántrax gastrointestinal y la meningitis por ántrax se recomienda igualmente la
penicilina a dosis altas, 4 millones de UI IV cada 4 horas.
En el caso de ántrax gastrointestinal y orofaríngeo por bioterrorismo, el esquema de
tratamiento es igual al del ántrax inhalado.
En el caso de bacteremia, el uso de ciprofloxacina más penicilina puede ser considerado
debido a la posibilidad de desarrollo de meningitis por ántrax, ya que la penicilina tiene una
buena penetración en el sistema nervioso central. La doxiciclina en estos casos tiene una
163
Antibióticos e Infección
Profilaxis
164
Infecciones Respiratorias
patógenos comunes ya han demostrado resistencia a las tetraciclinas tales como la doxici-
clina, sin embargo, la resistencia a la ciprofloxacina por estos mismos organismos no es tan
común. Para preservar la efectividad de la ciprofloxacina contra otras infecciones, el uso de
la doxiciclina en la profilaxis del ántrax parece razonable, ya que el amplio uso de la
ciprofloxacina en miles de individuos puede aumentar la resistencia bacteriana a este
antibiótico así como a otras fluoroquinolonas y de esta manera limitar la utilidad de estos
agentes.
Vacunación
Las vacunas compuestas del bacilo muerto y/o los antígenos capsulares no producen
inmunidad. La cadena externa de B. anthracis produce cantidades subletales de la toxina que
induce la formación del anticuerpo proteccionista.
La vacuna del ántrax para humanos que se usa en EEUU es una preparación del antígeno
proteccionista recuperada del filtrado de un cultivo avirulento. El producto final contiene no
más de 2.4 mg de hidróxido de aluminio.
La vacuna del ántrax se fabrica y es distribuida por BioPort Corporation, Lansing,
Michigan, bajo contrato con el departamento de Defensa, y se producen sólo cantidades
pequeñas disponibles para individuos que están expuestos al ántrax en su ambiente de
trabajo. En 1998 BioPort suspendió la producción de la vacuna por señalamientos de la FDA,
en relación a control de calidad.
La vacuna está indicada para individuos que entran en contacto en el lugar de trabajo con
pieles de animales importadas, deshuese, carne, lana, pelo animal (sobre todo el pelo de la
cabra) y cerdas; y para individuos comprometidos en diagnóstico o actividades de investiga-
ción que pueden entrar en contacto con esporas del ántrax, como veterinarios, empleados de
laboratorios y al personal militar destinado a áreas con alto riesgo a la exposición al
organismo (como cuando se usa como una arma de guerra biológica).
La vacuna puede producir necrosis cutánea en el sitio de la inyección y existen reportes de
varias muertes asociadas a la vacuna. Esta vacuna no es ideal, ya que tiene que ser
administrada varias veces para asegurar la protección.
165
Antibióticos e Infección
Las esporas del ántrax son al parecer una de las mejores opciones como armas para la guerra
biológica ya que pueden producirse fácilmente, ser guardadas en seco y permanecer
almacenadas de forma viable durante décadas, se dispersan fácilmente por el aire y pueden
ser inhaladas por tropas indefensas, permaneciendo en tierra durante muchos años. Un claro
ejemplo de esto lo constituye la experiencia de los ingleses en la isla de Gruinard, al oeste
de Escocia, donde se realizaron experimentos en 1942, dispersando esporas de ántrax en el
aire y estudiando la muerte del ganado. La presencia de las esporas en el suelo se detectó hasta
20 años después y solo luego de un plan de descontaminación de la isla, las esporas fueron
eliminadas. Para esto se utilizaron 280 toneladas de formaldehído y 2.000 toneladas de agua
salada.
En 1970, un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud, estimó que la
explosión de una bomba aérea conteniendo 50 kg de ántrax sobre una población de 5 millones
de habitantes afectaría mortalmente a 250.000 personas. Un reporte del congreso estadouni-
dense en 1993, cálculo que la descarga de 100 kg de ántrax sobre Washington DC, resultaría
en un total de muertes desde 130.000 hasta 3 millones de habitantes, una relación área
letalidad superior a la bomba de hidrógeno.
Irak, Rusia y otras quince naciones tienen capacidad para cargar esporas de B.anthracis
en las armas.
Gran parte de la experiencia publicada en casos de ántrax inhalado data de 1979 y proviene
de una descarga accidental de esporas de ántrax de un establecimiento militar en la ciudad
de Sverdlovsk, de la antigua Unión Sovietica, ahora tambien llamada Ekaterimburgo. Este
accidente reportó 79 casos de ántrax inhalado y 68 muertes. Se desconocen los detalles
exactos del accidente, en un principio las autoridades soviéticas culparon a la carne
contaminada, pero en 1992 , el presidente Yeltzin acepto públicamente la naturaleza
accidental. La supuesta fuga de esporas fue debido a que una de los ductos de aire no tenía
filtros adecuados para las esporas. A excepción de este accidente, la experiencia del personal
médico es muy limitada, existen sólo 18 reportes de ántrax inhalado en la literatura, el último
de éstos en el año 1978, producto de un contacto con materiales traidos de Pakistan. Una
buena parte de los casos publicados, ocurrieron aún antes de la disponibilidad de los
antibióticos y las unidades de terapia intensiva. Asimismo, la experiencia con antibióticos
como ciprofloxacina en las formas inhaladas se limita a trabajos en animales.
Las fuerzas militares de EEUU han sido vacunadas recientemente contra el ántrax debido
a la preocupación sobre la perspectiva del uso de esporas del ántrax.
En el Manual de la Armada Americana en la Medicina Operacional y Apoyo de la Flota.
(U.S. Navy Manual on Operational Medicine and Fleet Support) se dan una serie de
recomendaciones en caso de usarse el B. anthracis como arma biológica.
Se pensaba anteriormente que el ántrax inhalado era casi 100% fatal a pesar del tratamiento
antibiótico, particularmente si el tratamiento se empieza después de aparecer los síntomas.
Un reciente estudio del ejército obtuvo un tratamiento exitoso en monos con terapia
antibiótica tras la exposición a las esporas del ántrax. La terapia antibiótica se empezó un día
después de la exposición. Este estudio implica que la terapia antibiótica puede ser útil contra
el B. anthracis si se comienza poco después de realizado el ataque.
166
Infecciones Respiratorias
167
Antibióticos e Infección
el nombre del estudio TOPOFF, llamado así por estar involucrado altos oficiales del Estado
Norteamericano (top officials), este ejercicio simulado consistió en la descarga del germen
de la peste (Yersinia pestis), en un concierto en Denver, Colorado. Las lecciones aprendidas
en este estudio, pusieron al descubierto las dificultades que en caso de un ataque bioterrorista
se presentaron en cuanto a la obtención y distribución de antibióticos profilácticos con
suficiente rapidez (1.000 casos por hora), la capacidad de camas de hospitalización,
coordinación y uso de recursos de salud pública así como los métodos de comunicación entre
los encargados de manejar la emergencia.
Summary
Anthrax or carbuncle is a zoonosis produced by Bacillus anthracis and it's transmitted
to humans from domestic herbivores causing an acute bacterial infection which is usually
considered an occupational disease, even though, in these days, we are in presence of
anthrax episodes secondary to spores exposure due to bioterrorism.
This review covers epidemiological, microbiological, pathogenic aspects, transmission
modes, clinical forms, diagnosis and treatment.
Finally, prophylaxis measures are reviewed and the topic of anthrax as a biological
weapon is discussed.
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169
Antibióticos e Infección
170
Infecciones Respiratorias
Sinusitis bacteriana
aguda, crónica y fúngica
Harrys Torres
Resumen
La sinusitis bacteriana aguda es una condición frecuentemente diagnosticada y una de
las principales causas de solicitud de atención médica. Los agentes patógenos responsa-
bles más frecuentes son el S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. El tratamiento
con antibióticos inicialmente empírico, debe ser seleccionado de una manera racional,
basado en la distribución de los patógenos, eficacia bacteriológica y principios farmaco-
cinéticos y farmacodinámicos del medicamento con el fin de evitar retardo en la resolu-
ción de la afección y la instalación de una sinusitis crónica o complicaciones.
La sinusitis fúngica es una infección importante que se observa con más frecuencia y
debe ser considerada en todo paciente con sinusitis crónica, así como en todo paciente
inmunocomprometido con sinusitis aguda.
Consideraciones generales
171
Antibióticos e Infección
Diagnóstico
Las pruebas y técnicas utilizadas para hacer el diagnóstico de sinusitis incluyen radiogra-
fía, tomografía computarizada, resonancia magnética, ultrasonografía, endoscopia y
rinoscopia. La punción con aspiración sinusal y cultivo, se considera el "standard de oro"
diagnóstico de esta condición1,2,11 Sin embargo, la punción sinusal puede, solo rara vez, estar
clínicamente justificada, debido a sus costos, complicaciones e incomodidad para el paciente.
La radiografía y la ultrasonografía son más usadas en la práctica médica diaria, con
variaciones en las técnicas y criterios diagnósticos.2,12-16
Frecuentemente el diagnóstico de sinusitis es hecho bajo fundamentos clínicos, pero la
exactitud de la evaluación clínica es incierta.17,18 En niños, el diagnóstico de RSBA puede
hacerse cuando una infección viral del tracto respiratorio superior no mejore después de 10
días o que empeore después de 5 a 7 días, ésto acompañado de algunos de los siguientes
síntomas: rinorrea, congestión nasal, dolor/presión en área facial, goteo postnasal, hiposmia/
anosmia, fiebre, tos, voz nasal, fatiga, dolor dental maxilar, sensación de presión ótica,
ronquidos, respiración bucal e inflamación periorbital.9,17,19,20 La transiluminación es poco
confiable.20 Estos lineamientos diagnósticos pueden no aplicar a todos los pacientes, por lo
tanto, el médico debe mantener su buen juicio clínico cuando los siga.3
La irritabilidad puede ser el único síntoma en los infantes, y la cefalea puede ser un síntoma
común en niños mayores.9,19
Un diagnóstico inexacto de RSBA conduce a resultados subóptimos.5,21 Recientemente, un
meta-análisis de los datos publicados sobre las pruebas diagnósticas en sinusitis aguda,
demostró que aparte de la punción sinusal, la evaluación radiográfica y clínica (especialmen-
te la estratificada por riesgo) parecen proveer información valiosa en el diagnóstico de
Sinusitis Aguda.21
Microbiología
172
Infecciones Respiratorias
Streptococcus pneumoniae
Es aislado en aproximadamente el 20% al 43% de los pacientes adultos con RSBA.1,17,23
En muestras colectadas del tracto respiratorio, se ha reportado en Estados Unidos de
América (EEUU), que la prevalencia de resistencia en los aislamientos de S. pneumoniae
alcanza el 16,1% y 28,6% de susceptibilidad intermedia o resistencia a la penicilina
respectivamente. Las muestras tomadas de senos paranasales y oído medio mostraron la
mayor incidencia de cepas resistentes a la penicilina. También, en ese mismo estudio, la
resistencia identificada de los S. pneumoniae aislados fue de: macrólidos (32,5%), clinda-
micina (10,8%), TMP/SMX (43,2%), doxiciclina (21,7%), y ofloxacina (2,7%).24
De aislamientos tomados del tracto respiratorio en pacientes de América Latina, el 61%
de los S. pneumoniae resultaron susceptibles a la penicilina. Con una gran variación entre
los países participantes. Las nuevas quinolonas como levofloxacina y gatifloxacina fueron
activas contra el 100% de los aislamientos. Entre los otros antimicrobianos no ß-lactámicos,
el rango de susceptibilidad del neumococo alcanzó: cloranfenicol (93,9%) > clindamicina
(93,2%) > azitromicina (89,1%) > claritromicina (88,7%) >tetraciclina (78,5%) > trimetoprim/
sulfametoxazol (55,7%).25 La más baja resistencia de S. pneumoniae a azitromicina ha sido
reportada en Brasil (4,7%).26
Haemophilus influenzae
H. influenzae ha sido aislado en el 22% al 35% de los pacientes adultos con RSBA.17,27,28
En EEUU, la prevalencia de producción de ß-lactamasas en los aislamientos de H. influenzae
se estima entre el 36,8% al 40%.17,24 La resistencia a TMP/SMX por el H. influenzae se ha
reportado en el 24% de los aislamientos. No observándose resistencia a fluoroquinolonas.24
En latino-américa, el porcentaje de H. influenzae resistente a amoxicilina se ha reportado
en el 12,7% (ß-lactamasa positivo). El ácido clavulánico restablece la actividad de la
amoxicilina contra esta especie. El TMP/SMX es activo contra el 59,5% de los aislamientos.
Se ha reportados que los macrólidos tienen poca actividad intrínseca contra los aislamientos
de H. influenzae.17 Sin embargo, en América Latina todos los otros componentes estudiados
(cloranfenicol, clindamicina, azitromicina, claritromicina y tetraciclina) resultan activos
contra más del 95% de los aislamientos de H. influenzae.25
Moraxella catarrhalis
Moraxella catarrhalis es encontrada en el 2% al 10% de los aspirados sinusales de
pacientes con RSBA.17 En EEUU, la prevalencia de los aislamientos de Moraxella catarr-
halis productoras de ß-lactamasas fue de 98%. Más del 90% de las M. catarrhalis aisladas,
fueron resistentes a TMP/SMX y todas fueron susceptibles a macrólidos/azálidos, ofloxacina
y amoxicilina/clavulanato. Siendo estas drogas el tratamiento recomendado.29
En latinoamérica, solamente el 8,2% de los aislamientos de M. catarrhalis fueron
susceptibles a amoxicilina. El ácido clavulánico restablece la actividad de la amoxicilina
contra esta especie. El TMP/SMX fue activo contra el 96,1% de los aislamientos de esta
especie. Todos los otros componentes estudiados (cloranfenicol, clindamicina, azitromicina,
claritromicina, tetraciclina) fueron activos contra más del 95% de las Moraxella catarrhalis
identificadas.25
173
Antibióticos e Infección
Consideraciones especiales
Streptococcus del grupo milleri y S. aureus, son los organismos más frecuentemente
cultivados en la sinusitis esfenoidal.20
Consideración especial debe ser dada a pacientes sometidos a trasplante de médula ósea
debido a la inmunosupresión. En ellos, los organismos Gram negativos (57%), bacterias
Gram positivas (27%) y hongos (17%) son los más prevalentes. Los pacientes con fibrosis
quística tienden a estar más frecuentemente infectados por Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus.20
Tratamiento
1. Tratamiento antibiótico
174
Infecciones Respiratorias
175
Antibióticos e Infección
2. Tratamiento Auxiliar
El tratamiento adjunto al manejo antibiótico puede ser usado para reducir el edema.
Aunque las evidencias documentando su eficacia son limitadas, ellas pueden aliviar los
síntomas.34
Las medidas incluyen uso de aerosoles de solución salina, humidificadores y uso de vapor.
Los descongestionantes tópicos pueden ser usados en niños mayores para aliviar la
obstrucción. Pero cuando sean usados, deben ser aplicados por un límite de 3 días para
prevenir la congestión de rebote.1,34 Antihistamínicos no sedativos (cetirizina, loratadina, y
fexofenadina) pueden jugar un rol en el tratamiento de los pacientes con etiología alérgica
de la RSBA. El uso de esteroides sistémicos para controlar la inflamación puede ser
beneficioso en los casos de RSBA. Los esteroides tópicos son usados por algunos, pero su
efectividad puede estar limitada por el edema de la mucosa nasal que impide la liberación
de la droga, requiriendose más estudios para determinar su efectividad.1
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Infecciones Respiratorias
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177
Antibióticos e Infección
Sinusitis crónica
Consideraciones generales
Factores de riesgo
Mientras la SA puede ser un evento aislado, la SC está usualmente asociada con factores
generales como: rinitis alérgica, asma y fibrosis quística.9-13 Los estados de inmunodeficien-
cia, ya sea congénita o adquirida. En particular, la presencia de hipogammaglobulinemia
común variable, la deficiencia selectiva de IgA, o la deficiencia selectiva de subclases de IgG
incrementa significativamente la posibilidad de recurrencias agudas o crónicas.3,14,15
Otros factores generales asociados con SC incluyen enfermedad granulomatosa, especial-
mente sarcoidosis. La discinesia ciliar primaria es una causa poco común de SC y típicamente
se presenta con manifestaciones adicionales sugestivas del desorden. También, el stress
crónico parece jugar un rol en la patogénesis de la sinusitis.9,16
Factores locales incluyendo factores anatómicos o inflamatorios que conduzcan a un
estrechamiento en el seno ostial contribuyen también al desarrollo de SC.3,9
Diagnóstico
Los pacientes con SC requieren un abordaje más agresivo para lograr su diagnóstico
comparado a los pacientes con Sinusitis Aguda.1
Aunque la tomografía computarizada (TC) es útil en la confirmación diagnóstica de SC,
la ausencia de hallazgos compatibles con sinusitis en la TC no excluye el diagnóstico de
178
Infecciones Respiratorias
Microbiología
Tratamiento
179
Antibióticos e Infección
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180
Infecciones Respiratorias
Sinusitis fúngica
Consideraciones generales
La Sinusitis Fúngica (SF) es una infección importante, observada cada vez con más
frecuencia.1 Existen dos tipos básicos de infección fúngica
sinusal, la invasiva y la no invasiva dado por el compromiso
histopatológico de la mucosa sinusal o la extensión a Tabla 1. Agentes de Sinusitis
Fúngica: apariencia tisular
submucosa, vasos sanguíneos, hueso y estructuras veci-
2,3
nas. Con al menos 23 diferentes especies de hongos Hifas anchas no septadas
reportadas en todos los tipos de SF.3 Rhizopus oryzae.
Rhizomucor pusillus.
Rhizopus microsporus.
Cunninghamella bertholletiae.
Etiología Conidiobolus coronatus.
Basidiobolus haptosporus.
Muchas diferentes especies de hongos pueden causar Absidia corymbifera
Hongos Dematiáceos
sinusitis (Tabla 1). Los mohos más que las levaduras,
Bipolaris spp.
cuentan con la mayoría de los casos. La mayoría de estas Drechslera biseptata
especies son ubicuas en el ambiente.1 Aspergilus spp es la Exserohilum rostratum
especie más comúnmente reportada de SF.4 Sin embargo, Curvalaria spp.
Alternaria spp.
muchas otros hongos han sido reportados como productores
Cladosporium spp.
de SF.5 Las coloraciones con impregnaciones de plata y el Hifas Septadas Estrechas /
cultivo fúngico de las muestras quirúrgicas son necesarias Hongos No Pigmentados
siempre que la SF sea considerada.4 Aspergillus spp.
Pseudallescheria boydii
La SF debe ser considerada en todo paciente con Sinusitis
(Scedosporium apiospermum)
Crónica. De igual forma debe ser sospechada en todo Penicillium spp.
paciente inmunocomprometido con sinusitis aguda, infla- Fusarium spp.
mación de la mucosa del septum nasal, fiebre inexplicada, Paecilomyces spp.
Schizophyllum commune.
tos o la presencia del Síndrome del Apex Orbital.4
Formas Redondeadas
Las manifestaciones de SF pueden sobreponerse una a Candida spp.
otra o progresar desde un estado no invasivo a uno invasivo, Sporothrix schenckii.
si el estado inmunológico del paciente cambia.2,3 Detallada- Rhinosporidium seeberi.
mente son descritas en este artículo las formas no invasivas
de SF.
La SF no-invasiva puede manifestarse como una masa
micelial no invasiva, denominada Bola Fúngica (ocasionalmente descrita como micetomas),
como colonización saprofítica o como sinusitis alérgica fúngica.1,2
Con la excepción de la bola fúngica de los senos paranasales, la cual es rara vez causa de
patología en la nariz, el uso del término rinosinusitis fúngica (RSF) es apropiada para
describir la enfermedad paranasal causada por hongos, en lugar de SF.
Con respecto a la colonización saprofítica, el clínico no debe sobreinterpretar los hallazgos
de un cultivo fúngico positivo en un paciente inmuncompetente o inmunocomprometido. Un
cultivo para hongos positivo en un paciente totalmente asintomatico no necesariamente debe
ser integrado en el cuadro clínico de un paciente. Un cultivo fúngico positivo no es suficiente
181
Antibióticos e Infección
para iniciar la terapia pues casi todo paciente tiene hongos que pueden ser cultivados de la
nariz.2
La Rinosinusitis Fúngica no-invasiva (RSFNI) generalmente es observada en pacientes
inmunocompetentes, aunque puede ser observada en inmucomprometidos. Generalmente,
cursa con síntomas intratables a pesar de adecuados tratamientos para sinusitis bacteriana.4
Bola Fúngica
La Bola Fúngica está conformada por un conglomerado de hifas presentes en los senos
paranasales por meses o años sin invasión tisular, presentes en un paciente inmunocompe-
tente algunas veces atópico.1,2,6 Es también referida en la literatura como micetomas, siendo
técnicamente incorrecto usar este término como sinónimo. Las bolas fúngicas de los senos
paranasales no muestran evidencia de invasión a la histopatología, aunque existen reportes
de bolas fúngicas que se vuelven invasivas en pacientes que desarrollan inmunosupresión por
trasplante de órganos sólidos o por recibir terapia esteroidea.2,6
Estos conglomerados fúngicos son típicamente causados por Aspergillus (A fumigatus y
A flavus) y Pseudallescheria boydii,7,8 aunque otros hongos son responsables de casos
esporádicos [Ej: mohos dematiáceos (pigmentados), Alternaria spp, Paecilomyces spp o
Schizophyllum commune].1 No obstante, la falla de crecimiento del hongo en el cultivo es
común, con solo 23% a 50% de los cultivos reportando crecimiento fúngico.6
En general, la bola fúngica es más común en mujeres. Las personas ancianas parecen ser
más susceptibles.6 Los pacientes con masas miceliales no invasivas (bola fúngica) pueden
estar asintomáticos o típicamente presentarse con sensación crónica de presión o malestar
sobre los senos maxilares, descarga nasal purulenta, obstrucción nasal, dolor facial,
cacosmia; con antecedentes de rinitis alérgica, sinusitis bacteriana recurrente o crónica y
pólipos nasales. El drenaje postnasal puede estar presente, pero los signos constitucionales
y las evidencias de invasión están ausentes. De forma poco usual, algunos pacientes pueden
tener convulsiones de reciente aparición, epistaxis, proptosis, fiebre, tos y visión borrosa.4,6,9
Los síntomas pueden estar presentes por meses o años. El exámen físico revela sensibilidad
maxilar unilateral.6,9
El seno más comúnmente infestado es el maxilar, seguido por el esfenoidal. El compromiso
del seno etmoidal continuo al seno maxilar es frecuente. La afectación del seno frontal es rara.
La radiografía muestra opacificación del espacio aéreo en un solo seno. La opacificación
puede ser parcial o completa.6,9 La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM) también son útiles en el diagnóstico. La integridad ósea generalmente permanece
intacta, aunque el engrosamiento óseo o la esclerosis de la pared sinusal es común.1
Los criterios para el diagnóstico de bola fúngica consisten de cinco características:
1) Estudios radiológicos que muestren opacificación sinusal, frecuentemente asociada a
calcificaciones.
2) Material mucopurulento caseso o tipo arcilla presente al momento de la cirugía.
3) Evaluación histopatológica sin evidencia de mucina alérgica, solo un denso conglomerado
de hifas adyacentes pero separadas de la mucosa respiratoria.
4) Inflamación crónica no granulomatosa de la mucosa sinusal.
5) Ausencia de invasión fúngica a la mucosa, vasos sanguíneos o hueso.4
182
Infecciones Respiratorias
Los pacientes con bola fúngica son tratados mejor con remoción quirúrgica de esta.2,6 El
tratamiento quirúrgico debe ser acompañado por el restablecimiento de drenaje sinusal
normal.1,4 Existe una baja tasa de recurrencia y la terapia antifúngica usualmente no es
requerida.1,2,4,7,8 El pronóstico es excelente.4
183
Antibióticos e Infección
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184
Infecciones Respiratorias
Faringoamigdalitis aguda
en el adulto
Dolores Vicéns de Solbas, Asdrúbal de León,
Luis Muros
Resumen
La faringitis aguda es un síndrome caracterizado por dolor faríngeo constante con
odinofagia, fiebre, malestar general, congestión de la orofaringe y adenopatías, la cual
puede ser causada por bacterias aerobias, anaerobias, micoplasma, clamidias y virus.
Esta entidad se puede complicar con absceso amigdalar, retrofaríngeo y parafaríngeo,
además de fiebre reumática, glomerulonefritis, endocarditis y coroiditis.
La terapéutica en el caso de la etiología bacteriana es variada e igualmente su
diagnóstico diferencial.
La presente revisión va a tratar sobre estos diversos puntos.
Introducción
185
Antibióticos e Infección
medades que conducen a la inmunosupresión, una de las cuales hay que recordar es el SIDA.
Dentro de los factores determinantes de la infección orofaríngea tenemos la alteración
de la flora saprofita habitual y la invasión de gérmenes primariamente patógenos.
Existe una serie de agentes infectantes a nivel del anillo linfático de Waldeyer que a
continuación vamos a resumir:
Bacterias aerobias
Streptococcus A, B C, G. Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis
Corynebacterium diphtheriae Bordetella pertussis
Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae
Salmonella typhi Treponema pallidum
Mycobacterias sp
Bacterias anaerobias
Peptococcus sp Peptoestreptococcus sp.
Actinomyces sp. Bacteroides melaninogénicos, orales y fragilis
Micoplasmas
M. pneumoniae y hominis.
Virus y clamidias
Adenovirus Enterovirus (Polio, Coxackie)
Parainfluenzae Epstein Barr
Herpes Simple Sincicial Respiratorio.
Influenzae A y B Citomegalovirus
Reovirus Rubeola
Rinovirus Sarampión
Chlamydia trachomatis
Faringitis agudas
Concepto: Síndrome caracterizado por algia faríngea constante, con odinofagia, fiebre,
malestar general, congestión difusa de la orofaringe y adenopatías subangulomandibulares
Clasificación Anatomoclínica
• Eritematosa
• Eritematopultácea
• Pseudomembranosa
• Ulceronecrótica
• Exulcerosa ó Vesiculosa
• Formas complicadas
186
Infecciones Respiratorias
Faringoamigdalitis aguda pseudomembranosa (difteria faríngea). Pseudomembranas adherentes que rebasan los pilares
amigdalinos, de color blanco grisáceo. En el cuadrante inferior derecho podemos observar los diplobacilos Gram negativos que
son los bacilos de Loeffler ó Corynebacterium difteriae. Dibujo tornado de Colección de Ciba de ilustraciones Médicas, Frank
Netter.
187
Antibióticos e Infección
Tratamiento:
Preventivo: vacunación masiva.
• Contactos sin vacunación previa: administración de penicilina benzatínica.
• Con enfermedad activa: tratamiento sintomático, tratamiento específico con antitoxina
diftérica y penicilina.
Diagnóstico diferencial: mononucleosis infecciosa, faringitis estreptocóccica y candidiasis
faríngea.
Debemos empezar diciendo que existen tres formas anatomoclínicas en este tipo de
faringitis aguda:
• Faringitis úlceronecrótica de Plaut Vincent
• Faringitis úlceronecrótica de la mononucleosis infecciosa
• Faringitis úlceronecrótica de las enfermedades hemopáticas
188
Infecciones Respiratorias
189
Antibióticos e Infección
antibióticos.
• Herpes Zoster: Lesiones vesiculosas en el trayecto de los nervios sensitivos de la orofaringe
(IX y X). Tratamiento sintomático, esteroides locales y sistémicos S.O.S. y antivirales
(Acyclovir).
• Herpes Simple: Lesiones vesiculosas semejantes a la herpangina que pueden extenderse a
la cavidad oral resto de la faringe y endolaringe. Frecuente en el SIDA.
Tratamiento local sintomático: Esteroides y anestésicos de acción tópica, antibióticos en
caso de infección secundaria y antivirales locales y/o sistémicos de acuerdo a la severidad
del proceso.
Cuando tenemos ante nosotros a un paciente adulto con esta afección además de pensar en
un proceso viral de diferentes etiologías podemos además atribuirlas a múltiples bacterias
y recordar las más frecuente como el estreptoco B hemolítico del grupo A así como
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, candidiasis y en
problemas no infecciosos como reacción alérgica aguda faríngea y en faringitis péptica.
De las faringitis gudas bacterianas, el estreptococco B hemolítico del grupo A, además del
ser el más frecuente es el de más riesgo debido a la posibilidad de producir fiebre reumática
a cualquier edad.
La infección faríngea aguda en el adulto por Mycoplasma pneumoniae o por Chlamydia
es del 30% de las infecciones bacterianas. Debemos recordar que la faringitis por Chlamydia
es por contacto orogenital, al igual que la faringitis gonocóccica y esta última corresponde
al 1 ó 2 % de los casos en adultos. La infección gonocóccica faríngea coexiste con la de
Chlamydia en la mitad de los casos.
Lo más importante es determinar el gérmen que presenta el paciente a nivel faríngeo y su
aislamiento debe ser siempre la pauta, practicando fórmula y contaje blanco, Gram del
exudado faríngeo, cultivo, los cuales en general nos darán los resultados diagnósticos,
excepto en la infección por Chlamydia, que cuando se sospecha deben practicarse estudios
especiales, como el cultivo celular con una sensibilidad del 75 al 85%, la prueba actualmente
más sensible es la amplificación de ácidos nucléicos PAAN y otras pruebas como la detección
de antígenos.
Aquí en nuestro país, aún el espreptococo ß-hemolítico del grupo A, no ha creado tanto
resistencia como en otros países y por lo tanto el tratamiento de primera elección es la
penicilina procaínica por vía intramuscular o la penicilina cristalina por vía intravenosa,
cuando a las 24 ó 48 horas el paciente no mejora debemos pensar en otras alternativas como
190
Infecciones Respiratorias
Clasificación
Infecciones profundas de la faringe
• Absceso amigdalar
• Absceso retrofaríngeo
• Absceso parafaríngeo
Infecciones sistémicas
• Infección focal
• Fiebre reumática
• Glomerulonefritis
Infección directa por vía hemática
• Endocarditis bacteriana
• Coroiditis
• Iritis
• Sepsis
En vista de lo prolongado del tema, vamos a tratar solamente dentro del capítulo de las
complicaciones del absceso amigdalar, ya que es la complicación más frecuente, dejando el
resto de las complicaciones para una próxima publicación.
191
Antibióticos e Infección
Conclusiones
Summary
Acute pharyngitis is a syndrome characterized by constant pharyngeal pain with
odynophagia, fever, general symptoms, oropharyngeal congestion and adenopathies, which
can be caused by aerobic, anaerobic bacterias, mycoplasma, chlamydias and virus.
This entity can be complicated with tonsillar, retropharyngeal and peripharyngeal
abscess, besides rheumatic fever, glomerulonephritis, endocarditis and choroiditis.
The therapeutic indicated in case of bacteriological ethiology is varied as well as its
differential diagnosis.
This article reviews these issues.
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Infecciones Respiratorias
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193
Antibióticos e Infección
194
Infecciones Respiratorias
Infecciones anaeróbicas
en el área ORL y espacio
profundo del cuello
Marisela Silva
Resumen
Las infecciones de la orofarínge producidas por gérmenes anaeróbicos se originan
frecuentemente a partir de complicaciones supurativas de estructuras de la cavidad oral y
de otras áreas otorrinolaringológicas, pudiendo extenderse en ocasiones a planos de mayor
profundidad.
En la presente revisión se incluyen entidades como los abscesos de la lengua, los
periamigdalares, la angina de Ludwig, las infecciones laterofaríngeas y retrofaríngeas y las
del espacio prevertebral, haciendo énfasis en el diagnóstico y tratamiento.
195
Antibióticos e Infección
Abscesos de la lengua
Es una entidad bastante rara a pesar de la alta frecuencia de traumatismos y heridas a ese
nivel (mordeduras o laceraciones). La mayoría de las veces se aislan anaerobios provenientes
de la flora oral, en combinación con aerobios. Actinomyces es el causante de algunas de estas
infecciones.5
Abscesos periamigdalinos
196
Infecciones Respiratorias
Angina de Ludwig
Fue descrita por Von Ludwig en 1836.12 La entidad es una celulitis del piso de la boca, es
bilateral y compromete los espacios sublinguales y submaxilares. El espacio sublingual es el
que se encuentra entre la mucosa del piso de la boca y el músculo milohioideo. Por debajo
de este último está el espacio submilohioideo o submaxilar.6,11,13 Esta infección la mayoría de
las veces se produce debido a pobre higiene dental, posterior a extracción o infecciones a nivel
del segundo y tercer molar inferior, cuyas raíces están debajo del músculo miloihioideo. Los
signos clínicos son: fiebre, dolor de la boca, edema de los espacios submandibulares que no
deja fovea, elevación del piso de la boca y desplazamiento de la lengua hacia arriba y atrás,
acompañado de mal estado general. Se presenta disfagia y compromiso de las vías aéreas
debido a obstrucción por la lengua que puede estar muy edematizada. La celulitis se propaga
rápidamente por contiguidad y no por vía linfática, usualmente sin formación de abscesos.
En algunos casos se produce edema del cuello y de la glotis llevando a la asfixia. La boca
permanece abierta debido al edema lingual. La infección se puede propagar directamente
hacia el espacio lateral de la faringe.6 Las bacterias aeróbicas más frecuentemente involucra-
das son streptococcus alfa hemolítico y no hemolítico. Entre los anaerobios se encuentran
Prevotella sp. y F. nucleatum. No es común que esté involucrado Staphylococcus
aureus.(Gorbach). El drenaje por punción permite la mejoría y la toma de muestra para
estudio bacteriológico. Muchos pacientes necesitan punciones repetidas así como la coloca-
197
Antibióticos e Infección
ción de tubos de drenaje. Se deben observar muy estrictamente a estos pacientes debido a las
complicaciones, ya que la asfixia es la causa principal de la muerte.6,11,13
Infecciones Laterofaríngeas
El espacio laterofaríngeo es una pirámide invertida cuya base se encuentra en la base del
cráneo y la punta está a nivel del hioides. Limita por delante con la rafia pterigomandibular;
posteriormente con la fascia prevertebral y contiene la vaina carotídea; medialmente se
encuentran los músculos constrictores de la faringe y la amígdala.3,6,11 Las infecciones de
estos espacios se producen como consecuencia de procesos infecciosos dentales, abscesos
periamigdalinos drenados espontánea o inadecuadamente diseminándose hacia la pared
lateral. En ocasiones se producen después de infecciones parotídeas, otitis y/o mastoiditis.6
La entidad se sospecha cuando se encuentran los signos clásicos de trismo, induración y
edema debajo del ángulo mandibular, fiebre con calofríos, disfagia y abombamiento de la
faringe. Estas infecciones se pueden extender rápidamente a otros espacios pudiendo llegar
a obstrucción de vías aéreas, neumonía por aspiración o mediatinitis.3,6,11,14
Los gérmenes anaeróbicos involucrados incluyen Peptostreptococcus, Bacteroides, sp.,
Prevotella, encontrándose también aerobios como Streptococcus y Staphylococcus.13
Esta región está limitada por delante por la fascia profunda cervical, la cual rodea la faringe
y el esófago, y por detrás por la columna vertebral.6,15 Se extiende por detrás de la hipofaringe
y el esófago y hacia abajo llega hasta el mediastino superior a nivel de T1-T2. Estas son
infecciones que ocurren en niños y en adultos. Clínicamente el paciente presenta fiebre, con
o sin calofríos, rigidez de nuca en algunos casos, disfagia y disnea. Al examen se observa
abombamiento de la pared posterior de la faringe. Es una infección que pone en peligro la
vida del paciente, las complicaciones son muy graves incluyendo la ruptura de abscesos hacia
las vías aéreas por lo cual el paciente puede presentar asfixia y espasmo laríngeo e incluso
trombosis de la vena yugular. Las infecciones del espacio retrofaríngeo pueden producirse
debido a diseminación por contigüidad de los abscesos periamigdalinos, posterior a trauma
faíngeoproducido por objetos tales como huesos de pollo, espinas de pescado o por
instrumentación orofaríngea.6
Diagnóstico
198
Infecciones Respiratorias
de Gram es útil ya que la morfología de las bacterias observadas orienta hacia el diagnóstico
etiológico. Cuando se toma tejido, debe realizarse estudio histopatológico buscando inflama-
ción aguda o crónica.
Los estudios radiológicos como la radiografía de senos paranasales son métodos de alta
sensibilidad para el diagnóstico de sinusitis aguda pero su utilidad en sinusitis crónica es
menor.3,6
Las radiografías laterales de columna cervical son útiles para evaluar el espacio retrofaríngeo
ya que el grosor de los tejidos blandos a nivel de C2 debe ser alrededor de 4 mm tanto en niños
como en adultos. Cuando sobrepasa los 7 mm es patológico y sospechoso de la existencia de
absceso retrofaríngeo. El grosor a nivel de c6 debe ser menor de 14 mm en niños y de 22 mm
en adultos.11
La tomografía computada es un método muy sensible para localizar la infección. Permite
diferenciar entre procesos del espacio retrofaríngeo que sugieren infección odontógena y del
espacio prevertebral, el cual sugiere compromiso de la columno cervical.
Muñoz y col demostraron que la resonancia magnética es superior a la tomografía en
cuanto a espacios anatómicos comprometidos, tipo de lesiones y puerta de entrada. Un
número mayor de abscesos se detectó con la resonancia magnética al compararla con la
tomografía. La tomografía fue mejor que la resonancia para la detección de gas y calcio
intralesional y mostró menor cantidad de artefactos por movimiento.17
Tratamiento
199
Antibióticos e Infección
Summary
Oropharyngeal infections produced by anaerobic bacteria originate from suppurative
complications of infections of the mouth and other structures of the ENT areas. Deep neck
infections are often secondary to contiguous spread of local or dental foci. They have the
potential for life-threatening complications.
This review includes peritonsillar abscesses, tongue abscesses, Lüdwig’s angina,
lateropharingeal, retropharyngeal and pre-vertebral space infections emphasizing the
producing bacteria, diagnosis and treatment.
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201
Antibióticos e Infección
202
Infecciones Respiratorias
Resistencia bacteriana a
los antibióticos:
Implicaciones en infecciones de
oído, senos paranasales y garganta
Santiago Bacci
Resumen
El tratamiento más adecuado de las infecciones de oído, senos paranasales y garganta
está sujeto a los cambios en el patrón de resistencia de los organismos patógenos más
frecuentes. Los reportes de resistencia del neumococo a la penicilina y trimetoprim/sulfa-
metoxazol, la prevalencia de Haemophilus influenzae (HI) y Moraxella (Branhamella)
catarrhalis productores de betalactamasas en varias partes del mundo, hacen necesaria
una revisión de la vigencia de los antibióticos conocidos como primera elección en nues-
tro medio. Factores adicionales a la resistencia bacteriana deben ser considerados al
elegir un antibiótico en cada paciente en particular.
203
Antibióticos e Infección
204
Infecciones Respiratorias
205
Antibióticos e Infección
na, necesita ser sustituido, pero probablemente sería recomendable utilizar dosis de penici-
lina superiores a las usadas en el pasado, junto con un cuidadoso seguimiento de la respues-
ta clínica. En meningitis aguda por neumococo con resistencia intermedia, está indicado el
uso de cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona y cefotaxima o vancomicina,
debido a la elevada morbi-mortalidad de esta infección. En este caso se ha recomendado
utilizar el disco de ceftizoxima para investigar la sensibilidad a cefalosporinas de tercera
generación.14 Cefepime y cefpirome, ambas cefalosporinas de cuarta generación y los
carbapenémicos biapenem y meropenem, son opciones futuras que están siendo evaluadas
para meningitis por germenes resistentes.15
206
Infecciones Respiratorias
invasora (capsuladas tipo b), que en las no capsuladas. La resistencia de HI a las aminope-
nicilinas debe ser estudiada y analizada de acuerdo a la realidad local de la práctica médica,
ya que existen importantes variaciones entre una comunidad a otra y entre un país a otro.
La resistencia a ampicilina en Estados Unidos es del 15 al 25 %, dependiendo de la locali-
zación geográfica.19 En el Reino Unido las cifras están alrededor del 8% para cepas no
encapsuladas.20 La situación en Latinoamérica varía según la procedencia de los estudios.
En Venezuela hay datos no publicados de hasta 30% de resistencia de HI a ampicilina.11 En
Chile, Cona y colaboradores, reportan en 1993, 28 cepas resistentes (8,5%) de un total de
328 cepas aisladas de cuadros no invasivos, sin especificar producción de beta-lactama-
sas.21 Ulloa y colaboradores, estudiaron 406 cepas provenientes de infecciones no invasoras
y encontraron 52 (12,8%) resistentes a ampicilina, todas beta-lactamasas positiva.22 La
prevalencia de producción de beta-lactamasas es aún menor en otros países de la zona.
Gatti, en La Plata, Argentina, reporta 100% de sensibilidad en 43 cepas aisladas en niños
con otitis media supurativa y todas las cepas fueron beta-lactamasas negativa.23 En Cali,
Colombia, Camacho estudió 50 niños con otitis media con efusión, encontrando HI como
principal germen etiológico en un 38% y ninguna de ellas fue productora de betalactamasas.24
La resistencia de HI beta-lactamasas negativa aminopenicilinas es baja (inferior a 5% ),
en la mayoría de las publicaciones provenientes de Estados Unidos, Reino Unido y Euro-
pa.25
De acuerdo a la gran variabilidad en los datos presentados, queda claro que se necesita un
mejor estudio de la situación, en relación con HI productor de betalactamasas en Venezuela
antes de recomendar desplazar a las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) como
drogas de primera elección para el tratamiento de infecciones en la esfera de ORL.
207
Antibióticos e Infección
na.28 En el Centro Médico de Caracas, se aislaron por primera vez en 1991 cepas con
diámetro del halo de inhibición considerado como resistente (archivo Laboratorio de Mi-
crobiología). Sin embargo, estos reportes preliminares deben ser confirmados. La disemi-
nación de S. pyogenes potencialmente resistente a penicilina, probablemente será limitada
por la dificultad de este germen de adquirir ADN extraño.
En pacientes con falla terapéutica con el uso de penicilina en faringo-amigdalitis aguda
y en menor proporción en otitis media aguda, se ha incriminado la presencia de copatógenos
con patogenicidad indirecta los cuales contribuyen poco al proceso infeccioso, pero lo pro-
longan ayudando a los patógenos a sobrevivir al tratamiento con antibióticos beta-lactámicos.
Entre estos microorganismos productores de beta-lactamasas se encuentran especies de
Haemophilus, S. aureus, M. catarrhalis y bacilos Gram negativos anaerobios como Fuso-
bacterium, Bacteroides, Prevotella y Porphyromonas.29 El uso de cefalosporinas, clinda-
micina, amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam, ha sido señalado por algu-
nos autores de producir menor porcentaje de fallas y recurrencias, además de un mayor
porcentaje de erradicación del S. pyogenes de la garganta.30,31 La combinación trimetoprim-
sulfametoxazol no es efecti va sobre este microorganismo.
208
Infecciones Respiratorias
estudiada por Beatriz Nieves en la Universidad de los Andes (comunicación personal). Las
drogas de primera línea lo constituyen el metronidazol, cloranfenicol, imipenem y combi-
naciones de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas. El metronidazol tiene ac-
ción predominante sobre bacilos Gram negativos anaerobios estrictos como el Bacteroides
fragilis y Fusobacterium sp. Su acción sobre los cocos Gram positivos como Peptococcus y
Peptostreptococcus de la boca es inferior. La penicilina tiene buena acción sobre estos
anaerobios de la flora orofaríngea, no así sobre Bacteroides sp productores de beta-lacta-
masas. No es infrecuente la participación de cepas de Bacteroides en infecciones de ORL.
209
Antibióticos e Infección
Summary
The treatment of acute otitis media, acute sinusitis and tonsillitis is subject to changes in
the resistance patterns of involved pathogens. The increasing reports of penicillin-resistant
pneumococci, beta-lactamase producing Haemophilus influenzae and Moraxella
(Branhamella) catarrhalis from various regions of the world, call our attention to update
the effectiveness of the first line drugs for these infections. Additional local in vitro and
210
Infecciones Respiratorias
clinical studies are needed, before abandoning ampicillin, amoxicillin and trimethoprim-
sulfametoxazol as drugs of choice. Other factors aside from bacterial resistance should be
considered when selecting an antimicrobial agent in a particular patient.
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212
Infecciones Respiratorias
Rinosinusitis aguda
en niños
Claudio Gutiérrez, Alexis del Moral
Resumen
Las infecciones del tracto respiratorio superior constituyen la principal causa de consulta
ambulatoria en niños. La sinusitis bacteriana aguda que se caracteriza por síntomas
respiratorios con obstrucción nasal con secreción, tos y fiebre es diagnosticada por el
cuadro clínico y a través de estudios radiológicos. Los datos microbiológicos revelan que
los patógenos más frecuentes son el S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Los
antimicrobianos son el pilar del tratamiento, existiendo diversos regímenes, el tratamiento
quirúrgico se reserva para las complicaciones
Introducción
Las infecciones del tracto respiratorio superior, constituyen la principal causa de consulta
ambulatoria en niños; aproximadamente de 5 a 10% de estas infecciones en lactantes
mayores y preescolares se complican con sinusitis aguda.
El término de sinusitis aguda, describe una inflamación de la mucosa de los senos
parasanales y puede tener un origen viral, alérgico o bacteriano, para el propósito de esta
actualización, nos referiremos sólo a ésta última.
La sinusitis bacteriana aguda, se caracteriza por la presencia de síntomas nasales y
sinusales, durante por lo menos 10 días; hay poca información que compare la sinusitis aguda
con la subaguda y en definitiva, esta distinción es arbitraria y no afecta en nada la etiología,
el diagnóstico o el tratamiento.
Hasta hace algunos años, muchos pediatras y otorrinolaringólogos desconocían la impor-
tancia de la sinusitis en pediatría; en la actualidad, tenemos excelentes métodos de
imagenología de los senos paranasales, como es la tomografía computarizada, que ha
contribuido enormemente a un mejor conocimiento fisiopatológico de esta entidad clínica y
por lo tanto, a un tratamiento más racional de la misma y sus complicaciones.
Anatomía y fisiopatología
Los clínicos deben conocer muy bien la anatomía y fisiología del tracto respiratorio
superior para entender la sinusitis.
213
Antibióticos e Infección
Los senos paranasales al igual que la cavidad nasal, están revestidos desde el punto de vista
histológico por un epitelio cilíndrico ciliado pseudo estratificado. La cantidad de células de
Globet que producen moco, es menor en la mucosa sinusal, que en el resto del tracto
respiratorio superior, por lo que el aclaramiento mucociliar en ellos, es realmente marginal.
Los senos maxilares y etmoidales se forman embriológicamente, durante el tercero y cuarto
mes de gestación, por lo tanto, aunque pequeños, están presentes desde el nacimiento y tienen
importancia clínica. Los senos frontales, se forman a partir del sexto año de vida, sin embargo
se desarrollan completamente durante la adolescencia, por lo tanto no son un sitio frecuente
de infección.
El compromiso de los senos esfenoidales aislados, es inusual pero puede comprometerse
en el curso de una pansinusitis.
Los senos frontales, las celdillas etmoidales anteriores y los senos maxilares, drenan al
meato medio, en una zona conocida como complejo osteomeatal; ésta se localiza entre los
cornetes medio y superior y allí confluyen los drenajes de estos senos paranasales.
Es importante tener en cuenta la posición del tracto de salida del seno maxilar, el cual se
encuentra en la parte alta de la pared medial de la cavidad del antro, por lo que el drenaje
natural, se hace en contra de la gravedad. Esto explica en parte, el hecho de que es
precisamente este seno, el que se infecte con mayor frecuencia.
Otra razón de peso, es el hecho de que cualquier inflamación de la mucosa que ocurre en
el complejo osteomeatal, compromete de manera crítica el drenaje normal de éstos.
Los senos esfenoidales y las celdillas etmoidales posteriores drenan al meato superior.
Tres elementos son importantes para el normal funcionamiento y ventilación de los senos
paranasales:
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Infecciones Respiratorias
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Antibióticos e Infección
Microbiología
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Infecciones Respiratorias
Tratamiento médico
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Antibióticos e Infección
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Infecciones Respiratorias
Complicaciones
Tratamiento quirúrgico
Los pacientes con SBA rara vez requieren cirugía, a menos que se presenten complicacio-
nes orbitarias o intracraneales.
Actualmente el tratamiento quirúrgico se dirige al complejo osteomeatal por vía endoscó-
pica transnasal, esto con el fin de agrandar el meato natural del seno maxilar para mejorar
así, la ventilación y el drenaje de éstos.
En ocasiones es necesario efectuar una etmoidectomía anterior; no se ha establecido cuales
son las indicaciones formales de cirugía endoscopica funcional de senos paranasales en niños
con enfermedad recurrente pero parece haber un consenso que los pacientes con comorbilidad
asociada como fibrosis quística, síndrome de disfunción ciliar e inmunodeficiencia pudieran
beneficiarse con esta intervención.
Sinusitis nosocomial
Por último, queremos recordar, que existe la sinusitis nosocomial. Esta variedad clínica,
puede verse en pacientes que tienen colocada sonda nasogástrica o con ventilación mecánica
219
Antibióticos e Infección
en terapia intensiva, que han sido intubados por vía nasotraqueal, como sería lógico de
esperar, en la etiología se encuentran gérmenes intrahospitalarios Gram-negativos, que por
lo general muestran resistencia a múltiples antimicrobianos.
Recomendaciones finales
Todo paciente con episodios recurrentes de SBA, debe ser evaluado sistemáticamente.
Nosotros en nuestra unidad de infecciones respiratorias, practicamos en ellos los siguientes
estudios:
• Cuenta blanca y fórmula, si es menester citometría de flujo, para evaluar subpoblaciones
de linfocitos.
• Citología de moco nasal
• Ig A secretora en saliva.
• Dosage de inmunoglobulinas séricas (A, G, M, E).
• Test de Pilocarpina (electrolitos en sudor)
• TAC de senos paranales.
Si es posible y se dispone de microscopía electrónica, se toma muestra de mucosa nasal para
estudio estructural de los cilios, dependiendo de la anormalidad detectada, se orientará el
diagnóstico y el tratamiento de manera más coherente y racional.
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