Form.

PAUD
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SPS TAAM NURUL IMAN
Jl. Sirnagalih RT. 04/ RW. 03 Kel. Sirnagalih Kec. Indihiang Kota Tasikmalaya
Hp : 085223053258 Email : taamnuruliman43@gmail.com

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nomor Daftar (diisi oleh petugas) :
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
(sesuai akta kelahiran)
3. Usia pada saat pendaftaran : ………………………………………………………………………..
4. Tempat tinggal calon siswa (Alamat) : ………………………………………………………………………..
5. Jarak dari tempat tinggal ke PAUD : ………………………………………………………………………..
(TK/KB/SPS) yang dituju
6. Agama : ………………………………………………………………………..
7. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..

B. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI CALON PESERTA DIDIK

1. Orang Tua
a. Ayah :
Nama : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
b. Ibu :
Nama : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
c. Alamat Orang Tua :
Jalan : ………………………………………………………………………..

No. Rumah : ….…. RT : ……. RW : ………..

Desa/ Kelurahan : ………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………………………..
No. Telepon Rumah/ HP Orang Tua : ………………………………………………………………………..

2. Wali Peserta Didik ( Jika Calon Peserta Didik tinggal dengan Wali )
a. Nama Wali : ………………………………………………………………………..
b. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………..
c. Hubungan Peserta didik dengan Wali : ………………………………………………………………………..
d. Alamat Wali : ………………………………………………………………………..
Jalan : ………………………………………………………………………..

No. Rumah : ….…. RT : ……. RW : ………..

Desa/ Kelurahan : ………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………………………..
No. Telepon Rumah/ HP Orang Tua : ………………………………………………………………………..

C. PAUD YANG DITUJU

Nama PAUD (TK/KB/SPS) : ………………………………………………………………………..

Diketahui/ distujui : Tasikmalaya, …… Juli 2021

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik, Calon Peserta Didik,

……………………………………………………….. ……………………………………………………………
(Nama dan Tanda Tangan)