Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode 1 2 7 3 0 3 0 1 Bulan JANUAR

Puskesmas MARTOBA Tahun 2020

Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu Lapor

Jml
Jml Poskesdes/bidan desa 1 Lapor

No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 0

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah
2.
darah minimal 90 tablet 0
3. Jumlah ibu hamil anemia 0
Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis
4.
(KEK) 0
Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu
5. 0
bumil
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis
6.
tinggi (2 kapsul) 0
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD) 0
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 0
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir
9.
Rendah (BBLR) 0
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU) 0
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 0
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis
12.
tinggi (200.000 IU) 0
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar
13.
bulan ini) 0
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 0
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N) 0
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik
16.
berat badannya (T) 0
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik
17.
berat badannya 2 kali berturut-turut (2T) 0
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0
19. Jumlah Balita kurus 0
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT) 0
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0
PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 0

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu

nifas dengan komplikasi (perdarahan,
7.
infeksi, abortus, keracunan kehamilan,
partus lama) yang dirujuk ke RS
0
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8. 0
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan 0
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
10. 0
nifas lengkap
Jumlah (KF4)
Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)
a.    MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang) 0
b.   Non MKJP 0
Calon pendonor darah pendamping ibu
12.
hamil
a.  Jumlah calon pendonor yang
dilakukan seleksi 0
b.  Jumlah calon pendonor yang tidak
lolos seleksi 0
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi 0
d.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh+) 0
e.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh-) 0
f.   Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh+) 0
g.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh-) 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah B (Rh+) 0
i.   Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah B (Rh-) 0
j.   Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah AB
(Rh+) 0
k.  Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah AB (Rh-) 0

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 0
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap) 0
Jumlah neonatus yang mendapat
3. pelayanan skrining hipotiroid kongenital
(SHK) 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis,
visum, pelayanan konseling)
0
PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang

1. mendapatkan pelayanan kesehatan (baru
pertama kali tahun ini) 0
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya 0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan
3.
Tingkat Kemandirian A 0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan
4.
Tingkat Kemandirian B
0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan
5.
Tingkat Kemandirian C 0
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas Kelas
No
Kegiatan 1 Kelas 7 10 Jumlah
1 2 3 4 5 7
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan 0
Jumlah peserta didik yang mendapatkan
2.
penjaringan kesehatan 0
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang
3. mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi 0
b. Anemia Klinis 0
c. Kurus dan sangat kurus 0
d.   Gemuk dan sangat gemuk 0
e.   Karies 0
f.   Gangguan penglihatan 0
g.   Gangguan pendengaran 0
h.   Dugaan IMS 0
i.    Dugaan mengalami kekerasan seksual 0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan

5.
ke puskesmas
0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan

6.
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
0

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
0