Anda di halaman 1dari 43

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Tenrigau Nursim, SKM /
19751017 200604 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan III.d / Penata Tk. I
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Berangkat Kembali
kedudukan
pegawai
yang diberi
perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan

Kota 3 Oktober Kepala Puskesmas Wara 12 Kepala Puskesmas Wara


Palopo 2019 Oktober
2019

Tenrigau Nursim, SKM Tenrigau Nursim, SKM


Nip.197510172006042007 Nip.197510172006042007

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat Berangkat Kembali
keduduka
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan
n

Kota 3 Oktober Lurah Dangerakko 3 Oktober Lurah Dangerakko


Palopo 2019 2019

Nip. Nip.

4 Oktober Lurah Dangerakko 4 Oktober Lurah Dangerakko


2019 2019

Nip. Nip.

5 Oktober Lurah Dangerakko 5 Oktober Lurah Dangerakko


2019 2019

Nip. Nip.

10 Lurah Dangerakko 10 Lurah Dangerakko


Oktober Oktober
2019 2019

Nip. Nip.

Lurah Dangerakko Lurah Dangerakko


11 11
Oktober Oktober
2019 2019

Nip. Nip.

Lurah Dangerakko Lurah Dangerakko

12 12
Oktober Oktober
2019 2019

Nip. Nip.

PEMERINTAH KOTA PALOPO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Raodla Nur, SKM /
19791130 200312 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan III.d / Penata Tk. I
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Yenni Arfianty, SKM /
19770728 200502 2 011
3 a. Pangkat dan Golongan III.d / Penata Tk. I
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Nasirah Gassing, AMKG /
19830719 200604 2 013
3 a. Pangkat dan Golongan III.c / Penata
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Masdiana, SKM /
19650210 199402 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan IV.a / Pembina
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007

PEMERINTAH KOTA PALOPO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Hasmah, S. ST /
19791006 200604 2 020
3 a. Pangkat dan Golongan III.b / Penata Muda Tk. I
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Riska A. Hafid, S.Kep /
19810129 200701 2 010
3 a. Pangkat dan Golongan III.b / Penata Muda Tk. I
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Kasdin, SKM /
-
3 a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Purwaningsih Musu’, S.Kep. Ns /
19870406 201001 2 031
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I / III.d
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Yulianti Hersi, T.B, SKM /
19860725 2000902 2 001
3 e. Pangkat dan Golongan Pembina / IV.a
f. Jabatan
g. Gaji Pokok
h. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Eni Adriani, SKM /
19870519 200901 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I / III.d
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Margaretha Richard, S.Kep. Ns /
19850515 200902 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk. I / III.b
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Wahyuni Sirateng, S.Kep. Ns /
19810323 200701 2 006
3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III.c
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Evi Syamsuddin, S.Kep. NS /
19800527 200701 2 008
3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III.c
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah dr. Andy Adeputra, S.Ked /
19930218 201903 1 007
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk. I / III.b
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Rosdiana, S.Kep. Ns /
19820202 200701 2 014
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk. I / III.b
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Sulaika, S.Kep. Ns /
19830910 200604 2 013
3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III.c
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Nirwati, S.Kep. Ns /
19810822 200312 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV.a
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Sulianti, S.ST /
19830512 200502 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan Penata/ III.c
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Eva Buana Susanty /
19780503 201411 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur/II.c
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Hijrawati / -

3 a. Pangkat dan Golongan


b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Zulfadli, S.Kep. Ns / -

3 a. Pangkat dan Golongan


b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Adriani Syuhas / -

3 a. Pangkat dan Golongan


b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Supriadi SKM.,M.Kes/
19701027 199603 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Jumarni, Amd.Keb / -
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Dorce Limbong Allow, SKM/
19761023 200502 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Selvi Julanti, Amd.Keb/
19780919 201001 2 011
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas RW Cerdik
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Dangerakko RW 1, 2,
3, 4, 5, 6
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 hari
c. 3, 4, 5, 10, 11, dan 12 Oktober
7 b. Tanggal berangkat
2019
c. Tanggal harus kembali
e. 3, 4, 5, 10, 11 dan 12 Oktober
2019
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 27 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Eni Adriani Abidin, SKM / 19870519
200901 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I / III.d
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas Mengikuti kegiatan penyuluhan dan
bimbingan teknis perpajakan dalam
rangka membahas aplikasi
perpajakan terkait pembuatan bukti
pemotongan PPh pasal 21 dan
pembuatan SPT masa PPh dan
PPN secara elektronik.
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Aula Sawerigading, KPP Pratama
Palopo
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 27 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 27 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 27 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
KETERANGAN
III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Berangkat Kembali
kedudukan
pegawai
yang diberi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan
perintah

Kota 27 Januari Kepala Puskesmas Wara 27 Kepala Puskesmas Wara


Palopo 2020 Januari
2020

Tenrigau Nursim, SKM Tenrigau Nursim, SKM


Nip.197510172006042007 Nip.197510172006042007

IV.DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat Berangkat Kembali
kedudukan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan

Kota 27 Januari 27 Januari


Palopo 2020 2020

Nip. Nip.

Nip. Nip.

Nip. Nip.

Nip.
Nip.
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 27 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Margareta Richard, S.Kep. Keb /
19850515 200902 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk. I / III.b
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas Mengikuti kegiatan penyuluhan dan
bimbingan teknis perpajakan dalam
rangka membahas aplikasi
perpajakan terkait pembuatan bukti
pemotongan PPh pasal 21 dan
pembuatan SPT masa PPh dan
PPN secara elektronik.
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Aula Sawerigading, KPP Pratama
Palopo
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 27 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 27 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 27 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007

PEMERINTAH KOTA PALOPO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 27 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Margareta Richard, S.Kep. Keb /
19850515 200902 2 007
3 e. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk. I / III.b
f. Jabatan
g. Gaji Pokok
h. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas Mengikuti kegiatan penyuluhan dan
bimbingan teknis perpajakan dalam
rangka membahas aplikasi
perpajakan terkait pembuatan bukti
pemotongan PPh pasal 21 dan
pembuatan SPT masa PPh dan
PPN secara elektronik.
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
c. Tempat Berangkat c. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
d. Tempat Tujuan d. Aula Sawerigading, KPP Pratama
Palopo
d. Lamanya Perjalanan Dinas f. 1 Hari
h. 27 Januari 2020
7 e. Tanggal berangkat
j. 27 Januari 2020
f. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 27 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007

PEMERINTAH KOTA PALOPO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 27 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Tenrigau Nursim, SKM /
3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II.c
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas Mengikuti kegiatan penyuluhan dan
bimbingan teknis perpajakan dalam
rangka membahas aplikasi
perpajakan terkait pembuatan bukti
pemotongan PPh pasal 21 dan
pembuatan SPT masa PPh dan
PPN secara elektronik.
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Aula Sawerigading, KPP Pratama
Palopo
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 27 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 27 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 27 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Ilsa Siswanti, SKM / 19870317
201001 2 017
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I / III.d
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Andi Syarifah Aisyah / 19751203
200012 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV.a
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Wahyuni Sirateng, S.Kep. Ns /
19810323 200701 2 006
3 a. Pangkat dan Golongan Penata / III.c
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Yulianti Hersi T.B, SKM / 19860725
200902 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV.a
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Margareta Richard, S.Kep., Ns /
19850515 200902 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk. I / III.b
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Tenrigau Nursim, SKM / 19751017
200604 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I / III.d
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Masdiana, SKM / 19650210 199402
2 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina Tk. I / III.b
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Nurhama, SKM., M.Kes / 19601231
198307 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV.a
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445/ /PKM-W/PLP/I/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Zulfadli, S.Kep, Ns
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas PE KLB dan Pengambilan sample
makanan & minuman pasca KLB
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. Pondok Pesantren Islam Datuk
Sulaeman
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
c. 16 Januari 2020
7 b. Tanggal berangkat
e. 16 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
0

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 16 Januari 2020
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM


Nip. 19751017 200604 2 007
KETERANGAN
II. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
Berangkat Kembali
kedudukan
pegawai
yang diberi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan
perintah

Kota 16 Januari Kepala Puskesmas Wara 16 Kepala Puskesmas Wara


Palopo 2020 Januari
2020

Tenrigau Nursim, SKM Tenrigau Nursim, SKM


Nip.197510172006042007 Nip.197510172006042007

III. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat Berangkat Kembali
kedudukan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan

Kota 16 Januari 16 Januari


Palopo 2020 2020

Nip. Nip.

Nip. Nip

Nip. Nip.

Nip. Nip.