PENDAFTARAN KT

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
Jalan Ki Ageng Ratmojo Nomor 24 Telp. (0352) 3127 15
GROGOL Kode Pos 63475
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ 713 /405.30.15.02/2020
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : JALU PRASETYO
b. Jabatan : Kepala Desa Grogol
Dengan ini menerangkan bahwa :
Sekretariat Kelompok tani : " SUMBER MULYO "

Alamat : Dukuh Mijil RT 003 RW 002 Desa Grogol Kecamatan
Sawoo Kabupaten Ponorogo.
2. Kelompok Tani tersebut adafah benar-benar berdomisifi di Dukuh Mijil RT 003 RW 002
Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten ponorogo.
3. Dem ikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya bagi yang berkepentingan .
Gro.gor,
,,
· 22 J~nµari 2020
1' ,l l '
.j : ,~
.( Kt'.}'pala · · gol
I,·.· /
I, . I - · - ~ 1...:..1,"".:> \
I'I, : ·E-
'' ,, '
~ I
\ I
\ * -- I
\ >.. 0
~
~~...~ ,,':-"'.',.._~,~ ~,,,,~...~~......
,~~-~~ ~""~~...........':~ ·t~:,._~~~~.. t,~ ... i )' r., .. t~ -,.1 : '•.
.lj•"-: .'\' ~1>·"'..
'
~ ,). •·. . ;"S:: .... ~ •
~-
":r-'), , , ..
~ ~
--~:·~
-.~ .
-~ ~~~---
,.,
~
~. '~
~-
~ '; -=-
.,.
'· ..
. ·..:::
.' ....
·..... -:.~,.¾;~ ... :-...
..•·.-_:,_.
.t ..· .:\:-..'·., '..,...;;·,:.'\/ti ;·,t ··:r}<· ...'..:.•.·..•...::••'··.:,....,'.·.·.~-~-: .... .'.·'.·

. . . ..·. -~r:;~,,--~:·...
•·'/ , '
.. '::-<i':..}ii~>.;;;/f.:· ·;)ii..
,· ~
. ./::·-.:
....'·
. . ·-: ..
. / ..
KPP PRATAMA PONOROGO

NOTARIS - PPAT
SETYA BUDHI, SH
JI. Batoro Katong No. 16 Ponorogo
Telp./Fax. (0352) 481583
Turunan/Salinan/Grosse .!?.?:~.\ ~.~~....................................................... .
. ::PENDIRI AN 1CELOMFOI: TANI

AKTA
II iSUMBEH MULYO II
····················································································
TANGGAL : ..?~... :-:-.. J .? .. ::-: ...?~1.9. ..... NOMOR : .. .5.3.5. ..~ ........ .
KELOMPOK TANI
" SUMBER MULYO "
Desa Grogol Kecam atan Sawoo Kab u paten Ponorogo
SURAT PERNYATAAN
TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL PENGURUS
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Semun
Nomor KTP : 3502052906810005
Jabatan : Ketua Kelompok Tani" SUMBER MULYO "
Alamat ,.__ , ~ : Dukuh Mijil RT 003 RW 002 Desa Grogol Kecamatan
Bertindak atas nama Kelompok Tani " SUMBER MULYO " yang beralamat d i
Dukuh Mijil Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan
ini menyatakan bahwa tidak terjadi dan tidak ada konflik internal pada
kepengurusan saat ini.
Dernikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun,serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku .
Ponorogo, 22 Januari 2020
Yang Menyataka; ·
( SEMUN)
Saksi-Saksi ;
1. Sekretaris
v,ro ~~
(......q::............ )
2. Bendahara ~
( ........................ .. .. )
3 . Ketua RT ~ ..........
( ... )
4. Ket ua RW (.ci/iv$... .....)

5. Os t
KELOMPOK TANI
" SUMBER REJEKI "
Desa Grogol Kecama tan Sa woo Ka bupa ten Ponorogo
SURAT PERNYATAAN
Yang bertand a ta n gan dibawah in i ;

Nama : Darto
Nomor KTP : 350 20 517 10710001
Jabatan : Ketua Kelompok Tani" SUMBER REJEKI "
Alama t : Dukuh Grogol RT 003 RW 001 Desa Grogol Kecama tan
Bertindak atas nama Kelompok Tani " SUMBER REJEKI " yang beralamat di
Dukuh Grogol Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan ini
menyatakan bahwa tidak terjadi dan tidak ada konflik internal pada
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
d ari p ihak manapun,serta apabila dikemudian hari terbukti pem yataan saya
ditun t ut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai peraturan
peru n dang-undangan yang berlaku.
uari 2020
Saksi-Saksi ;
( ... ....... )
1. Sekretaris
f/4 B-I J li1 CIP7V ( ........ ... .. .. ... . )

2. Bendahara
~
p A-N t i rt- f'f TO ( ....... ' ··· ···· )
3. Ketua RT
4 . Ketua RW
5 . Dst
'\ '
·,,
TERDAfTAR :· 2-8-05~20t2·, . ,• , , •' f
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL

Nomor : 470/ 6t3 /405.30.15.02/2020

a. Nam a : JALU PRASETYO
Sekretariat Kelompok tani : " SUMBER REJEKI "

Alamat : Dukuh Grogol RT 003 RW 001 Desa Grogol Keca matan
2. Kelompok Tani tersebut adarah benar-benar berdomisili di Dukuh Grogol RT 003 RW 001
3. Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya bagi yang berkepentingan.
i 2020
rogol
- -- __jJ~ \\
I r\
I ~
\ u
, I . 1 .-
PENDIRJAN KELOMPOK TANI

"SOMBER RE.JEKI"
SETYA BUDHI , SH.
Nomor : 40 -
NOTA RIS PO NO ROGO
-Pada hari ini, Selasa, tanggal 27-09-201 1 ( Dua puluh tujuh September dua rtbu
sebetas ) Pukul 08.30 ( Delapatl tiga pu luh) menit, Waktu lndi.'"Jnesia Bar:.t --- ---
-1.fenghadap kepada saya,---------------------------------------------------------- --- --
------------------------------ SETYA BUD HI, Sarjana Hukum-------------------------
___ ----------------------------------- Notaris di Ponorogo----------------------------------
d,mgan dihadiri para saksi yang saya, Notaris ken.al d:.u1 akan disebutkan pada
bagian akhir akta ini : ------------- ---------- ------------------------------------- --
1 1.
Tuan DA.RIO , Warua
~, Ne b ai·a Indonesia ' lahir di Pon.oro~o
0
~• pach ------ --
t:mggat 17-10-1971 ( Tujuh belas Oktober seribu sembilan. r:rtus tuju.h

puluh satu ), Wir:i::,""'vasta, bettemp:it tinggal di Dukuh Cirogol, R11kun
Tetanj:'j:'a.
C~•
03 ' Rukun Wat·j:'a 01 Desa (iroPol.
Q ' c, :
F~catn&an S ;1.\V0 [1 .
·
Kabupaten Ponorogo, pemegang Kattu Tanda Pen.duduk -------------- -

nomot 35.0205 .171071.0001; ------------------------------ -- --------
Tuan NAi""IT, \Vai·ga Neg,ara Indonesia, hiliit di Ponorogo pada ----
ta..'lggal 30-06-1978 (Tiga puluh Juni setibu sembilan t 3tus tujuh puluh
delap:.m ), Kat-yav,,7311 Sv. '3.St.a, bettempat tinggal di Dukuh Grogo L Rukun.
Tetangga 03 , Rukun Wai·ga 02, Desa Citogot, Kecamatan Sa.woo,
Kabupaten Ponotogo, pemegang Kaitu Tanda Penduduk --------------- --
nomor 35.0205.300678.0093; ------------------------------------------------
13. Tuan HADI SUC1PTO, Warga Negara Indonesia., lahir di Ponotogo
pada. tat1ggal 14-11-1974 ( Empat betas Nopembet seribu sen.1bilan rat.us
tujuh puluh empat ), Petani/Pekebun, bettempat ting.gal di Dukuh.
Grogol, Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 01 , Desa Gtogol, Kecauatan
Sawoo , K.abupaten Ponorogo, pem.egang Kattu Tanda Penduduk ---------
nom ot 35.0205.141174.000 l ; -----------------------------------------------
-Para penghad:ip telah dikenal oleh saya, Notati.s ------------------- --------------
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
SURAT KETERANGAN OOMISILI

Nomor : 470/ 80 /405 .30.15.02/2020

Sekretariat Kelompok tani : "WIBOWO"

Alamat : Dukuh Gombak RT 002 RW 001 Desa Grogol Kecamatan
Sawoo Kabupaten Ponorc,go.
2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Gombak RT 002 RW 001
3. Demikian Surat keterangan ini kam i buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
GrogoJ,_.2Z_Januari 2020
_.:.;;..--- -.....
,-:, ¼ gol
~
-~
~ i -
UJ ' -
' ~ '\(t.
~\ JAi. 0
\ i(
f-~ . :-\"
C-4 .I/\ A.~6~
KELOMPOK TANI
"WIBOWO"
Des a Grogo l Keca m atan Sawoo Kab upaten Ponorogo
SURAT PERNYATAAN
Yang b e rtanda tanga n diba wah ini ;

Nama : Suta rji
Nomor KTP : 3502050906760003
Jabatan : Ketua Kelompok Tani " WIBOWO "
Alamat : Dukuh Gombak RT 003 RW 001 Desa Grogol Kecamatan
Bertindak atas nama Kelompok Tani " SUMBER REJEKI " yang beralamat d i
Dukuh Gombak Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Pon orogo .
dengan ini menyatakan bahwa tidak terjadi dan tidak ada konflik inte rnal
pada kepengurusan saat ini.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa ada
pernyataan saya dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Yang Menyatakan
Ke~
UTARJI)
Saksi-Saksi;
1. Sekretaris
(..v.¢;._,:....)
2 . Bendahara (flli<& '5fjff, ..· 1_
3 . Ketua RT
( .. Z.-CJ.t?.~JH.JV ..... l
4 . Ketua RW
( .£OLM.a./ ~
5 . Dst
::\.KTA PENDIRIAN KEL0~1IPOK T./\NI
" \VIE OWO"
Nomor : 45-
Y A BUDHI . SH .
-Pada hari ini, Ka.mis , tanggal 11-02-201 6 (Sebelas Pebruari dua ribu enarn
belas), Pukul 09.00 (Sembilan), Wakt.u Indonesia Barat------------------------------
-t 1hmghadap kepada saya,----- -·----- --- --- ------ ------- -- --- ----- --- --- --- --- ------ --- --
--· ----------------- --- ------------ SETYA BU DID, Sarian a: Hukum- ---- -- ------ ----- ---
-- ------------- ----~--- --------------- ------ - N otarts di Pono·rog o- ------------------- --- -----
dengan dihadiri para saksi yang saya, Notaris kenal dan ak.a.n disebutk a11 pada
uagian akhir akta ini ·. -------------------- ------------------- -------- --- --- ----- ------ --- ---
1. Tuan SUTARJI, Warga Negara Indonesia, lah ir di Pon orogo pad;: i
tanggal 09-06-1976 ( Sembilan Juni seribu sem bilan rntus tujuh pu luh
enam ), Petani/Pekebun, bettempat tinggal di Dukuh Gombak. Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan/Desa (}rogol, Kecarnatan
Sawoo, Kabupaten Ponorogo, pemegang Kmtu Tanda Penduduk n01not
35020 509067 60003 ~ ---------------- --- ------------ ------------- --- ---- ------------
2. Tuan JEMANI, \Varga Negm·a Indone:!ia, lal.1ir di Ponorog0 pacb
tanggal 21-12-1967 ( Dua puluh satu Desembet· seribu sembilan ratus
enam putuh tujuh ), Wiraswasta, bettempat tinggal di Dukuh Gombak.
Rukuu Tietangga 002, Rukuu Warga 001 , Kelurnhan/Desa Grngol,
Kecam.atan Sawoo, Kabupaten Ponorogo, pemega1:1g Kattu Tanda
Peududuk uom.or 3502052112670001; ---------------------- -------------------
. 3. Tuan MISNANTO , Warga Negara Indon<?sia, lahir di Ponorogo pada
tangg~l 20-09-1984 ( Dua pulub. September seribu setubilan ratus
delapan putuh etupat ), Petani/Pekebun, bett ei.upat. tinggal di Dukuh
Gombak,, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001 , Kelurahan/D esa
Grogol, Kecam.atan Sawoo, Kabupaten Ponorogo, pemegang Kartu
Tanda Penduduk notn or 3502052009840004------------- --------------- ------
-Para peughadap tetah dikenal oleh saya, Notm-i.s --------------------- -------- --------
KELOMPOK TANI
" SUBUR BAROKAH "
Desa Grogol Keca ma ta n Sawoo Ka bupate n Ponorogo
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda ta ngan dibawah ini ;

Nama : Aji Santoso
Nomor KTP : 3502052511820001
Jabatan : Ketua Kelompok Tani" SUBUR BAROKAH "
Alama t : Du kuh Mingging RT 001 RW 00 1 Desa Grogol Kecamatan
Bertind ak a ta s n a m a Kelompok Tani " SUBUR BAROKAH "yang beralamat di
Duku h Minggin g Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo . dengan
ini m enyatakan bahwa tidak terjadi dan tidak ada konflik interna l pada
k ep en gurusan saat ini.
Oemikia n Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa ada paksaan
dari pih ak manapun,serta apabila dikemudian hari terbukti pemya ta an saya
dituntu t dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai pera t uran
p erundang-undangan yang berlaku .

Yang Menyatakan
Ketua
Saksi-Saksi ;
1. Sekretaris t:tft prikJso

2 . Bendahara Edy JOi VJ Wl O\.-\
3. Ketua RT : KATcJJU
4. Ketua RW : /V)tJttC.,
5. Ost
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
GROGOL Kade Pos 63475

Nomor : 470/ 7D /405.30.15.02/2020

Sekretariat Kelompok tani : " SUBUR BAROKAH"

Alamat : Dukuh Mingging RT 001 RW 001 Desa Grogol Kecamatan
2. Kefompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Mingging RT 001 RVV
00 1 Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten ponorogo.
, ,
1
. ·:
.,
~-.. ....":.:) $
:(. ..• I
• •.· -.i.•
. I
.. ~:[ .· -~---i •
• ··•v--:-.
•: '.'~l
..-.;
. Kpp·PRATAMA PONOROGO-·
NOTARIS
da n
Pejabat Pembuat Akta Tanah
UNGGUL SULISTIAWAN, SH., MK!!.:
Jalan Ir. H. Juanda Nomor 37 PONOROGO
Email : ungr,ulselur@yahoo .co .id
HP. 081 234 365 66
WILAYhH : JAWA TIMUR
AKTA
SllBDR l3ili0:iill
NOMOR i 4 / N /III/ ZOI 9

TANGGAL l! -- 03 - 2019
. '
I
[ SALINAN]
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
Jalan Ki Ageng Ratmojo Nomor 24 Telp. (035 2) 3127 15

Nomor : 470/ /40 5.30.15.02/2020
73
1. Ya ng bertanda tangan di bawah ini :

c. Nama : JALU PRASETYO
d. Jabatan : Kepala Desa Grogol
Sekretariat Kelompok tani : "SUMBER DAYA ALAM "

Alamat : Dukuh Kalisobo RT 002 RW 002 Desa Grogol Kecamatan
2. Kerompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di dl:JkUh Kalisobo RT 002 RW 002
Gro 020
KI
__ __,,~ \
ol
0
-NPWP->t75L9:§~
i :,42Et2~64]:.00,b;, --.-.,
KEt.OMPOK-:.-l tA:Kf:~:z.~!~~u~J1B,;E'r~~ii1-P.J/A>t~M
. . . '.' - _. ·-:- -_\!--:.•:,·. ·-~:-\.' •.-·-.:-~-:--~----;,"...1_,,~":'--":.'--.·~-:: <':;_':-:~---.~- ~· ; _,-·_::·.:-, -
n
...
-KALlsosi:, ~::;,-~;tio~/~.W~o-;;r:::;
..~':;_-_~ ...~~~-,"~~ ._,
~-- .. ~ ...
OUKUH .. ... -...'-

~..,
..-:;.~ • ... : :-. ,
,--~~~ :'"!: \. ... '--:- --
,,
... ,. ... ... ... ' _...
GROGOL. s.Awoi;;·-:··~\
; ·--.-.: '-·=·:.~-- ,: . ·,__~ :.~~ -~,---- .... "':--- - ..
KAB.'-.P ONO,ROGO· JAWA~i.MuR:'

...
: .~:~: ~ _·_:· ~ ,-.~
' -- ~ .. ,.... ' . ..
-· .... ...
iq~,p~P.RAJAMA,PoNoRoGo
NOTARIS - PPAT
SETYA BUDHI, SH
Telp./Fax. (0352) 481583
Turunan/Salinan/Grosse .~-~~.=!-:~~-.......................................................
AKTA . PENDIRIAN KELOMPOK TANI
II SUMBER DAYA ALAM "

······· ··· ··· ······· ····· ··· ···· ··· ···· ·· ·· ·· ··· ···· ···· ·• .. ······· ·· ·· ···· ·· ··· ·· ···
TANGGAL
KELOMPOK TANI
" TANI MAKMUR "
DesR Gr ogol t<eca mA La n SHwoo l( a bu pa tc n Ponorogo
SURAT PERNYATAAN
Yang bert.and a t.an gan d1bawah 1111 ;

Nama : Mesenun
Nomor KTP : 350 20 530066201 70
J aba t.an : Ketua Kelompok Tani Makm u r
Bertindak at.as nama Kelompok Tani " Tani Makmur " yang beralamat di
Dukuh Kalisobo Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan
in i menyatakan bahwa tidak t.erjadi dan tidak ada konflik internal pada
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun,serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
d itu ntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku .

Y~ng Menyatakan
_ ___ W
'"'-"it::
Ketua
63AEF830118
1\0'0
IBURUPIAH u
;i ESENUN )
(.. &t. . .....)

Saksi-Saks i ;
1. Sekretaris fudt N vrS,cmlD
2. Bendaha ra (.M . ..... 1
3 . Ketua RT ~ ( .. ....... ....... .... .. .... .. )
4 . Ketua RW Tumef>o ~.... .......... I

5 . Dst
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
GROGOL Kode Pos 634 75

Nomor : 470/ J.6 /405.30.15.02/2020

Sekretariat Kelompok tani : " TANI MAKMUR "

Alamat : Dukuh Kalisobo RT 003 RW 001 Desa Grogol Keca matan
2. Kefompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Kalisobo RT 003 RW

00 1 Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten ponorogo.
Gro~G~ --=·- . 20
{~~ M~~ I
-0
' t::-;:;'
J l. .f
\
I
SERITA AC A R A
BE RD IRI NYA/T ERB ENTUK NYA KELO M POK T ---=---=- .B.
OESA ... G.R0.GOL..... . ... KECA MATA N SA W OO KABUPATE N PO NOROGO
Pad a ta ngga l / tl.:-:/7. .--:.. o/J:. ?:.~. pukul .. f P..:.O..~ :.. WIB . Tern pat di rumah .. .E}p_~-~t1~.?enun
:vang bcra la mat di Dcsa . ... .. Gr.o.gol . .. ... .. Kecamatan Sa woo Kabuapten Ponorogo tela h
d iad akan Ra pat / Pertemuan para pctani calon anggota Kelompok Tan i sebanyak . l~ .. ..-: ..
( d.u..a. ...b.ela
... s) orang , serta d 11a
.. .. ... 'l d'm. o I e h K epa Ia D esa d an Petugas Penyuluh Lapangan
(PPL) ertanian Ke ca matan Sawoo .
Rapat/Pertemuan dip imp in oleh saudara . .. ~~-~~:tJ.l,l.n .. .. ...,,,.. .... ... .. . . .. . dengan agenda
mendirikan / membentuk Kelompo k Tani.
Setelah mendapatkan pengarahan dar i Kepala Desa serta PPL Kecamatan Sawoo ,
akhirn ya rapat/pertemuan secara mufakat menghasi lkan yaitu mendirika n/memben tuk
Kelo mpok Ta ni dengan :
Nama Kelompok TANI MAKMUR
Aia ma t Ka ntor Desa Gragol ,Ke c. Sawoo
Kab. Ponorogo •
' ·-....; .•
·- --..:·- A zas / Dasar Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945
.f'"~
Maksud dan Tuj uan · Meningkatkan kesej ahteraan para petani pada
umumnya, dan anggota Kelompok Tani Pada
khususnya.
Bentuk Keg.iatan · 1.-:PJrtemuan Rutin serta Arisan setiap bulan

·2. b iskusi tentang pertanian
3. Usaha lain yang berhubungan dengan sarana
,;, d;m_prasarana bidang pertanian.
Hak dan Kewajiban Angota Hal memperoleh kesej a hteraan yang sama , serta
berkewajiban mengikuti kegiatan / usaha ya ng
te lah dit'b1t'llkan (disepakati).
Hak memperoleh kesejahteraan, serta

Hak dan Kewajiban Pengurus
berkewajiban mengatur, mengurus serta
me layani para anggota secara ba ik dan adil.

KELOMPOK TANI
" DEWI SINTA "
Desa Grogol Kecam a ta n Sa woo Ka bupaten Ponorogo
SURAT PERNYATAAN
Yang bertand a tangan dibawah ini ;

Nama : Misiya h
Nomor KTP : 3502057006510105
Jabatan : Ketua Kelompok Tani " DEWI SJNTA"
Bertindak atas nama Kelompok Tani " DEWI SINTA " yang beralamat di Dukuh
Kalisobo Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan ini
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Yang Menyatakan
~l!orl } Ketua
10 ~ !
Saksi-Saksi ;
1. Sekretaris : Sri Syamsiati
2 . Bendahara : Mesiyem
3 . Ket ua RT : Maulan
4 . Ketua RW : Tumen o .. ... ........ )
5 . Dst
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
SURAT KETERANGAN DOMISI LI

Nomor : 470/ ? 1 /405.30.15.02/2020

Sekretariat Kelompok tani : "DEWI SINTA "

Alamat : Dukuh Kalisobo RT 001 RW 002 Desa Grogol Keca matan
2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili Dukuh Kalisobo RT 00 1 RW 002

Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo.
4 . Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
Gro-- =- . 2020
/ ol
/
, ,' I<
: - \
,,* ...-----il.__-1,__,~.,.,o
\\
"-,,~
. ::--...
YUNIANTORO, SH.M.Kn
NOTARIS - PEJABAT PEMBUAT A.KTA TANAH
NOTARIS
SURAT KEPUTUSAN
."
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
NOMOlt: AHU-837 .AH .02 .01 .TAHUN 2010 TANGGAL 22 APR IL 2010
PEJABAT PEMBUAT AK.TA-TANAH

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SADAN PERTANAHAN NAS IONAL R.I
NOMOR : 109/KEP-17.3/III/2011 TANGGAL 21 MARET 2011
Jalan. Ir. H. Juanda No. 160 PONOROGO - 63418

Telp . (0352) 489207 Fax. (0352) 484929
SALIN AN
AKTA
TANGGAL
06 . -
NOMOR
KELOMPOK TANI
" NGUDI UTOMO "
lk~n O rogol i{(•cn111utHrl S n woo l< n h1Ap1t fl" n l 1on o u,go
SURAT PERNYATAAN
Ya n g bcr to.nd R tnngRn dibHwa h ini :

NRm R : Ta1:juni
Nomor KTP : 3502050901 67000]
,Jaba tan : Ketua Kelompok Ta ni" NGUDI UTOMO "
Alamat : Dukuh Klanan RT 004 RW 002 Desa Grogol Kecamatan
Bertindak atas nama Kelompok Tani " NGUDI UTOMO" yang beraJamat d i
Dukuh Klanan Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan
Demikian Surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun,serta apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya
d ituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai peraturan

!fl~
.~ /&
.~ h-AiiJ. Men.yatakan
LUL -----•ro . .
,E l Ket
l, 0 ,10
RlBURUPl~H
l TARJUNI)
Saksi-Saksi ;
l . Sekretaris 0%; (~ ?b.....)

2 . Bendahara
:;c1fuv1~
(--6!!!··· .)
( ...... •{t.; ................. )
3 . Ketua RT jU~I
4 . Ketua RW Su6 , oNo ( ..... .. .
5. Ost
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL

Nomor : 470/ 7f./ /405 .30.15.02/2020

Sekretariat Kelompok tani : " NGUDI UTOMO "

2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Klanan RT 004 RVv 002
Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo.
KE·LOfVIPOK:·
NOTARIS - PPAT
SETYA BUDHI, SH
Telp./Fax. (0352) 481583
Turanan/Salinan/Grosse .. -~~;~.~~ .................................................. ..
AKTA PENDIRIA.N KELOMPOK TA.NI

···· ·········· ······ ·········· ··· ·························· ······················
11
NGUDI UTOMO"
.................................................................................
................................................... ,..................... ., ........ .
TANGGAL
-
NOTARIS - PPAT
SETYA BUDHI, SH
Telp./Fax. (0352) 481583
Turunan/Salinan/Grosse ...~~~~.~~ ....................................................
AKTA .· ·········································································"'
PENDIRI.!.N KELOMPOK TANI
'''''
...' ....~qqp~ ...9.r9.~9. .. '.'. ...........................................
TANGGAL : .. : .:. ...::...<?.?..:'.':...?.~.~······NOMOR : .1~ ..~..............

KELOMPOK TANI
" NGUDI BERK.AH "
Desa Grogol Kecam atan Sawoo Kah upaten Po norogo
SURAT PERNYATAAN
Yan g bertand a ta n gan dibawah ini ;

Na m a : Joko Bambang Suta n to
Nomor KTP : 3502050607770001
Jabatan : Ketua Kelompok Tani " NGUDI BERK.AH "
Bertindak atas nama Kelompok Tani " NGUDI BERK.AH " yang beralamat di
Dukuh Mijil Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan ini
dituntut dirnuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai peraturan

en atakan
Saksi-Saksi;
1. Sekretaris TUt- L/ T ( ·--~----········-- )

( . .. .... ... ~·....... ... )
2 . Bendahara I•
~ ..... . )
( ..... ... · ..........
3 . Ketua RT
4. Ketua RW f:' ?1TENU (../4/. . .. · · · )

5. Dst
PEM ERINTAH KABlJP.ATEN PONOROGO
KECAMATAN SAWOO
KEPALA OESA GROGOL
,lul:m 1\1 Atllll'\1 Hnt11101u Nrn1u11 :;,1 r nip (O:\'i ,' ) 3 1:;., / 1S
GROGOL Kod o f>o,(, 03475
Z¼W @◄ a@ @ - aw · a -~ zs tW _ · ££ a EL c • t kt .s _ !iL _ a sm a s
fil!R~ T ~ETE~Af'i_GA~tQOMl§l~I
Nn11hw 4 rnt / ti /'1 ll!> :,n 1i, 0:11~>0?.o
1. Yong bertnndn tnn~nn di tx,wi,t, ini :

A N i:,mn : JALU PRAS El YO
b Jsbatan : Kepala Desfl Grogol
Dengan ini menarnngkan bahwa :
Sekretariat Kelompok tani : " NGUDI BERKAH "

Alama t : Duk.uh Mijil RT 002 RW 001 Oesa Grogol Kecamata n
2 Kelompok Ta ni tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Mijil RT 002 RW 001

Dess Grogol Kecamatan Sawoo Kebupaten ponorogo.
3 Demikian SLirat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
..
AKTA PENDIRIAN KELOMPOK TANI
" NGUDI BERKAH "
Nomor : 19-
SETYA BUDHI, SH.
NOTAR I S POr-.;01HH ; O
-Pada hari ini, Kami:;, tangga1 16-11 -2017 ( Enam belas Nopember dua ribu
tujuh belas) Pulnd 10.30 ( Sepuluh tiga puluh) menit Waktu Indone5ia Barat.---
1\Iengha<lap kepada saya,-----------------------------------------------------------
---------------------------------- SEITA BUDHI, Sarjana Hukum---------------
-------------------------------------------- Notari; di Ponorogo-------------------------
dengan dihadiri para saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebutkan pada
bagian akhir akta ini : ---------------------------------------------------------------
11. Tuan JOKO BAMBANG SUTANTO, Warga Negara Indonesia, lahir
di Ponorngo pada tanggal 06-05-1979 ( Enam Mei seribu sembilan ratus
tujuh puluh sembilan ), Vliras\-vasfa, bei:tempat ting.gal di Dukuh Mijil,
Rukun Tetangga 002, Rukll1l Warga 001, Desa Grogol, Kecamatan
S:rvvoo, Kabupaten Ponorngo, pemegang Kartu Tanda Penduduk ------
n om or 3502050807770001; ------------------------------------------------
Tuan TURUT, War·ga Negara Indonesia, lahir di Ponorngo pada tanggal
30-06-1959 ( Tiga puluh Juni seribu sembilan ratus lima puluh
sembilan), Petani/Pekebun, bet1empat tinggal di Dukuh l\·itiil, Rukun
Tetangga 002, RuJ..'1.111 Warga 001, Desa Grogol, Kecamatan Sawoo,
Kabupaten Ponorogo, pemegang Kartu Tanda Penduduk ----------------
nom or 3502053006.590082; ------------------------------------ ---- ---
Tuan \VAHYUDI, War·ga Negara Indonesia, lahir di Ponorogo pada
13.
tang.gal 07-03-1979 ( Tujuh l\faret seribu sembilan t-atus tujuh puluh
sembilan ), Wiraswa~a, bett.empat tinggal di Dukuh Mijil, Rul'lm
Tetang.ga 003, Rukun W3rga 001, Desa Gi-ogol, Kecaruatan SaY10o1
Kabupateu Ponorngo, Nomor lnduk Kependudukan 3502050703790005,
demikian berdasar·kan Sur:t Keterangan nomor
KELOMPOK TANI
" SIDO RUKUN "
Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo
SURAT PERNYATAAN

Nama : Sutikno
Nomor KTP :3502050412890001
Jabatan : Ketua Kelompok Tani" SIDO RUKUN"
Bertindak atas nama Kelompok Tani " SIDO RUKUN " yang beralamat di
Dukuh Mingging Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa ada paksaan

Yang Menyatakan
c"· ~ Ketua
~1}~ ;F9A: F1183~5~ lli([E,

1._,- o\OQ) @-~- ·:- SUTIKNO)
~ ~ BU RUPIAH :\:
Saksi-Saksi ;
( .~ ·········· ···)
1. Sekretaris
2. Bendahara
w
( .. .... .. ... .... ......... .... )
( .. . .. .......... .. )
3 . Ketua RT
4 . Ketua RW
5. Dst
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
Jalan Ki Ageng Ratmojo Nomor 24 Telp. (0352) 312715

Nomor : 470/ 6 fl /405 .30.15 .02/2020

Sekretariat Kelompok tani : u SIDO RUKUN "

2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisiri di Dukuh Mingging RT 003 RW

001 Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten ponorogo.
Gro
I
N ~' W~l . ~~:.i.5 72, '10 \1.~i~64:7. 000
KE l OMf 'Of< 1ANf SllJO RlJKlJN
r )k MINri{i lNG ,., I ()03 FlW, Orl I

t :if-<t )t1( )( , ~AW( H l
t\,,,
A r•t )N<~>Rf1 c,{") JAWA ·rtMlJf{
AKTA PENDIRIAN KELOMPOK TANI
' " SIDO RUKUN "
Nom or : 451 -
-Pada hari ini , Senin, tang.gal 04-11-2019 ( Emp~ November dua ribu sembilan
betas ) Pukul 09.00 ( Sembilan) Waktu Indonesia Barat ----------------------
Menghadap kepada saya,-------------------------------------------- ---------- --
-------------------------------- SEIYA BUDHI, Sarjana Hukum
-- --------- --------- --- ----------- --- --- - Notaiis di Ponorogo-- -- ----- ------------
dengan dihadiri parn saksi yang saya, Notaris kenal dan akan di3ebutkan pad.a
bagian akhir akta ini : --------------------------------- ---------- - -- ---- --------
1. Tuan SUTIKNO, Warga Negara Indonesia, lahir di Ponorogo pada ---
tanggal 04-12-1989 ( Empat Desember seribu sembilan rams delapan
puiuh ~;embilan ), WiraSvvasfa, bettempat tinggal di Dukuh Mingging,
Ruk'1ln Tetangga 003, Rukun \Varga 001, Desa Grngol, Kec3matan
Sawoo, Kabupaten Ponorogo, pemegang Kattu Tanda Penduduk ------
nomor 3502050412890001~ ---------------------------------
2. Tuan l'1iKO FAJAR ROMADHON, War·ga Negara Indonesia, lahit- di
Ponorngo pada tanggal 09-02-1994 ( Sembilan Pebmari sei-ibu sembilan
rntus sembilan puluh emp~ ), Karyawan S·wasta, bettempat tinggal di
·Dukuh Mingging, Rukun Tetangga 002, Ru~"lln \Varga 002, Desa
Grngol, Kecamatan Sawoo, Kabupaten Ponorngo, pemegang Kartn
Tanda Penduduk nom0t; 3502050902940002;----------------------
Tuan SUTRISNO, War·ga Negar·a Indonesia, lahir di Ponorngo pada
tang.gal 07-07-1984 ( Tujuh Juli seribu sembilan r~s delapan puluh
empat ), \ 1lirasvvasta, bettempat ting.gal di Dukuh I\>fingging, Rulmn
Tetangga 003 , Rukun Warga 001 , Desa Grogol, Kecamatan Sawoo,
Kabupaten Ponorngo, pemegang Kattu Tanda Penduduk nomor
I n. 35020.50707840005 _--------~- -: ______ _____ ___________---~--- - -- ---...;.. __
~ a u penghadap telah dikenal oleh saY,,, Notaris ------- ---·-····-·-·- -----
KELOMPOK TANI
" MIJIL MAKMUR "
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Bono
Nomor KTP : 3502051206630003
Jabatan : Ketua Kelompok Tani " MIJIL MAKMUR "
Bertindak atas nama Kelompok Tani " MIJIL MAKMUR " yang beralamat di
Dukuh Mijil Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan ini

r•t,.\ ~ ,.) -Ienyatakan
:~· ~ ,.
r··. , TGL -..etua
,.
A 'i$1.9 18AHF1 98487784
;~i~,@
ito\O\O
l .~~ RIBU RUPIAH
(BONO)
Saksi-Saksi;
1. Sekretaris M!jt;NI J.
( .... ....... ....... ....... ... )
2. Bendahara !{501'1<.AAJ ( ...... ....(f.:f. ............ )
3. Ketua RT PAl:JIMAN ( ......... .~ • · ···· · )
4 . Ketua RW T~0/00 ~~.......... )

( .. .. .
5 . Dst
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
Jalan Ki Ageng Ratmojo Nomor 24 Telp. (0352) 312715

Nomor : 470/ 7,;_ /405.30.15.02/2020

a. N a m a : JALU PRASETYO
Sekretariat Kelompok tani : " MIJIL MAKMUR "

2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili Dukuh Mijil RT 001 RW 002 Desa
Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo.
Gr . 020
ol
:{')
~ ~ \
1: - .
\\ ~ t7:-:-r-:-:_-:-f:-::---=:-:J._,__ il
\\ ~ ~ ~~ ~J.-#-~
~
---=~·
NPWP·
·.··
. - .
DUKUH·MlJt-L·· ·.RT· ·-001·<RV.V;:-_,()02. .
GROGOL, sAW.oti ·, .. c' . .
KAB. PONOROGo::-JAWA ·r:tMlJR:
..
_._,_, ..
. . ,
: ·.....
..
KPP ·P·RATAMA PONOROGO.

1
.. • • • I •
f ~ .
AKI A PENDIRIAN KtLOMPOK/ fANI
" MIJIL MAKMUR "
Nomor : 17-
SETYA lJUDIII , SH .
NOTARIS P( )N( )~()(;O -Pada har-i ini , Kamis, tanggal 16-11-2017 ( Enan betas Nopember dua ribu
tujuh belas) Pukul 10.10 ( Sepuluh sepuluh) menit Waktu Indonesia Bara.------
t.fenghadap kepada saya,--------- ---------- ---------------·-------------------
------------------------------ ---- SEIYA BUDfll, Sarjana Hukum--- ------------
-------------------------------------------- Notaris di Ponorogo------------------------
dengan dihadi.ri para saksi yang saya, Notaris kenal ~ alcan disebutkan pada
bagian akhit" akta ini : -------------------- --------------------- --------
11. Tuan BONO, Warga Negara Indonesia, lahir di Ponccogo pada tanggal
12-06-1963 ( Dua betas Juni seribu sembilan ratus enam puluh tiga ),
Petani/Pekebun, bertempat tinggal di Dukuh Mijil, Rnkun Tetangga 001,
Rukun Warga 002, Desa Grngol, Kecamatan Sawoo, Kabupaten
Ponorngo, pemegang Kartu Tanda Penduduk ----
nom or 3502051206630003; ----------------------
2. Tuan 1-USENI, \Varga Negara lnd~esia, lahir di Ponorogo pada tanggal
06-03-1965 ( Enam Mat·et set'ibu ~embilan t-atus enam puluh lilna ),
\Virn.swasta, bertempat tinggal di :bukuh Mijil, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 002, Desa Grogdl, Kecamatan Sawoo, Kabupaten
Ponorogo, pemegang Kattu Tanda Penduduk ------------------
nom or 3502050603650002; ----------------------------------
3. Tuan BOIR.\N, War·ga Negara Indonesia, lahir di Ponorogo pada
tanggal 03-08-1973 ( Tiga Agustus set'ibu sembilan t'3tus ~iuh puluh
tiga), Petani/Pekebun, bettemp~ : tinggal di Dukuh Mijil, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 002~ Desa Grogol, Kecanatan Sawoo,
Kabupaten Ponorogo, pemegang K.tu Tanda Penduduk -------------
nom or 35020 50308730001. ____________________________________ _;_ __
~•ra penghadap telah dikenal oleh sa~Notoris ---- ---------------------

KELOMPOK TANI
" GUNUNG SEPIKUL MAKMUR "
Desa Grogol Kecam atan Sa woo Kabupa te n Ponorogo
SURAT PERNYATAAN
Yang berta nda tangan dibawah ini ;

Nama : Sugianto
Nomor KTP : 3502050605800002
Jabatan : Ketua Kelompok Tani " GUNUNG SEPIKUL MAKMUR "
Bertindak atas nama Kelompok Tani " GUNUNG SEPIKUL MAKMUR " yang
beralamat di Dukuh Klanan Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabu paten
Ponorogo. dengan ini menyatakan bahwa tidak terjadi dan tidak ada konflik
internal pada kepengurusan saat ini .
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
pemyataan saya dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku. \.OMPo
Ponoro , ~~i~~
Saksi-Saksi ;
1. Sekretaris
2. Bendahara
3. Ketua RT
4. Ketua RW
5 . Ost
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
Jalan Ki Ageng Ratmojo Nomor 24 Telp . (0352) 312715

Nomor : 470/ 79 /405.30.15.02/2020

Sekretariat Kelompok tani : " GUNUNG SEPIKUL MAKMUR "

2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Klanan RT 002 RVV 003
3. Dem ikian Surat keterangan ini kam i buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
I
,p efl
.. ~
{1j ~-- -------\

~ 42 Januari 2020
sa Grogol
rr3 (l<t: PALA D

10- \ (.' :? O G
\'\: *\1-1 "\. - JA ETYO
~,.,,, . ·-''1i°r!IN
~
-
AKTA PENDIRIAN KELO~P,~J1~~~ i" ·• :-; ,
• • I ' ; t ~ r
" GUNUNG SEPIKUL MAKMUR"

SETYA BUDHI, SH. Nomor : 20-
NOT ARIS PONOROG()
-Pada hari ini, Kamis, tanggal 16-11-201 7 ( F.mm betas Nopembt.r dua ribu
tujuh betas ) Pukul 10.40 ( Sepuluh em pat puluh ) rnenit Waktu Indonesia Barat.
Menghadap kepada saya,-------------------------------- ---------
----------------------------- SEfYA BUDIIl, Sarjana Hukum-------------
------------------- ------------------- Notaris di Ponorogo---------- -----------
dengan dihadiri para saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebutkan pada
bagian akhir akta ini : ---- ---------------------------- -------- ----- -------
11. Tuan SUGIANTO, Warga Negara Indonesia, labir di Ponorogo pada
tanggat 06-0.5-1980 ( Enam Mei seribu sembilan rans deJapan puluh ),
Wiraswasta, bertempat tinggal di Dukuh Klanan, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 003, Desa Grogol, Kecamatan Sawoo, Kabupaten
Ponorogo, pemegang Kartu Tanda Penduduk -----------------
nomor 3.5020.5060.5800002; ---------------------------------------
Tuan AHMAD FAUZI, Warga Negara Indonesia, lahir di Ponorogo
pada tanggal 30-06-1974 ( Tiga puluh Juni teribu sembiJan ntus tuj uh
puluh empat ), Wiraswasta, bertempat tinggal di Dukuh Klanan, Rulrun
Tetangga 002, Rukun Warga 003, Desa Grogol, Kecamatan Sawoo,
Kabupaten Ponorngo, pemegang Kartu Tanda Pendumik ----------
nomor 3.5020.53006740012; ------------------------------------
3. Tuan SRI HADI TOTO SUYOSO, Warga Negara Indonesi~ lahir di
Ponorogo pada tanggal 09-01-1983 ( Sembilan Januai seribu sembilan
ratus delapan puluh tiga ), Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Dukuh
Klanan, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, Desa Grogol,
Kecamatan Sawoo, Kabupaten Ponorogo, Nornor lnduk Kependudukan
35020.50901830002, demikian ber~arkan Surat Keterangan nomcc :
KELOMPOK TANI
" MINGGING MAKMUR "
SURAT PERNYATAAN

Nama : Soimun
Nomor KTP : 350205201 ' 2710001
Jabatan : Ketua Kelompok Tani " MINGGING MAKMUR"
Bertindak atas nama Kelompok Tani " MINGGING MAKMUR " yang beralamat
di Dukuh Mingging Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo.
dengan ini menyatakan bahwa tidak terjadi dan tidak ada konflik internal
pada kepengurusan saat ini.
perundang-undangan yang berlaku .
Saksi-Saksi ;
1 . Sekretaris ;V\ itf e Lq ~

2. Bendahara f Mj ~ e\ ( .. .. .. ... . )
3 . Ketua RT
¢J oyq )/) 1
"
((.......'(r.7-··
tfi· · · •• I
· -·····...... )
4. Ketua RW
5 . Dst
KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL

Nomor : 470/ 67 /405.30.15.02/2020

Sekretariat Kelompok tani : " MINGGING MAKMUR "

Alamat : Dukuh Mingging RT 001 RW 002 Desa Grogol Keca matan
2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Mingging RT 001 RVV
Grogol, 22 Januari 2020

_..,._'fJ>J~IJIK~la Desa j ogol
~~ ;,------ '°o
f$(:Kt:PALA
/ - --~
DESA
r.'R O G .QL
..
I * ---
0-
\\ ~ "
.JA-b
/
RA ETYO
\ ~c "--...-,.,,~O
~ --l~fATANS~
~ ·, ·.. ). ·K -u~N«Jt\ :u· it oiaa
1
► ~ k •! ff
' ~
r
.
I. ) ,
!'1P\'/ P : 3·1.537 ~684;8-61+7

. .000.
. : .
KEl OMPOK TA~JI IVll~IGG!NG MAtCfv1UR L •

I
• '
DK lV: INGGlNG
RT~001 . Rw.·002. GROGOL·
S.AV\JOOt PONORO(~O I • "
. ~t • . •: , •• . ~' .
-' • I •
\,
. rr.:R0Ar:r-A·
. J.... . . \.!
0 , 29-0·fi,.'4-.Y
l"\. . ... ~ .,
1 n12~
,. .
.<:· ,_
, . _.. _._(_·..._.·-..- -.:_~.- , - ·
r- , -,ii , .. . . • • •• • • -·1. ..
11,<f ....... ~ , ,. .. '1/e • , ,.._ . ..::.. , ...., .,l"', \ • t ," ' • "' h ,••'f'•~• • ~:... 1. , 1 f_. !_ ,,._.. ,,~
1
l: ,~
' • • _. I, ,. ,. .
, ' •. • I ••
. •~ • :, I' I ., .. ". • i\ ''" t', .
~ ~I ' ; ' •I I • l ' .•
' .•
f
• •) "
.. , , , : ; ~ I
"
. ' '
NOTARIS .. PPAT
SETYA BUDHI, SH
JI . Batoro Katong No. 16 Ponorogo
Telp./Fax. (0352) 481583
Turonan/Salinan/Grosse -~~.~.~~.......................................................
AKTA ., ·················································································
PENDlliLU. IlLO.MPOK 1'h.NI .
II MINGGING MAKMUR II
o O o O IO o O e O • O O 1 0 O e O O o o I o I O I I I I IO O O I I O• I O e O o O I o • • 0 I o I o O o I Io . I e O O t O O O I I I IO o O O O • 110 O o
TANGGAL : ...~.J...:-:...9.!?.. :~...?.9.1.~..... NOMOH : .3.a .. :-:-: ............ .

KECAMATAN SAWOO
KEPALA DESA GROGOL
,J olan Ki Ageng Hntmojo Nomor 24 Telp. (0352) 3127 15

Nornor : 470/ (, u /405.30.15.02/2020
·r. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N am a : JALU PRASETYO
Sekretariat Kelompok tani : " BARU MUNCUL "

Alamat : Dukuh Mingging RT 001 RW 002 Desa Grogol Keca matan
2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Mingging RT 00 1 ~

KELOMPOK TANI
" BARU MUNCUL "
Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabu pate n Ponorogo
SURAT PERNYATAAN

Nama : J eman i
Nomor KTP : 3502050601780003
Jabatan : Ketua Kelompok Tani " BARU MUNCUL "
Alamat : Du k uh Mingging RT 00 1 RW 002 Desa Grogol Kecamatan
Sawoo Kabupaten Pon orogo.
Bertindak atas nama Kelompok Tani " BARU MUNCUL " yang beralama t di
Dukuh Mingging Desa Grogol Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. dengan
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksa.an
Ponorogo, 22 J anuari 2020

Yang Menyatakan
Ketua
0
' ' ,. t 1/
···.. 1
ue
3BAHF1183558
•
6 ✓
. ·
ol\O>O :· '
RIBURUPIAH tr?O/)/
S aksi-Saksi ;
1. Sekretaris ~0(\0 ( ...~ ~ · · · ·••I
-, utc-i cri
(. af. . . . )
2. Bendahara ( ... ~ 0 ........ )
3 . Ketua RT 50Yon ' 1
4. Ketua RW
Suparn, (. r;r-1. . ... . .......)
5. Ost
•
NOTARIS - PPAT
SETYA BUDHI, SH
Telp./fax. (0352) 481583
Turanan/Salinan/Grosse .......~~.?. !?:?:~... -: ...........................................
AKTA , PENDIRIAN KELOMPOK TANI .

..................................................................................
"BARU .. ~Q~~ ................................................. .
..... ........ ........ .............. . . .. . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . -... . .. ... . .. --.. .

. lf",r/J'." ;u.,~.-~ \, "i..;f • "'AP ,, ' • ::
"'. ~
,;,,.,
~
· ...'r, ·••,
. :·
, .'
' .,.
, I
..' , . I
,.,.,
,t t I •
'', '
TERDAFTAR : ·2.9.05~2012 1 .-,,. , •

PENDAFTARAN KT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAFTARAN KT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sekretariat Kelompok tani : " SUMBER MULYO "

~ ,). •·. . ;"S:: .... ~ •

.t ..· .:\:-..'·., '..,...;;·,:.'\/ti ;·,t ··:r}<· ...'..:.•.·..•...::••'··.:,....,'.·.·.~-~-: .... .'.·'.·

KPP PRATAMA PONOROGO

Turunan/Salinan/Grosse .!?.?:~.\ ~.~~....................................................... .

. ::PENDIRI AN 1CELOMFOI: TANI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

4. Ket ua RW (.ci/iv$... .....)

Yang bertand a ta n gan dibawah in i ;

f/4 B-I J li1 CIP7V ( ........ ... .. .. ... . )

SURAT KETERANGAN DOMISILI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sekretariat Kelompok tani : " SUMBER REJEKI "

PENDIRJAN KELOMPOK TANI

t:mggat 17-10-1971 ( Tujuh belas Oktober seribu sembilan. r:rtus tuju.h

Kabupaten Ponorogo, pemegang Kattu Tanda Pen.duduk -------------- -

SURAT KETERANGAN OOMISILI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sekretariat Kelompok tani : "WIBOWO"

Yang b e rtanda tanga n diba wah ini ;

Yang bertanda ta ngan dibawah ini ;

Ponorogo, 22 Januari 2020

1. Sekretaris t:tft prikJso

SURAT KETERANGAN DOMISILI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sekretariat Kelompok tani : " SUBUR BAROKAH"

NOMOR i 4 / N /III/ ZOI 9

SURAT KETERANGAN DOMISILI

1. Ya ng bertanda tangan di bawah ini :

Sekretariat Kelompok tani : "SUMBER DAYA ALAM "

OUKUH .. ... -...'-

KAB.'-.P ONO,ROGO· JAWA~i.MuR:'

AKTA . PENDIRIAN KELOMPOK TANI

II SUMBER DAYA ALAM "

Yang bert.and a t.an gan d1bawah 1111 ;

Ponorogo, 22 Januari 2020

(.. &t. . .....)

1. Sekretaris fudt N vrS,cmlD

2. Bendaha ra (.M . ..... 1

3 . Ketua RT ~ ( .. ....... ....... .... .. .... .. )

4 . Ketua RW Tumef>o ~.... .......... I

SURAT KETERANGAN DOMISILI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sekretariat Kelompok tani : " TANI MAKMUR "

2. Kefompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dukuh Kalisobo RT 003 RW

(PPL) ertanian Ke ca matan Sawoo .

Bentuk Keg.iatan · 1.-:PJrtemuan Rutin serta Arisan setiap bulan

Hak memperoleh kesejahteraan, serta

me layani para anggota secara ba ik dan adil.

Yang bertand a tangan dibawah ini ;

Ponorogo, 22 Januari 2020

1. Sekretaris : Sri Syamsiati

4 . Ketua RW : Tumen o .. ... ........ )

SURAT KETERANGAN DOMISI LI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sekretariat Kelompok tani : "DEWI SINTA "

2. Kelompok Tani tersebut adalah benar-benar berdomisili Dukuh Kalisobo RT 00 1 RW 002

PEJABAT PEMBUAT AK.TA-TANAH

Jalan. Ir. H. Juanda No. 160 PONOROGO - 63418

Ya n g bcr to.nd R tnngRn dibHwa h ini :

Turunan/Salinan/Grosse ...~~. ....................................................