MAN 3 Kediri

Jalan Raya Jombang Desa Kasreman Kec. Kandangan Kab. Kediri

FORMULIR PENDAFTARAN
DATA POKOK

No. Registrasi : 202103777/PPDB/2021

No. KTP/NIK : 3505012011050001

Nama : M IQBAL DHIYAUDDIN

Tgl. Lahir : BLITAR, 20-11-2005

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : DUSUN. KARANGTENGAH RT/RW 001/007 DESA. PIKATAN KEC. WONODADI

KABUPATEN. BLITAR PROVINSI JAWA TIMUR

Asal Sekolah : SMP MAMBAUS SHOLIHIN SANANKULON BLITAR

Tgl. Pendaftaran : Minggu, 21 Maret 2021

Jurusan : Pilihan 1. MIPA / Pilihan 2. IPS

Hasil Verifikasi [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal verifikasi : Tanggal Verifikasi Online:

Petugas Verifikator Berkas Petugas Verifikator Online

Nama Nama

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Catatan :
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah"