OUTLINE LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Pada tn X

di Ruang Perawatan .......
Rumah Sakit ...........

Tanggal ...........................

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
2. Riwayat Kesehatan :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : Kronologi tentang pasien sejak mengalami
keluhan sampai akhirnya di rawat di rumah sakit.
b. Keluhan Utama : Keluhan yang dirasakan pasien yang paling
mengganggu aktivitas
c. Riwayat penyakit saat ini : Penjelasan dari keluhan utama (PQRST)
d. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup : Penyakit yang pernah
dialami pasien dan gaya hidup pasien yang mendukung terhadap
penyakit/gejala yang dialami oleh pasien tersebut.
e. Riwayat penyakit keluarga : riwayat kesehatan keluarga yang
mendukung terhadap penyakit/gejala yang dialami pasien

3. Pola Aktivitas Sehari-hari :

N Pola aktivitas Sebelum Selama sakit Keluhan
O sakit (di )Rumah
rumah) Sakit)
1 Nutrisi :
- Makan
- Minum
2 Eliminasi :
-BaB
BAK
3 Tidur :
Tidur malam
Tidur Siang
4 Aktivitas / mobilitas fisik
5 Personal hygiene :
- Mandi
- Gosok Gigi
- Keramas

4. Pemeriksaan Fisik
5. Data Pengobatan : Obat-obat yang di gunakan pasien, therapi infus
6. Data Penunjang : Laboratorium, Rontgen dll
B. ANALISA DATA
Analisa data di buat berdasarkan hasil pengkajian pasien

Form Analisa Data

No Data (simptom) Etiologi Problem
1 DS : Pathway patofisiologi dan
DO: disesuaikan dengan data pasien

Setelah analisa data dibuat maka disusun prioritas masalah

keperawatan/dignosa keperawatan

C. NURSING CARE PLAN

Rencana Asuhan Keperawatan Tn X di Ruang .................

No Diagnosa Perencanaan
Perawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Tujuan panjang
2. Tujuan Pendek
3. Kriteria Hasil

D. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Pada tahapan ini dilakukan pencatatan seluruh tindakan keperawatan sesuai
rencana yang telah disusun. Dokumentasi pada tahap ini memuat hasil evaluasi
Formatif (respon saat itu dari setiap tindakan yang dilakukan), sekaligus menjadi
sebuah dokumentasi catatan perkembangan 24 jam pershiff kerja.

Form Implementasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Gangguan 1. Jm.12.00 memberikan Dilakukan saat akhir shift
kebutuhan nutrisi makan kepada pasien. Cth jam 13.45 WIB
b.d intake nutrisi R/ jam 13.00 Porsi Dengan menggunakan
yang tidak adequat makan habis SOAP
dst 2.
- Setiap implementasi harus ditulis nama yang melakukan implementasi dan
paraf
- Evaluasi harus ada nama dan ttd yang melakukan evaluasi tersebut
- Bentuk form Implementasi ini d buat selama 24 jam selanjutnya (hari
berikutnya di buat dalam bentuk catatan perkembangan)
 Form Catatan perkembangan
Waktu (CATATAN PERKEMBANGAN) SOAPIE Nama & TTD
perawat
Tanggal S : Data subjektif pasien
dan jam O : Data objektif pasien
A : Masalah keperawatan/diagnosa Kep
P :Intervensi kep
I : Implementasi dan evaluasi proses (respon)
E : Evaluasi akhir shift
Dst
- Tiap implementasi di cantumkan jam nya

CATATAN UNTUK POST OPERATIF

- Post operatif di buat ketika pasien kembali ke ruangan setelah
operasi(Lengkap)