FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS ……………………

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = .............................................. Kelas : 1
Tgl Lahir = .............................................. Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua/Wali = .............................................. Laki-Laki
Perempuan

II. KEADAAN UMUM

Berat Badan = .............. Kg
Tinggi Badan = .............. Kg
Tekanan Darah = .............. mm Hg
Denyut Nadi = .............. /menit

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak besih (T)
Rambut Kusam (Kam) Tidak (T) Ya (Y)
Rambut Mudah Dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir Kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudan berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (Lk) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)
Denyut Nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ) Rabun Dekat (RD)
Radang mata Tidak (T) Ya (Y)
Daun Telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St)
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)
Cair (Cr)
Lunak (Ln)
Liat (Li)
Keras / Padat (Pd)
Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan
Ringan (R)
Sedang (S)
Berat (B)
Total (T)
Langit-langit/rahang atas terbelah (LB) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
Lidah Kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Gusi radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
Sebagian Kotor
Seluruhnya Kotor
Keadaan Gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang/Decay (L) = .............. gigi
Tambal/Filing (T) = ............... gigi
Hilang/Mising (H) = ............... gigi

IV. PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi Normal (N) Gemuk (G) Kurus (K) Kurus Sekali (KS)
Kurang Vitamin A (Xeropthalamia) Tidak (T) Ya (Y)
Xn X2 XS
X1A X3A XF
X1B X3B

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan garam beryodium :
Memenuhi syarat Tidak (T) Ya (Y)