SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMATUHI TATA TERTIB SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________________

NISN : _______________________________________________________________

Kelas : _______________________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : _______________________________________________________________

Agama : _______________________________________________________________

Alamat lengkap : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

No Telp. Orang Tua : _______________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Telah membaca dan memahami dengan seksama tata tertib yang berlaku di SMP Negeri 1

Kota Sukabumi.

2. Sanggup mematuhi tata tertib yang berlaku di SMP Negeri 1 Kota Sukabumi dengan penuh

rasa tanggung jawab.

3. Siap menerima sanksi yang berlaku sampai dengan resiko dikembalikan kepada orang tua

apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar tata tertib yang berlaku di SMP Negeri 1 Kota

Sukabumi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, ________________________

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

FOTO 3 X 4 Materai 10.000

___________________ ________________________
Orang Tua/Wali Peserta Didik
 BIODATA PESERTA DIDIK
Nama : _____________________________________________________________
NISN : _____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________________
Agama : _____________________________________________________________
Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

BIODATA PESERTA DIDIK

Nama : _____________________________________________________________
NISN : _____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________________
Agama : _____________________________________________________________
Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

BIODATA PESERTA DIDIK

Nama : _____________________________________________________________
NISN : _____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________________
Agama : _____________________________________________________________
Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

BIODATA PESERTA DIDIK

Nama : _____________________________________________________________
NISN : _____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________________
Agama : _____________________________________________________________
Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________