LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Christria Kiling

Disusun Oleh:
dr. Denisse Christian Lampus

PROGRAM INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM BUDI SETIA
LANGOWAN
PERIODE FEBUARI 2021-AGUSTUS 2021
 LAPORAN KASUS I

Identitas Pasien
 Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 56 Tahun
Alamat : Tempang 3 jaga 2
Agama : Kristen Protestan
Tgl dtg : 2 Mei 2021
Jenis Pembiayaan : BPJS

Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu sebelum datang ke IGD RSU Budi Setia
Langowan, Demam turun naik, Batuk.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelum datang berobat ke
IGD RSU Budi Setia Langowan. Sesak dirasakan hilang timbul dan bertambah berat jika
pasien batuk. Sesak timbul perlahan dan tidak menetap. Keluhan sesak disertai dengan
napas berbunyi dan terbangun malam hari karena sesak disangkal pasien. Pasien mengeluh
nyeri dada yang tidak menjalar ke bagian lain. Penderita masih dapat tidur dengan 1 bantal.
Keluhan tidak disertai adanya bengkak di kelopak mata, bengkak di kaki ataupun di perut.
Selain itu juga pasien mengeluh batuk sejak lebih dari 1 tahun, batuk disertai dahak
 berwarna putih kehijauan dan dirasakan setiap hari. Pasien mengaku pernah batuk disertai
darah. Keluhan Sering berkeringat saat malam dan napsu makan berkurang diakui pasien.
Pasien juga mengeluh berat badannya semakin menurun. Demam dirasakan oleh pasien
hilang timbul dan tidak terlalu tinggi. Buang air besar dan buang air kecil diakui pasien tidak
ada keluhan. Riwayat tansfusi dan pemakaian jarum suntik disangkal pasien.
Pasien menyangkal adanya mual, muntah. pasien menyangkal adanya riwayat trauma
 pada dada. Pasien mengaku sebagai perokok aktif.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pengobatan paru sebelumnya diakui pasien 1,5 tahun yang lalu namun hanya
 berlangsung 3 bulan pengobatan. Os mengaku tidak meneruskan pengobatan karena alasan
masalah keluarga sehingga tidak dapat memperhatikan dan meneruskan pengobatan penyakit
 parunya.
Riwayat asma, kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung maupun penyakit kuning
disangkal pasien.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang mengalami keluhan atau penyakit serupa dengan pasien disangkal.
 Namun pasien mengaku adanya keluhan serupa pada teman dilingkungan kerjanya.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal pasien

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sesak kesadaran Compos Mentis, GCS E4M6V5
Tampak Sakit sedang
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 160
cm
BMI : 18,36 (status gizi kurang)

TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernafasan : 28x/menit

Kepala
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : sclera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil bula
isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Epistaksis (-), secret (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-), Perdarahan dari liang telinga (-)
 Mulut : Bibir kering (-), Perdarahan gusi (-), Hipertrofi gusi (-), karies dentis
(+)

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 – 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Getah Bening Submandibula, Leher, Supraklavikula, Ketiak dan Paha tidak ada
 pembesaran.

Thorax
Paru-Paru
Inspeksi : simetris hemitorak kanan-kiri, depan-belakang saat statis dan dinamis,
dan tidak ada kelainan kulit
Palpasi : Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
dan nyeri lepas, fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan, depan-belakang. Peranjakan
 paru (+)
Auskultasi : Vesikuler +/+ (paru-paru depan-belakang), Ronkhi +/+ basah kasar,
Wheezing -/-,

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea midclavicula dextra
Batas jantung kiri ICS VI line midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak membuncit dan tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Terdengar suara timpani di seluruh kuadran abdomen, Shifting dullness
(-), ketok CVA (-)
 Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh 4 kuadran
abdomen, Pembesaran hepar, lien, ginjal, kandung kemih tidak
teraba,Undulasi (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema -/-.

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
WBC: 15 x 103 u/L
RBC: 4,3 x 10 6 u/L
HGB: 10,2 g/dL
HCT:31,9%
PLT:376 x 10 3 u/L
Limfosit: 17,1%
 Neutrofil: 74,9%
Foto Thorax

Diagnosa Kerja
Susp. TB paru putus obat (Drop Out)

Diagnosa Banding

• Pneumonia

• Bronkhitis Kronis

• Ca Paru

Tata Laksana

• Rujuk Spesialis Paru