IT 16 - BEN January 30, 2021

Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid: Neoplasma ganas dari kelenjar tiroid, paling banyak ditemukan dibandingkan
neoplasma di organ endokrin yang lain.

Secara histologi, kelenjar tiroid dibagi menjadi 2 sel, yaitu sel folikel dan parafolikel.

Neoplasma kelenjar tiroid:

1. Well differentiated thyroid carcinoma

a. Papillary thyroid carcinoma
b. Follicular thyroid carcinoma
c. Hurthle cell thyroid carcinoma
2. Intermediate differentiated thyroid carcinoma
a. Medullary thyroid carcinoma
3. Undifferentiated thyroid carcinoma
a. Anaplastic thyroid carcinoma

{Epidemiologi}

• Berdasarkan data tahun 2004, karsinoma tiroid menduduki ranking ke-7 untuk
perempuan.
• Pada tahun 2007, new casenya 567.000 kasus dan yang mengalami kematian 41.000
penderita (7,1%)
IT 16 - BEN January 30, 2021
• Pada tahun 2017, menurut CDC, terdapat 45.379 kasus dan 1.892 diantaranya meninggal
(4,1%).
• Maka berdasarkan data tersebut, ada penurunan jumlah kasus dan kematian. Artinya,
penderita menerima terapi yang baik.
• Saat ini, karsinoma tiroid di Indonesia menduduki ranking ke-9 dari 10 penyakit keganasan.
• Lebih banyak terjadi pada wanita, dengan rasio 3:1.
• 90% benjolan pada kelenjar tiroid itu jinak, dan cenderung meningkat setiap tahunnya.
• Pada tahun 2030, diperkirakan akan menjadi ranking ke-2.

{Anatomi Kelenjar Tiroid}

Kelenjar tiroid berbentuk perisai, terletak di
regio cervical (leher), di antara fascia koli
media dan pre vertebralis.

Struktur terdiri dari vena, arteri, nervus,

yang kebanyakan letaknya di lateroposterior,
kecuali nervus di daerah dorsal kelenjar tiroid.

Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus, kanan dan kiri yang

dihubungkan oleh ishmus, ada juga lobus yang mengarah
ke atas disebut lobus piramidalis.

Panjangnya 4-5 cm, tebal lobus 2 cm, dan tebal ishmus

½ cm, terletak di antara cervical 5, thorakalis 1.
IT 16 - BEN January 30, 2021
Arteri

• Kelenjar tiroid mendapatkan suplai

darah dari arteri karotis
• Salah satu cabang utama dari arteri
karotis menjadi arteri tiroidea superior
• Arteri tiroidea superior keluar dari
arteri karotis interna, turun ke bawah, dan
1 cm sebelum masuk ke kelenjar tiroid
bercabang 2, ada anterior dan superior
• Cabang anterior itu akan beranastomosis dengan arteri tiroidea superior yang ada di
kontralateralnya
• Cabang posterior itu akan beranastomosis dengan arteri tiroidea inferior yang
merupakan cabang atau lanjutan dari truncus cervicalis
• Maka dari itu, cabang superior itu memberikan suplai hanya sekitar 15-20%. Suplai
didominasi oleh arteri tiroidea inferior
• Arteri tiroidea superior itu ada 3 cabang, yaitu primer (sebelum masuk ke tiroid),
sekunder (1 cm sebelum masuk ke tiroid), dan tersier (cabang dari sekunder). Cabang
tersier terutama di posterior itu akan berasnastomosis arteri tiroidea inferior dan
memberikan vaskularisasi ke kelenjar paratiroid. Ini harus diingat saat melakukan
pembedahan, maka ligasi pembuluh darah itu sampai ke cabang sekunder, jangan di
cabang tersier, karena bisa menyebabkan paratiroid tidak mendapat suplai darah
sehingga menyebabkan hipokalsemia
IT 16 - BEN January 30, 2021
Vena

• Sistem vena dimulai dari pleksus venosus, kemudian bersatu memberikan drainase ke
vena tiroidea superior, vena tiroidea media, dan vena tiroidea inferior
• Vena tiroidea superior dan inferior panjang, tapi vena tiroidea media itu pendek. Hal ini
menentukan mana dulu yang harus diligasi, karena jika diligasi yang panjang dulu, kemudian
yang pendek tertarik dan putus, maka akan terjadi perdarahan
• Vena tiroidea superior dan meda akan didrainase ke vena jugularis interna, kemudian baru
ke vena brachialis
• Vena tiroidea inferior akan dirainase ke vena brachialis
• Yang kuning di kanan merupakan cabang utama dari nervus tiroidea, yaitu nervus vagus
IT 16 - BEN January 30, 2021
• Nervus vagus ini cabangnya ada dua, yaitu nervus tiroidea superior dan nervus tiroidea
inferior
• Nervus tiroidea superior dibagi 2, ada yang eksterna dan interna
• Nervus tiroidea superior interna itu mengurusi sensorik dan motoric dari vocal cord,
sedangkan yang eksterna itu mengurusi motorik musculus constrictor pharyx. Inilah pit-
fallnya, pada saat melakukan operasi, jika yang bagian eksternanya putus, maka akan
terjadi gejala klinis berupa tersedak
• Dari nerve jugularis itu akan turun, cabang sebelah kanan itu disebut sebagai nervus
tiroidea inferior/nervus rekurens laringeus inferior. Kenapa disebut rekurens? Karena
dia berputar di vena brachialis. Kalau yang di sebelah kir inya, itu memutar di aorta. Di
sebelah kanan, berputarnya itu dari lateral ke medial (oblique). Kalau yang kiri, memutar
ke belakang. Artinya, secara klinis operasi, yang di sebelah kanan itu terlihat seperti lebih
mudah tapi kemungkinan cederanya tinggi dibanding yang kiri, karena setelah berputar,
yang kanan itu bergerak dari lateral ke medial, sedangkan yang kiri itu langsung ke
belakang trakea menuju tracheoosefageal groove baru ke belakang tiroid. Jika yang
kanan terputus, maka inervasi ke vocal cord akan putus sehingga terjadi paralisis vocal
cord, gejalanya parau.
Formatted: Centered
IT 16 - BEN January 30, 2021

{Regulasi Hormon Tiroid}

Baca ulang fisiologi hormon tiroid!!

1. TG masuk ke lumen
2. Dari lumen, TG bergabung dengan yodium
3. Aktif karena co-transport natrium
4. Natrium berhubungan dengan konsentrasi yodium
5. TG mengalami peroksida, kemudian dibentuk menjadi MIT dan DIT

Regulasi hormon tiroid sangat dipengaruhi oleh hipotalamus dan pituitary anterior. Kedua organ
ini berfungsi karena rangsangan yang bergantung pada konsentrasi T3 dan T4 dalam darah.
Apabila T3 dan T4 rendah, maka ada feedback ke hipotalamus untuk memproduksi TRH. TRH
merangsang pituitary untuk menghasilkan TSH. TSH akan merangsang kelenjar tiroid untuk
menghasilkan T3 dan T4.

Jika T3 dan T4 tinggi, maka akan menginhibisi hipotalamus untuk mensekresi TRH, sehingga
stimulasi di pituitary stop dan selanjutnya kelenjar tiroid akan stop sekresi T3 dan T4.

Fungsi kelenjar tiroid ditentukan oleh:

1. TSH
2. T3
3. T4 Formatted: List Paragraph, Justified, Line spacing: 1.5
lines, Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3,
… + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" +
Jika kelainan eutiroid, misalnya benjolan itu ditangani oleh bagian bedah. Tetapi, jika TSH rendah, Indent at: 0.5"
Formatted: Font: Please write me a song, 16 pt
tapi T3 dan T4nya tinggi itu ditangani ke penyakit dalam agar fungsi kelenjar tiroid kembali
normal, dan tatalaksananya tetap oleh bagian bedah.
IT 16 - BEN January 30, 2021

{Klasifikasi Thyroid Cancer}

Berdasarkan UICC: Formatted: Font: Bold
Formatted: Font: Bold

Berdasarkan American Joint Committee:

Apa bedanya klasifikasi TMN UICC dengan penyakit ganas lainnya (breast cancer, soft tissue
tumor, dsb.)?

Berdasarkan Amerikan Joint Committee:

1. Pada karsinoma tiroid papiler atau folikular (well-differentiated) pada usia <45 tahun Formatted: Font: Bold
Formatted: Font: Bold
Pada karsinoma tiroid well-differentiated, itu stadiumnya tergantung dari USIA. Kalau <45 Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or

tahun, hanya ada stadium I dan stadium II. Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Font: Not Bold

2. Pada karsinoma tiroid papiler atau folikular usia >45 tahun atau karsinoma tiroid medular Formatted: Font: Bold
Formatted: Font: Bold
IT 16 - BEN January 30, 2021
Sama dengan stadium UICC

Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or
3. Anaplastik/Undifferentiated
Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or

SEMUANYA STADIUM IV. Stadium anaplastic ini berasal dari kanker differentiated yang
berubah dan bertambah ganas. Artinya, prognosisnya jelek. INILAH YANG MEMBEDAKAN
KLASIFIKASI KANKER TIROID DENGAN KANKER LAINNYA.

Contoh Soal

Seorang wanita, 30 tahun mengeluh parau pada suara dan sesak. Penderita mengeluh ada
benjolan pada leher sebesar buah mangga mulai dari 13 tahun yang lalu. Setelah diakukan
pemeriksaan, ternyata ada suatu tanda-tanda metastasis di paru-paru. Maka penderita ini
mengalami? Stadium II

{Histologi}
Secara histologi, kanker tiroid dibagi menjadi:

1. Differentiated (dari sel-sel folikel) -> hampir 90% dari karsinoma tiroid
IT 16 - BEN January 30, 2021
a. Papillar -> 60-85%
b. Follicular -> 10-15%
c. Hurthle -> 3-5% Formatted

2. Medullary (dari sel-sel parafolikular) -> 5-9%

3. Anaplastic (lanjutan dari differentiated yang menjadi buruk) -> 1-2% Formatted: List Paragraph, Numbered + Level: 1 +
Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment:
Left + Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
Papillary Carcinoma Formatted: Font: Please write me a song, 16 pt

• 90% diinduksi oleh radiasi

• Variannya banyak: tall-cell, clear-cell, diffuse, dsb.
• Mempunyai prognosis yang baik dibandingkan kelompok kanker yang lain. Kalau dulu, Formatted: Font: Bold

terbaik.
• Penyebarannya secara sistem limfatik, paling banyak di level 4,5, dan 6. Keganasan jika Formatted: Font: Bold
Formatted: Font: Bold
terjadi penyebaran secara limfatik itu HANYA papillary carcinoma. Kalau secara
hematogen itu pada follicular carcinoma.
• Pada radiologi, untuk yang papillary akan memberikan gambaran adanya kalsifikasi. Formatted: Font: Bold

Follikuler tidak ada kalsifikasi. Papillary carcinoma tiroid maupun papillary neoplasma tiroid
(jinak) itu sama-sama akan memberikan gambaran kalsifikasi lebih kurang 80%.
• Papillary carcinoma bisa ditentukan berdasarkan FNAB. Follicular carcinoma tidak bisa
ditentukan berdasarkan FNAB karena FNAB itu tidak bisa menentukan atau menilai invasi
tumor ke pembuluh darah atau ke kapsuler.

Follicular Carcinoma

• Hanya sekitar 10%

• Menyebar secara hematogen
IT 16 - BEN January 30, 2021
• Diagnosis follicular carcinoma hanya tergantung pada gambaran invasi ke vaskuler atau Formatted: Font: Bold

kapsiler. Oleh karena itu, tidak bisa didiagnosis dengan FNAB.

• Literatur WHO terbaru: Follicular carcinoma thyroid yang tidak ada invasi kapsuler dan Formatted: Font: Bold

pembuluh darah itu sudah dikeluarkan dari kelompok keganasan. Maka, diubah menjadi
neoplasma follicular thyroid. Artinya, prognosisnya TERBAIK. Formatted: Font: Bold
Formatted: Font: Bold

{Tatalaksana Karsinoma Tiroid Jenis Medullary}

• Tatalaksana dengan tindakan operasi. Akan tetapi, terapi supresi TSH tidak
diberikan/diindikasikan karena tidak responsive. Maka, nanti yang dipakai adalah radiasi.
• Setelah dilakukan operasi atau radiasi, maka tidak diindikasikan TSH. Jika gagal radiasi,
maka digunakan kemoterapi dari jaras TKI (tyrosine kinase inhibitor). Akan tetapi, obat ini
MAHAL.

{Thyroid Nodule}

• Thyroid nodule merupakan suatu kelainan jaringan parenkim tiroid yang hanya bisa dilihat Formatted: Font: Please write me a song, 16 pt
Formatted: Font: Bold
dengan meggunakan USG. Bisa diraba? Bisa, tapi kecil kemungkinannya (laki-laki 1% dan Formatted: Font: Please write me a song, 16 pt

perempuan 9%). Formatted: Font: Please write me a song, 16 pt

• Diagnosis: Benjolan pada kelenjar tiroid pada USG ditemukan tanda-tanda berbeda di Formatted: Font: Please write me a song, 16 pt

jaringan parenkim.
• Ada yang soliter dan ada yang multiple. Yang soliter kemungkinan ganasnya 20%
• Kemungkinan malignansi hanya 20% Jika multiple, kemungkinannya lebih tinggi lagi, 40% Formatted: Font: Please write me a song, 16 pt

• Indikasi USG: Benjolan itu kistik atau padat, ukuran, bagian belakang tiroid. Thyroid nodule
biasanya ditemukan secara tidak sengaja (incidental)
IT 16 - BEN January 30, 2021
• Jika ditemukan nodule lebih dari 1 cm, maka harus dilakukan diagnostik dan kemungkinan
operasi
• Jika kurang dari 1 cm, maka perlu dilakukan skrining yang benar

{Diagnosis}
1. Anamnesis
a. Dimulai dari T (tumor), N (nodule), M (metastasis), serta faktor risiko (yang paling Formatted

penting: apakah ada riwayat radiasi pada waktu kecil, bergantung pada dosis,
makin besar, makin besar kemungkinan terjadi karsinoma tiroid, masa laten 20
tahun itu kemungkinannya >30%, faktor kedua yaitu tempat tinggalnya, jika
kemungkinan dia tinggal di pegunungan, maka akan terjadi kekurangan yodium,
maka keganasan yang mungkin terjadi adalah follicular carcinoma tiroid, jika tinggal
di laut, cenderung terjadi papillary carcinoma)
2. Pemeriksaan fisik terutama difokuskan pada kelenjar tiroid dan cervical lymph nodes
3. Lab dan Pencitraan
a. Serum TSH
b. Foto thorax, USG
c. FNAB

Kapan FNAB dilrekomendasikan (wajib)? Formatted: Font: Bold

Formatted: Font: Bold

• Pada pasien yang mengalami nodul tiroid >=1 cm, dengan suspeksi tinggi sonografi, tetapi
dikombinasi dengan USG
• Pada pasien yang mengalami nodul tiroid >=1 cm, dengan suspeksi intermediate sonografi Formatted: Font: Please write me a song, 16 pt
IT 16 - BEN January 30, 2021
Kapan FNAB dipertimbangkan (tetap dilaksanakan karena walaupun low masih ada kemungkinan
keganasan)?

• Pada pasien dengan nodul tiroid >=1,5 cm dengan suspeksi rendah sonografi
• Pada pasien dengan nodul tiroid >=2 cm dengan suspeksi sangat rendah sonografi (contoh:
spongioform)

Kapan FNAB tidak dilakukan?

• Nodul tidak memenuhi kriteria yang disebutkan di atas

• Nodul betul-betul murni kistik

Pasien-pasien ini jika ukuran kistiknya <1 cm boleh diobservasi, tapi jika ukurannya >4 cm maka
harus dioperasi.
IT 16 - BEN January 30, 2021

Yang benign, jika ukurannya <1 cm dan benar-benar kistik, maka boleh dilakukan observasi. Jika
beningn ukurannya >4 cm maka harus dioperasi.
IT 16 - BEN January 30, 2021
Sitologi: Sistem Bethesda -> Berlaku untuk seluruh dunia

{Terapi}
Ada:

1. Bedah
Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or

2. Radiasi
3. Hormonal

Pasien kelompok well-differentiated thyroid carcinoma yang sudah dilakukan total tir oidektomi.

Bedah

Jenis bedah:

1. Ismolobektomi (pengangkatan ishmus dan 1 lobus) kanan atau kiri

Formatted: Centered, Indent: Left: 0.5", No bullets or
numbering
IT 16 - BEN January 30, 2021
2. Subtotalobektomi (bagian jaringan tiroid ditinggalkan antara 2-4 gram). Kenapa? Karena
kalau mengangkat kelompok sisanya, maka nervenya akan cedera. Jika nervenya cedera,
maka vocal cordnya akan mengalami paralisa.
Formatted: Centered, Indent: Left: 0.5", No bullets or
numbering

3. Near-totalobektomi (hampir sama dengan subtotalobektomi, tapi near total itu pada
intraoperative atau tidak direncanakan. Misalnya mau melakukan ismolobektomi, tapi jika
diangkat itu akan terjadi kerusakan pada nerve)
4. Lobektomi (1 lobus diangkat)
5. Totalobektomi (semua jaringan tiroid kanan dan kiri diangkat, tapi tetap paratiroid
ditinggalkan)

Radiasi

Radiasi ada 2:

1. Interna -> menggunakan radioisotope

2. Eksterna -> radiasi langsung di kulit leher

Tujuannya:
IT 16 - BEN January 30, 2021
Karena kita tahu bahwa pasien-pasien dengan keganasan biasanya akan terjadi suatu
penyebaran, atau jika operasi yang dilakukan tidak bersih, maka diterapi tambahan dengan radiasi
interna ataupun eksterna.

Papillary carcinoma tiroid >4 cm, kemudian kita lakukan ismolobektomi atau total tiroidektomi.
Begitu juga dengan follicular, tapi follicular itu kita harus melakukan ismolobektomi, kemudian kita
harus menunggu hasil PA yang defenitif, jika hasilnya follicular carcinoma tiroid dengan invasi,
maka pasien ini harus diulang operasinya untuk dilakukan total tiroidektomi. Tutup operasi jika
hasilnya adalah neoplasma thyroid.

Pada well-differentiated yang dilakukan total tiroidektomi, maka pasien ini wajib untuk dilakukan
radiasi interna (literasi 2010). Menurut ATA, pasien yang dilakukan radiasi interna itu syaratnya
adalah kelompok yang intermediate dan high risk, yang low risk tidak perlu diradiasi interna, tapi
diberi pengobatan penekan TSH (kelompok Thyrax)

Pasien Papillary carcinoma: total tiroidektomi -> buktikan tidak ada metastasis kanker ke KGB
dengan operasi RND -> Radiasi interna apabila intermediate atau high risk
IT 16 - BEN January 30, 2021

Contoh soal

Seorang wanita dilakukan total tiroidektomi, kemudian dilakukan RND (papillary), pada
pemeriksaan ditemukan tanda yang high risk.

Maka?

a. Operasi ulang

b. Pemakaian obat

c. Radiasi interna Formatted: Font: Bold

d. Radiasi eksterna

e. Kemoterapi