LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Untuk Memenuhi Tugas Pbk I

Keperawatan Dasar

Pembimbing: Bagus Sholeh Apriyanto, S. Kep., Ns., M. Kep.

Disusun oleh :
Nugraheni Dwi Septiani (10218058)

S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan
sesuai kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika
tidak dapat melakukan diri (Depkes, 2000).
Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan
kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis.Pemenuhan personal
hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan.Kebutuhan
personal hygiene ini diperlukan baik pada orang sehat maupun pada orang sakit
(Potter & Perry, 2006).
Defisit perawatan diri adalah suatu keadaan seseorang yang mengalami
gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi,
berganti pakaian, makan, dan toileting (Nanda, 2012).

B. Klasifikasi
Menurut Nurjannah (2004, dalam Dermawan (2013) Jenis-jenis defisit perawatan diri
terdiri dari:
a. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan
Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan aktivitas mandi / kebersihan diri.
b. Kurang perawatan diri : mengenakan pakaian / berhias
Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan
memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
c. Kurang perawatan diri : makan
Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk
menunjukkan aktivitas makan.
d. Kurang perawatan diri : toileting
Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan.

Menurut SIKI (2014), jenis-jenis perawatan diri yaitu:

a. Defisit perawatan diri: BAB/BAK
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB)
b. Defisit perawatan diri: Berpakaian/Berhias
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias
c. Defisit perawatan diri: Makan dan Minum
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum
d. Defisit perawatan diri: Mandi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
 e. Defisit perawatan diri: Eliminasi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
eliminasi sendiri (sumber dari NIC)

C. Etiologi
Penyebab kurang perawatan diri adalah:
a. Kelelahan fisik
b. Penurunan kesadaran
Menurut Depkes (2000, dalam Dermawan, 2013), penyebab kurang defisit perawatan
diri adalah :
c. Faktor predisposisi
1) Perkembangan Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
2) Biologis Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri
3) Kemampuan realitas turun Klien dengan gangguan jiwa dengan
kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian
dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
4) Sosial Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan
dalam perawatan diri.
d. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi defisit perawatan diri adalah kurang
penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah
yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu
melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000, dalam Dermawan, 2013), faktor-faktor yang
mempengaruhi personal hygiene adalah:
1) Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan
diri misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak
peduli dengan kebersihan dirinya.
2) Praktik sosial
Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3) Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannya.
4) Pengetahuan
 Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan
yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien
menderita diabetes melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
6) Kebiasaan seseorang Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, sampo dan
lain-lain.
7) Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu/sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang
dan perlu bantuan untuk melakukannya.

D. Tanda dan gejala

Menurut Keliat B.A (2011), tanda dan gejala defisit perawatan diri adalah:
a. Kurang merawat kebersihan diri: rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki, bau,
kuku panjang atau kotor.
b. Tidak mampu berhias atau berdandan: rambut acak-acakan, rambut kotor,
tidak rapi, tidak sesuai, pria tidak bercukur, wanita tidak berdandan.
c. Tidak mampu makan sendiri: tidak mampu mengambil makanan sendiri,
makan berceceran, makan tidak pada tempatnya.
d. Tidak mampu BAB/BAK: BAB/BAK tidak pada tempatnya, tidak
membersihkan diri setelah BAB/BAK.
Adapun jenis dan kriteria kurang perawatan diri, tanda dan gejala menurut Nanda
(2012):
a. Kurang perawatan diri mandi
Kerusakan kemampuan dalam memenuhi aktivitas mandi atau kebersihan diri
secara mandiri, dengan batasan karakteristik ketidakmampuan klien dalam
memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air
mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk
dan keluar kamar mandi.
b. Kurang perawatan diri berpakaian atau berhias
Kerusakan kemampuan dalam memenuhi aktivitas berpakaian dan berhias
untuk diri sendiri, dengan batasan karakteristik ketidakmampuan klien dalam
mengenakan pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan,
menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki,
mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil
pakaian dan menggunakan sepatu.
c. Kurang perawatan diri makan
Kerusakan kemampuan dalam memenuhi aktivitas makan, dengan batasan
karakteristik ketidakmampuan klien dalam mempersiapkan makanan,
menangani perkakakas, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan,
mendapatkan makanan, memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil
makanan dari wadah lalu memasukkannya ke mulut, melengkapi makanan,
 mencerna makanan menurut cara yang diterima masyarakat, mengambil
cangkir atau gelas, serta mencerna cukup makanan dengan aman.
d. Kurang perawatan diri toileting
Kerusakan kemampuan dalam memenuhi aktivitas toileting, dengan batasan
karakteristik ketidakmampuan klien dalam pergi ke toilet, duduk atau bangkit
dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah
BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar kecil.

E. Dampak yang Sering Timbul Pada Masalah Perawatan Diri

Dampak yang sering timbul pada masalah perawatan diri seperti:
a. Dampak Fisik Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena
tidak terpelihara kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang
sering terjadi adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa
mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.
b. Dampak Psikososial Masalah sosial yang berhubungan dengan personal
hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan
mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.

F. Manifestasi klinis
Menurut Depkes (2000, dalam Dermawan, 2013) tanda dan gejala klien dengan defisit
perawatan diri adalah :
a. Fisik
1) Badan bau, pakaian kotor.
2) Rambut dan kulit kotor.
3) Kuku panjang dan kotor.
4) Gigi kotor disertai mulut bau.
5) Penampilan tidak rapi.
b. Psikologis
1) Malas, tidak ada inisiatif.
2) Menarik diri, isolasi diri.
3) Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.
c. Sosial
1) Interaksi kurang.
2) Kegiataan kurang.
3) Tidak mampu berperilaku sesuai norma.
4) Cara makan tidak teratur, BAK dan BAB di sembaraang tempat, gosok
gigi dan mandi tidak mampu mandiri.

Data yang biasa ditemukan dalam defisit perawatan diri adalah :

a) Data subyektif
1) Pasien merasa lemah.
2) Malas untuk beraktivitas.
3) Merasa tidak berdaya.
 b) Data obyektif
1) Rambut kotor, acak-acakan.
2) Badan dan pakaian kotor dan bau.
3) Mulut dan gigi bau.
4) Kulit kusam dan kotor.
5) Kuku panjang dan tidak terawat.

G. Patofisiologi

H. WOC

I. Penatalaksanaan
Menurut Purba (2010) perencanaan tindakan keperawatan untuk pasien defisit
perawatan diri juga ditujukan untuk keluarga sehingga keluarga mampu mengarahkan
pasien dalam melakukan perawatan diri Tindakan keperawatan defisit perawat diri
sebagai berikut :
a. Tindakan keparawatan untuk pasien defisit perawatan diri
1) Tujuan dari tindakan keperawatan defisit perawatan diri
a. Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
b. Pasien mampu melakukan berhias dan berdandan secara baik
c. Pasien mampu melakukan makan dengan baik
d. Pasien mampu melakukan buang air besar dan buang air kecil
secara mandiri
2) Tindakan keperawatan pasien defisit perawatan diri
Menurut Purba (2010), tindakan keperawatan pada pasien defisit
perawatan diri diantaranya :
a. Melatih pasien cara – cara perawatan kebersihan diri Untuk
melatih pasien dalam menjaga kebersihan diri perawat harus dapat
melakukan tahapan tindakan yang meliputi :
1. Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri
2. Menjelaskan alat - alat untuk menjaga kebersihan diri
3. Menjelaskan cara melakukan kebersihan diri
4. Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
b. Melatih pasien berhias atau berdandan
Perawat dapat melatih pasien berdandan, pasien laki – laki harus di
bedakan dengan wanita. Untuk pasien laki – laki meliputi :
berpakaian, menyisir rambut dan bercukur. Sedangkan untuk
pasien perempuan meliputi : berpakaian, menyisir rambut dan
berhias
c. Melatih pasien makan dan minum secara mandiri
Untuk melatih pasien perawat dapat melakukan tahapan sebagai
berikut :
 1. Menjelaskan cara mempersiapkan makan dan minum
2. Menjelaskan cara makan dan minum yang tertib dan baik
3. Menjelaskan cara merapikan peralatan makan dan minum
setelah makan dan minum
4. Praktek makan dan minum sesuai dengan tahapan makan dan
minum yang baik
d. Mengajarkan pasien melakukan buang air besar dan buang air kecil
secara mandiri. Perawat dapat melatih pasien buang air besar dan
buang air kecil mandiri sesuai tahapan berikut :
1. Menjelaskan tempat buang air besar dan buang air kecil
2. Menjelaskan cara membersihkan diri setelah buang air besar
dan buang air kecil
3. Menjelaskan cara membersihkan tempat buang air besar dan
buang air kecil
b. Tindakan keperawatan pada keluarga pasien defisit perawatan diri
1) Pentingnya tindakan keperawatan keluarga Keluarga merupakan orang
yang sangat dekat dengan pasien dan tahu dengan kondisi pasien
sehingga dukungan keluarga dalam penatalaksanaan pasien sangat
dibutuhkan. Menurut Fitria (2009) keluarga dapat meneruskan dan
melatih pasien dan mendukung agar kemampuan pasien dalam
perawatan diri meningkat namun dalam memberikan asuhan
keperawatan perlu di perhatikan tingkat kemandirian keluarga, dimana
setiap keluarga memiliki tingkat kemandirian yang berbeda – beda.
2) Tujuan tindakan keperawatan pada keluarga dengan pasien defisit
perawatan diri yaitu keluarga mampu merawat anggota keluarga yang
mengalami masalah defisit perawatan diri
3) Tindakan keperawatan pada keluarga dengan pasien defisit perawatan
diri perawat harus melakukan tindakan kepada keluarga agar keluarga
dapat meneruskan melatih pasien dan mendukung agar kemampuan
pasien dalam perawatan diri meningkat. maka perawat harus
melakukan intervensi diantaranya :
a. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri
yang dibutuhkan oleh pasien untuk menjaga perawatan diri
pasien
b. Anjurkan keluarga untuk terlibat merawat diri pasien dan
membantu mengingatkan pasien dalam merawat diri (sesuai
jadwal yang telah disepakati)
c. Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian atas keberhasilan
pasien dalam merawat diri

J. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas klien
 Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Riwayat Kesehatan
Meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan
riwayat penyakit keluarga.
c. Riwayat Nyeri
-
d. Pemeriksaan Fisik
Meliputi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu)
e. Pola Pemeliharaan Kesehatan
Meliputi pola kebutuhan nutrisi, pola eliminasi, pola kebutuhan istirahat tidur,
pola kebersihan dan perawatan diri.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Defisit perawatan diri
2) Intoleransi aktivitas
3) Gangguan memori
4) Gangguan presepsi sensori
5) Isolasi sosial
3. Intervensi

N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

o
1 Defisit perawatan Setelah di lakukan Dukungan perawatan diri :
diri b.d tindakan keperawatan Mandi
kelemahan selama 1x24 jam maka,
Kemampuan melakukan Observasi
aktivitas perawatan diri - Identifikasi usia dan budaya
meningkat dengan KH : dalam membantu
1. Kemampuan mandi kebersihan diri
meningkat (5) - Monitir kebersihan tubuh
2. Kemampuan - Monitor intergritas kulit
mengenakan
pakaian meningkat Terapeutik
(5) - Sediakan peralatan mandi
3. Kemampuan - Sediakan lingkungan yang
makan nyaman dan aman
meningkat(5) - Fasilitasi mengosok gigi
4. Kemampuan ke sesuai kebutuhan
toilet (bab/bak) - Fasilitasi mandi sesuai
meningkat (5) kebutuhan
5. Verbalisasi - Pertahankan kebiasaan
keinginan kebersihan diri
melakukan - Berikan bantuan sesuai
perawatan diri tingkat kemandirian
meningkat (5)
6. Minat melakukan Edukasi
perawatan diri - Jelaskan manfaat mandi dan
meningkat (5) dampak tidak mandi
7. Mempertahankan terhadap kesehatan
kebersihan diri - Ajarkan kepada keluarga
meningkat (5) cara memandikan pasien ,
8. Mempertahankan jika perlu
kebersihan mulut
meningkat (5)
2 Intoleransi Setelah di lakukan Menejemen energi
aktivitas b.d tindakan keperawatan
kelemahan selama 1x24 jam maka, Observasi
Respon fisiologis terhadap - Monitor kelelahan fisik dan
aktifitas miningkat. emosional
 Dengan KH : -Monitor pola jam tidur
1. Kemudahan dalam -Monitor lokasi dan
melakukan ketidaknyamanan selama
aktivitas sehari- melakukan aktivitas
hari meningkat (5) - Identifikasi gangguan fungsi
2. Kekuatan tubuh tubuh yang mengakibatkan
bagian atas cukup kelelahan
meningkat (4) Terapeutik
3. Kukuatan tubuh - Sediakan lingkungan
bagian bawah nyaman dan rendah stimulus
cukup meningkat - Lakukan latian rentang
(4) gerak pasih pasif dan aktiv /
4. Perasaan lemah pasif
menurun (5) - Berikan aktivitas distraksi
yang menenengkan
Edukasi
- Ajarkan melakukan
aktiivitas secara bertahap
- Ajarkan stategi koping
untuk mengurangi kelelahan
3 Resiko cidera b.d Setelah di lakukan Pencegahan cidera
kelemahan tindakan keperawatan Observasi
selama 1x24 jam maka, - Identifikasi area
keparahan dari cidera lingkunganyang berpotensi
dapat menurun. menyebabkan cidera
Dengan KH : - Identifikasi kesesuaian alas
1. Toleransi aktivitas kaki atau stoking elastis
meningkat (5) pada ekstremitas bawah
2. Nafsu makan Terapeutik
meingkat (5) - Gunakan lampu tidur
3. Kejadian cidera selama jam tidur
cukup menurun (4) - Sosialisasikan pasien dan
4. Luka / lecet keluarga dengan lingkungan
menurun (5) yang rawat (mis. Pengunaan
5. Ketegangan otot telefon, tempat tidur,
menrun (5) penerangan ruangan dan
6. Faktur menurun (5) lokasi kamar mandi
7. Gangguan - Gunakan alas lantai jika
mobilitas cukup beresiko mengalami cidera
menurun (4) serius
- Sediakan alas kaki anti slip
- Sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi di tempat
 tidur, jika perlu
- Pastikan bel panggilan
mudah di jangkau
- Pastikan barang-barang
pribadi mudah di jangkau
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
- Anjurkan berganti
posisisecara perlahan dan
dudukselama beberapa
menit sebelum berdiri
4 Resiko infeksi Setelah di lakukan Intervensi utama
b.d peningkatan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi
paparan selama 1x24 jam maka,
organisme tingkat infeksi dapat Observasi
patogen menurun. - Monitor tanda dan gejala
lingkungan Dengan KH : infeksi lokal dan sistemik
1. Kebersihan tangan
meningkat (5) Terapeutik
2. Kebersihan badan - Batasi jumlah pengunjung
meningkat (5) - Berikan perawatan kulit
3. Demam menurun pada area edema
(5) - Cuci tangan sebelum dan
4. Kultur area luka sesudah kontak dengan
membaik (5) pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan tehnik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

5 Gangguan Setelah di lakukan Perawatan integritas kulit

intergritas kulit tindakan keperawatan Observasi
b.d penurunan selama 1x24 jam maka, - Identifikasi penyebab
mobilitas keutuhan kulit meningkat. gangguan integritas kulit
Dengan KH : (mis. Perubahan sirkulasi,
1. Kerusakan jaringan perubahan status nutrisi,
menurun (5) penurunan kelembaban,
2. Kerusakan lapisan suhu lingkungan ekstrem,
kulit menurun (5) penurunan mobilitas)
3. Kemerahan Terapeutik
menurun (5) - Gunakan produk berbahan
4. Jaringan parut petrolium atau minyak pada
menurun (5) kulit kering
5. Tekstur cukup - Gunakan produk berbahan
membaik (4) ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulitsensitif
- Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering

Edukasi
- Anjurkan mengunakan
pelembab (mis. Lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.
Formatat Asuhan Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 31 Januari 2021 Jam Masuk : 08.00 WIB

TanggalPengkajian : 1 Februari 2021 No. RM :
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Medis : Defisit Perawatan diri

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny.O
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :Kediri, Jawa Timur
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Umur                                 : 45 Tahun
Pekerjaan                          : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan                        : SMP
Jenis Kelamin                    : Perempuan
Agama                              : Islam
Alamat                             : Kediri, Jawa Timur
Hubungan dengan pasien  : Anak kandung

II. RIWAYAT PENYAKIT

 KELUHAN UTAMA :
Ny.O mengalami demensia sejak 1 bulan yang lalu sehingga, sulit untuk melakukan
aktifitas sehari-hari, sejak saat itu tidak mau mandi, dan tidak melakukan perawatan diri, dan
Ny.O mengeluh badan lemas.

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
 MenurutAhency for Health Care Polcy and Research

No IntensitasNyeri Diskripsi
1 TidakNyeri Pasien mengatakan tidak nyeri
+
2 NyeriRingan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
Pasien nampak gelisah
3 NyeriSedang Pasien mengatakan nyeri masih bias ditahan /
sedang
Pasien Nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
4 NyeriBerat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan / berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien Berubah
5 NyeriSangatBerat Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan / sangat
berat
Perubahan ADL yang mencolok (Ketergantungan)
putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…......…
diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 130 mmhg
ND : 100x/menit
SH : 37ºC
RR : 20x/menit
BB : 71kg
TB : 168 cm
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan sulit untuk melakukan aktivitas sehari-
hari, sejak itu tidak mau mandi, dan tidak melakukan perawatan diri. Pasien juga mengeluh
badan lemas.

3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala simetris tidak
Ketombe ada tidak
Kotoran pada kulit kepala ada tidak
Pertumbuhan rambut merata tidak
Lesi ada tidak
Nyeri tekan ya tidak

KULIT
Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang jelek
Lesi ada tidak
Oedema ya tidak
Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata simetris tidak
Pergerakan bola mata normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya normal tidak
Kornea bening tidak
Konjungtiva anemis tidak
Sclera ikterik tidak
Pupil isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris tidak
Fungsi penciuman baik tidak
Peradangan ada tidak
Polip ada tidak
Perdarahan ya tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun teling simetris tidak
Letak simetris tidak
Peradangan ada tidak
Fungsi pendengaran baik tidak
Serumen ada tidak
Cairan ada tidak
Perdarahan ya tidak

MULUT
Mulut bersih kotor berbau
Bibir pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab kering stomatitis
Gigi bersih tidak
Gusi berdarah ya tidak
Tonsil radang tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada tidak
Kekakuan ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Kedudukan trachea normal tidak
Gangguanbicara ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeriwaktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret: - Konsistensi : -
Warna : - Bau : -
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest Funnel chest
Barrel chest
Retraksi Intercosta ya tidak
RetraksiSuprasternal ya tidak
Pernafsncupinghidung ya tidak
Alatbantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaantaktil / vokalfremitus :Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak
sama ), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
CraklesRochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis( +/ - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dindingthoraxteraba( Lemah / Kuat / Tidakteraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :................................( N = ICS II )
Batas bawah :................................( N = ICS V )
Batas Kiri :................................( N = ICS V MidclavikulaSinistra )
Batas Kanan :................................( N = ICS IV MidsternalisDextra )
Auskultasi
BJ I terdengar( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
BJ II terdengar( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
Bunyi jantung tambahan :
BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhannyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT :.............detik
d. Akral hangat panas dingin kering
basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Peristaltik usus : ..........................x/menit
Oedem ya tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitaliaeksterna ya tidak
Lesi ya tidak
Siklus menstruasi teratur tidak
 Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak ya tidak
Varises ada tidak
Tromboplebitis ada tidak
Nyeri ya tidak
Kemerahan ya tidak
Kelemahan tungkai/tidak ya tidak
Kekuatan otot

Oedem

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
 Makan 3x sehari
 Nafsu selera makan baik
 Jenis makanan yang di makan : nasi putih, sayur, lauk
 Tidak ada alaergi makanan
 Minum air putih 2L/hari
b. Pola Eliminasi
BAB dan BAK normal

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Setelah Sakit
Istirahat Sakit
Tidur
1 Jumlah / Normal Normal
Waktu
2 Gangguan Tidak ada Tidak ada
tidur
3 Upaya Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
gangguan
tidur
4 Hal yang
mempermudah
tidur
5 Hal yang
mempermudah
bangun
 d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene
1. Frekuensi mencuci rambut : Klien jarang keramas, badan tampak kotor,
berbau dan berdaki
2. Frekuensi Mandi : 1x dalam sehari
3. Frekuensi Gosok gigi : Klien jarang mengosok gigi akibatnya mulut
klien terlihat kotor dan bau mulut
4. Memotong kuku : Kuku terlihat kotor dan panjang
5. Ganti pakaian : Klien menganti pakaian selama 2hari 1x

e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak

V.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan :...........................................

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :...........................................................................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
 SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Dosis Nama Obat Dosis

Obat

DATA TAMBAHAN LAIN :

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / Diagnosa Kep sesuai prioritas)
1. DEFISIT PERAWATAN DIRI

Kediri , 2 februari 2021

(Nugraheni Dwi Septiani)

 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Defisit Perawatan Diri :
 Klien sulit untuk Penurunan sel-sel dan Mandi b.d kelemahan
melakukan aktifitas fungsi sistem tubuh
sehari-hari
 Klien tidak mau
mandi Penurunan fungsi
 Da tidak melakukan neurologis / fungsi otot
perawatan diri
 Klien mengeluh
lemas Gangguan sistem
musculoskeletal
DO :

 Td : 130 mmHg Kelemahan

 Nd :100x/mnt
 Rr : 20x/mnt
Defisit Perawatan Diri :
 Suhu : 37ºC
Mandi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.O

Dx Medis : Defisit Perawatan Diri : Mandi
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
O Keperawatan Hasil
1. Defisit Setelah di lakukan Dukungan perawatan diri : Mandi
Perawatan Diri tindakan keperawatan
selama 1x24 jam maka, Observasi
Kemampuan melakukan - Identifikasi usia dan budaya dalam
aktivitas perawatan diri membantu kebersihan diri
meningkat dengan KH : - Monitir kebersihan tubuh
9. Kemampuan mandi - Monitor intergritas kulit
meningkat (5)
10. Kemampuan Terapeutik
mengenakan - Sediakan peralatan mandi
pakaian meningkat - Sediakan lingkungan yang nyaman
(5) dan aman
11. Kemampuan - Fasilitasi mengosok gigi sesuai
 makan kebutuhan
meningkat(5) - Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
12. Kemampuan ke - Pertahankan kebiasaan kebersihan
toilet (bab/bak) diri
meningkat (5) - Berikan bantuan sesuai tingkat
13. Verbalisasi kemandirian
keinginan
melakukan Edukasi
perawatan diri - Jelaskan manfaat mandi dan
meningkat (5) dampak tidak mandi terhadap
14. Minat melakukan kesehatan
perawatan diri - Ajarkan kepada keluarga cara
meningkat (5) memandikan pasien , jika perlu
15. Mempertahankan
kebersihan diri
meningkat (5)
16. Mempertahankan
kebersihan mulut
meningkat (5)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.O
Dx Medis : Defisit Perawatan Diri : Mandi

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALIUASI (SOAP) PARAF

02/02/20 12.00 - mengidentifikasi S: pasien mengatakan
21 usia dan budaya keadaan mulai
dalam membantu membaik
kebersihan diri
- memonitor O: kemampuan klien
kebersihan tubuh dalam melakukan
- memonitor aktivitas perawatan diri
12.30 intergritas kulit meningkat
- menyediakan
peralatan mandi A:masalah sudah
- menyediakan teratasi
lingkungan yang
nyaman dan aman P: intervensi dihentikan
13.00 - memfasilitasi
mengosok gigi
sesuai kebutuhan
- memfasilitasi mandi
sesuai kebutuhan
03/02/20 08.25 - mempertahankan
21 kebiasaan
kebersihan diri
- memberikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
09.00 - menjelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi terhadap
kesehatan
- mengajarkan kepada
keluarga cara
memandikan pasien ,
jika perlu