PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Kecamatan Manggeng Kode Pos 23762

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MANGGENG
Nomor :440/SK/B/V/ /I/2017

TENTANG
MONITORING KESESUAIAN PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM DENGAN
PERATURAN KEBIJAKAN, DAN PROSESUR YANG DIGUNAKAN SEBAGAI ACUAN
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
DI PUSKESMAS MANGGENG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS MANGGENG,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan fasilitas

penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP);

b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;

c. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja / prestasi Puskesmas maka

harus dibuat peraturan kebijakan, dan prosedur yang digunakan sebagai
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di
Puskesmas Manggeng;

d. bahwa dalam penerapan peraturan kebijakan, dan prosedur yang

digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas maka hal ini Puskesmas melakukan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM dengan peraturan kebijakan, dan
prosesur yang digunakan sebagai acuan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM;

e. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan dalam Surat

Keputusan Kepala Puskesmas Manggeng;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014, tentang

Tenaga kesehatan;
 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012, tentang
Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang Jaminan

Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Kementerian Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011,

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013, tentang

Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi sebagai salah satu
syarat credentialing;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014, tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008, tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG MONITORING

KESESUAIAN PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM DENGAN
PERATURAN KEBIJAKAN, DAN PROSESUR YANG DIGUNAKAN
SEBAGAI ACUAN PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM DI
PUSKESMAS MANGGENG.

Kesatu : Aspek monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM dengan

peraturan kebijakan, dan prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas termasuk mutu pelayanan
Puskesmas yang telah mengembangkan mutu pelayanan.

Kedua : Sebagai upaya tercapainya kinerja Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM
yang berkualitas secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan
pembangunan kesehatan di Puskesmas Manggeng.

Ketiga : Untuk meningkatkan kualitas kerja serta rasa tanggung jawab bagi
Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM di Puskesmas Manggeng.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan di dalamnya,
akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Manggeng
Pada tanggal 06 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANGGENG

HESSI ARFINA
 SISTEM MANAJEMEN
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
PUSKESMAS
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Kecamatan Manggeng Kode Pos 23762 DINAS KESEHATAN
KAB. ACEH BARAT
KABUPATEN ACEH
 BARAT DAYA DAYA
No. Dokumen : /SK/KA-PKM.MGG/I/2017 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 03 Januari 2017 Hal.: 1/1

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR /SK/KA-PKM.MGG/I/2017
TENTANG : PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS

DAFTAR NAMA PENGELOLA DAN PELAKSANA

UKM PUSKESMAS

JABATAN
NO NAMA PENGELOLA KET
TIM UKM
PROGRAM
1 2 3 4 5
1. Nur Asiah, A.Md.Kep Ketua Tim UKM Ketua POKJA UKM
2. H. Wawan Irawan, Wakil Ketua Tim UKM PJ P2P
A.Md.Kep
3. Eneng Sri Ratna K.D., Bendahara -
A.Md.Keb
4. Helmi Agustiani U., Sekertaris PJ UKS
A.Md.Kep
Anggota
5. Hj. Ratna Jumalia PJ Gizi
Anggota
6. Darmini, A.Md.Kep PJ Pengembangan
Anggota
7. Leni Indriani, A.Md.Kep PJ Keswa
Anggota
8. Suryani, S.Kep PJ Kesja
Anggota
9. Ahmad Qorni K.,A.Md.Kep PJ Kesorga
Anggota
10. Hj. Yanti Widayanti, S.ST PJ KIA
11. Cucu Halimatusyadiah Anggota -
12. Fikka Amalia, SKM Anggota PJ Promkes & PJ Kesling

Ditetapkan di Manggeng
Pada tanggal 03 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANGGENG

HESSI ARFINA
SISTEM MANAJEMEN
STRUKTUR PENGELOLAAN
DAN PELAKSANAAN UKM
PUSKESMAS
PUSKESMAS MANGGENG DINAS
KESEHATAN
 KABUPATEN Jl. Nasional Nomor 107 Kecamatan Manggeng Kode Pos 23762 KAB. ACEH BARAT
ACEH BARAT DAYA
DAYA
No. Dokumen : /SK/KA-PKM.MGG/I/2017 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 03 Januari 2017 Hal.: 1/1

LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR /SK/KA-PKM.MGG/I/2017
TENTANG : PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
UKM PUSKESMAS

STRUKTUR ORGANISASI

KETUA TIM UKM

NUR AISAH, A.Md.Kep

WAKIL KETUA TIM UKM

H. WAWAN IRAWAN, A.Md.Kep

SEKERTARIS BENDAHARA
HELMI AGUSTIANI U., A.Md.Kep ENENG SRI RATNA K.D., A.Md.Keb

ANGGOTA ANGGOTA
HJ. RATNA JUMALIA AHMAD QORNI K., A.Md.Kep

ANGGOTA ANGGOTA
DARMINI, A.Md.Kep HJ. YANTI WIDAYANTI, S.ST

ANGGOTA ANGGOTA
LENI INDRIANI, A.Md.Kep FIKKA AMALIA, SKM

ANGGOTA ANGGOTA
SURYANI, S.Kep CUCU HALIMATUSYADIAH, A.M.Keb