Anda di halaman 1dari 4

FORM 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama 1 : …………………………………………………………………………………………………

Tempat, : …………………………………………………………………………………………………
Tanggal
Lahir 1
NIK : …………………………………………………………………………………………………

Jenis : Pria / Wanita 2


Kelamin
Alamat : ………………………………………….………….…………………….……………………
Domisili
Kualifikasi : S-1 / D – IV/ D-III 2 ………………………………………………….………………..
Pendidikan
Kebutuhan : Ahli Pertama – Pemeriksa/ Ahli Pertama – Pranata Komputer/ Pengolah Data
Jabatan Informasi dan Hukum 2
Jenis : Umum/ Putra/putri lulusan terbaik berpredikat “dengan pujian”/cumlaude/
Kebutuhan Penyandang Disabilitas/ Putra/putri Papua dan Papua Barat 2
Lokasi : Sesuai pilihan yaitu ……………………………………..……………………………
Penempata
n3

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekusor, dan zat adiktif lainnya (NAPZA). Surat keterangan bebas
Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat disampaikan pada saat
pemberkasan bagi pelamar yang telah dinyatakan lulus semua tahapan seleksi;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh BPK;
8. Bersedia mengabdi pada Instansi Badan Pemeriksa Keuangan dan tidak akan mengajukan
pindah instansi dengan alasan pribadi selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
PNS;
9. Bersedia ditempatkan pada penempatan pertama kali sesuai dengan pengelompokan
lokasi penempatan yang telah ditetapkan dan dipilih saat mendaftar;
10. Bersedia untuk tidak akan mengajukan pindah/mutasi tempat tugas antar
pengelompokan lokasi penempatan dengan alasan apapun sampai dengan jabatan
administrator atau jabatan fungsional ahli madya dan/atau selama minimal 12 tahun
sesuai dengan kebutuhan organisasi;
11. Bersedia untuk menjalani masa ikatan wajib kerja selama 5 (lima) tahun serta tidak
mengajukan pindah/mutasi tempat tugas di dalam maupun keluar wilayah
pengelompokan lokasi penempatan;
12. Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada portal SSCASN dan/atau saat
pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar/ bukan palsu;
13. Mematuhi seluruh tata tertib pelaksanaan seleksi penerimaan CPNS Badan Pemeriksa
Keuangan Tahun 2021;
14. Jenis Kebutuhan yang dipilih sesuai dengan kriteria persyaratan yang ditetapkan;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila salah satu pernyataan
pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai dan/atau tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi CPNS Badan Pemeriksa Keuangan Tahun 2021 atau PNS dan diberhentikan
dengan tidak hormat dari Badan Pemeriksa Keuangan.

……………………, …………………………….. 2021


Yang membuat pernyataan,

Meterai Ditandatangani mengenai meterai


Rp10.000

(nama lengkap)
FORM 2

SURAT PERNYATAAN JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama 1 : …………………………………………………………………………………………………

Tempat, : …………………………………………………………………………………………………
Tanggal
Lahir 1
NIK : …………………………………………………………………………………………………

Jenis : Pria / Wanita 2


Kelamin
Alamat : ………………………………………….………….…………………….……………………
Domisili
Kualifikasi : S-1 / D – IV/ D-III 2 ………………………………………………….………………..
Pendidikan
Kebutuhan : Ahli Pertama – Pemeriksa/ Ahli Pertama – Pranata Komputer/ Pengolah Data
Jabatan Informasi dan Hukum 2
Jenis : Umum/ Putra/putri lulusan terbaik berpredikat “dengan pujian”/cumlaude/
Kebutuhan Penyandang Disabilitas/ Putra/putri Papua dan Papua Barat 2
Lokasi : Sesuai pilihan yaitu ……………………………………..……………………………
Penempata
n3

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Sebagai Pelamar Kebutuhan Jabatan Fungsional Pranata Komputer 2:
a. Bersedia untuk tidak memberikan data dan informasi kepada pihak yang tidak
berkepentingan;
b. Mampu mengelola sistem komputer, program paket, database, dan sistem jaringan
komputer serta membangun rancangan rinci sistem informasi sesuai standar, sistem,
dan prosedur yang berlaku.

2. Sebagai Pelamar Kebutuhan Jabatan Pelaksana Pengolah Data Informasi dan Hukum 2:
a. Bersedia untuk tidak memberikan data dan informasi kepada pihak yang tidak
berkepentingan;
b. Mampu melaksanakan kegiatan pengelolaan data dan informasi hukum berdasarkan
standar, sistem, dan prosedur yang berlaku.

3. Sebagai Pelamar Kebutuhan Jabatan Fungsional Pemeriksa 2:


a. Mampu menjaga independensi dan integritas dalam tugas pemeriksaan;
b. Bersedia untuk tidak memberikan data dan informasi kepada pihak yang tidak
berkepentingan;
c. Bersedia meninggalkan domisili untuk jangka waktu tertentu dalam rangka
pelaksanaan tugas pemeriksaan;
d. Mampu bekerja di luar gedung saat melakukan cek fisik dalam tugas pemeriksaan;
e. Memiliki fleksibilitas yang tinggi untuk beradaptasi dengan adanya perubahan-
perubahan karena pelaksanaan tugas pemeriksaan dapat berpindah dari satu lokasi ke
lokasi yang lain dengan situasi/ kondisi di lapangan yang sangat bervariasi;
f. Mampu dan bersedia bekerja secara optimal untuk menyelesaikan tugas pemeriksaan
secara tepat waktu (termasuk hari libur, dan lebih dari 8 jam sehari apabila
diperlukan);
g. Mampu bekerja dibawah tekanan dalam penyelesaian tugas pemeriksaan;
h. Mampu melakukan perjalanan fisik di dalam negeri maupun ke luar negeri melalui
darat, laut, dan udara serta perjalanan ke daerah terpencil/pedalaman/remote area
dalam melaksanakan tugas pemeriksaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila salah satu pernyataan
pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai dan/atau tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi CPNS Badan Pemeriksa Keuangan Tahun 2021 atau PNS dan diberhentikan
dengan tidak hormat dari Badan Pemeriksa Keuangan.

……………………, …………………………….. 2021


Yang membuat pernyataan,

Meterai Ditandatangani mengenai meterai


Rp10.000

(nama lengkap)

Catatan:
1. Diisi sesuai data pada ijazah
2. Pilih salah satu
3. Diisi sesuai pilihan pada SSCASN