PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN

(HYGIENE – SANITASI) RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

1. Nama Rumah Makan / Restoran :

2. Alamat :
3. Nama Pengusaha / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Penjamah Makanan :
6. Nomor Izin Usaha :
7. Nomor Pemeriksa / NIP :

Cara penilaian :
a. Kolom 5 (lima), beri tanda lingkaran (0) pada huruf – 2 abjad atau angka nilai setiap
komponen variabel sesuai hasil pengamatan anda tentang penilaian Hygiene – Sanitasi
RM/R ini.
b. Kolom (6) enam atau SKORE nilai, adalah hasil perkalian bobot dengan jumlah nilai
yang telah anda tetapkan (kolom 5) berdasarkan pengamatan.
c. Nilai (0), adalah wujud fisik sarana tidak atau item nilai tidak ada yang memenuhi syarat.

Besar Jumlah
No Variabel penilaian Bobot Komponen yang dinilai
Nilai Skore
1 2 3 4 5 6
A LOKASI DAN BANGUNAN 2 a). Tidak berada pada arah angin 6
1. Lokasi (a,b) dan sumber pencemaran debu,
asap, bau dan cemaran lainnya.
b). Tidak berada pada jarak kecil 4
100 M dari sumber pencemaran
tersebut.
2 Bangunan (a,b,c,d) 2 a). Terpisah dengan tempat tinggal 4
termasuk tempat tidur
b). Kokoh, kuat dan permanen 2
c). Rapat serangga 2
d). Rapat tikus 2
3 Pembagian / Tata Ruang 1 a). Terdiri dari dapur dan ruang 4
(a,b,c,d,e,f) makan terpisah.
b). Ada Toilet / Jamban 2
c). Ada gudang bahan makanan. 1
d). Ada ruang karyawan. 1
e). Ada ruang administrasi. 1
f). Ada gudang peralatan. 1
4 Lantai (a,b, c,d,e,f) 1 a). Bersih 4
b). Kedap air 2
c). Tidak licin 1
d). Rata 1
e). Kering 1
f). Konus 1
5 Dinding (a,b,c) 0,5 a). Kedap air 4
b). Rata 3
c). Bersih 3
6 Ventilasi (a,b,c) 1 a). Tersedia dan berfungsi baik 5
b). Menghilangkan bau tidak enak 3
c). Cukup menjamin rasa nyaman 3
7 Pencahayaan / penerangan 1 a). Tersebar merata di setiap 5
(a,b,c) ruangan 3
b). Intensitas cahaya 10 foot
candle (fc) 3
c). Tidak menyilaukan
8 Atap (a,b,c) 0,5 a). Tidak menjadi sarang tikurs dan 6
serangga.
b). Tidak kotor 3
c). Cukup landai 2
9 Langit-langit 0,5 a). Tinggi minimal = 2,4 M 4
b). Rata dan bersih 2
c). Tidak terdapat lubang-lubang 2
10 Pintu (a,b,c) 1 a). Rapat serangga dan tikus 4
b). Menutup dengan baik dan 3
membuka ke arah luar
c). Bahan yang kuat dan mudah 3
dibersihkan
 1 2 3 4 5 6
B FASILITAS SANITASI 3 a). Jumlah mencukupi 5
11. Air Bersih (a,b,c,d) b). Tidak berbau, berasa, berwarna 2
c). Angka kuman tidak melebihi 2
NAB 1
d). Kadar bahan kimia tidak
melebihi NAB
12. Pembuangan Air Limbah 2 a). Air limbah mengalir dengan 3
(a,b,c,d) lancar 3
b). Terdapat Grease trap 2
c). Saluran Kedap Air 2
d). Saluran tertutup
13. Toilet (a,b,c,d,e) 1 a). Bersih 3
b). Letaknya tidak berhubungan 2
langsung dengan dapur dan ruang
makan.
c). Tersedia air bersih yang cukup 2
d). Tersedia sabun dan alat 2
pengering 1
e). Toilet pria terpisah dengan
toilet wanita.
14. Tempat Sampah (a,b,c,d) 2 a). Sampah diangkat setiap 24 jam 4
b). Setiap ruangan penghasil 3
sampah tersedia tempat sampah
c). Dibuat dari bahan kedap air 2
dan punya tutup
d). Kapasitas tempat sampah 1
terangkat oleh seorang petugas.
15. Tempat cuci tangan (a,b,c) 2 a). Tersedia air cuci tangan yang 5
mencukupi
b). Tersedia sabun / detergen dan 3
alat pengering / lap
c). Jumlah cukup untuk 2
pengunjung dan karyawan
16. Tempat mencuci peralatan 1 a). Tersedia air dingin yang cukup 2
(a,b,c,d) memadai
b). Tersedia air panas yang cukup 2
memadai
c). Terbuat dari bahan kuat / halus 2
dan aman
d). Terdiri dari tiga bilik / bak cuci. 4
17. Tempat mencuci bahan 1 a). Tersedia air pencuci yang 5
Makanan (a,b,c) cukup 3
b). Bahan yang kuat / halus dan 2
aman
c). Air pencuci yang dipakai
mengandung larutan cuci.
18. Loker karyawan (a,b,c,d) 1 a). Tersedia loker karyawan dari 2
bahan yang kuat, mudah
dibersihkan dan punya tutup rapat.
b). Jumlahnya cukup 3
c). Letak loker dalam ruangan 3
tersendiri.
d). Loker untuk karyawan pria dan 2
wanita terpisah.
19. Peralatan pencegah masuknya 2 a). Setiap lubang ventilasi 3
serangga dan tikus (a,b,c) dipasang kawat
b). Setiap lubang ventilasi 2
dipasang terali tikus
c). Persilangan pipa dan dinding 2
tertutup rapat
d). Tempat tandon air punya tutup 3
dan bebas dari jentik.
C DAPUR, RUANG MAKAN
DAN GUDANG BAHAN
MAKANAN
20. Dapur (a,b,c,d,e,f) 7 a). Bersih 3
b). Ada fasilitas penyimpanan 2
makanan dingin
c). Tersedia fasilitas penyimpanan 2
makanan panas
d). Ukuran dapur cukup memadai 1
e). Ada cungkup atau cerobong 1
 asap 1
f). Terpasang tulisan pesan-pesan
hygiene bagi penjamah / karyawan

1 2 3 4 5 6
21. Ruang makan (a,b,c,d,e) 5 a). Perlengkapan ruang makan 3
selalu bersih
b). Ukuran ruang makan minimal = 2
0,85 M2 pertamu.
c). Pintu masuk, buka tutup 2
otomatis 2
d). Tersedia fasilitas cuci tangan
yang memenuhi syarat estetika 1
e). Tempat peragaan makanan
yang tertutup
22. Gudang bahan makanan 3 a). Tidak terdapat bahan selain bahan 4
(a,b,c,d) makanan
b). Tersedia rak-rak penempatan 2
bahan makanan sesuai ketentuan
dan kebutuhan .
c). Kapasitas gudang cukup memadai 2
d). Rapat serangga dan tikus 2
D BAHAN MAKANAN DAN
MAKANAN JADI
23. Bahan makanan (a,b,c,d) 5 a). Kondisi fisik bahan 4
makanan keadaan baik
b). Angka kuman dan bahan
kimia bahan makanan jadi
memenuhi syarat yang ditentukan
c). Bahan makanan berasal
dari sumber resmi
d). Bahan makanan kemasan
terdaftar pada Depkes
24. Makanan jadi (a,b,c) 6 a). Kondisi fisik bahan makanan 4
jadi keadaan baik.
b). Angka kuman dari bahan kimia 3
makanan jadi memenuhi syarat
yang ditentukan.
c). Makanan jadi kemasan tidak 3
ada tanda-tanda kerusakan dan
terdaftar pada Depkes
E PENGOLAHAN MAKANAN
25. Proses Pengolahan (a,b,c) 5 a). Tenaga pengolahan memakai 5
pakaian kerja dengan benar dan
cara kerja yang bersih
b). Mengambil makanan jadi 3
dengan menggunakan alat khusus
c). Penggunaan peralatan yang 2
benar
F TEMPAT PENYIMPANAN
BAHAN MAKANAN DAN
MAKANAN JADI
26. Penyimpanan bahan makanan 4 a). Suhu dan kelembaban 3
(a,b,c,d,e) penyimpanan sesuai dengan
persyaratan jenis makanan.
b). Ketebalan penyimpanan sesuai 2
dengan persyaratan jenis makanan
c). Penempatan terpisah dengan 2
makanan jadi.
d). Tempat bersih dan terpelihara 2
e). Disimpan dalam ukuran sejenis 1
dan disusun pada rak-rak
27. Penyimpanan makanan jadi 5 a). Suhu dan waktu penyimpanan 6
(a,b) dengan persyaratan jenis makanan
jadi
b). Cara penyimpanan tertutup 4
G PENYAJIAN MAKANAN
28. Cara Penyajian (a,b,c,d) 5 a). Suhu penyimpanan makanan 3
hangat tidak kurang dari 60 0 C
b). Pewadah dan penjamah 3
makanan jadi menggunakan alat
yang bersih.
 c). Cara membawa dan 2
menyajikan makanan dengan
tertutup 2
d). Penyajian makanan harus pada
tempat yang bersih.

1 2 3 4 5 6
H PERALATAN
29. Ketentuan peralatan (a,b,c,d,e) 15 a). Cara pencucian, pengeringan 4
dan penyimpanan peralatan
memenuhi syarat agar selallu
dalam keadaan bersih sebelum
digunakan 2
b). Peralatan dalam keadaan baik
dan utuh 2
c). Peralatan makanan dan
minuman tidak boleh mengandung
angka kuman yang melebihi NAB
yang ditentukan. 1
d). Permukaan alat yang kontak
langsung dengan makanan tidak
ada sudut mati dan halus 1
e). Peralatan yang kontak
langsung dengan makanan tidak
mengandung zat beracun
I TENAGA KERJA
30. Pengetahuan / sertifikat 4 a). Pemilik / pengusahanya pernah 2
penyehatan makanan (a,b,c,d) mengikuti kursus atau temu karya
b). Supervisor pernah mengikuti 2
kursus
c). Semua penjamah pernah 4
mengikuti kursus
d). Salah seorang penjamah 2
pernah mengikuti kursus
31. Pakaian kerja (a,b,c,d,e) 2 a). Bersih 3
b). Tersedia pakaian kerja 2
seragam 2 set / lebih
c). Penggunaan khusus waktu 1
kerja saja
d). Lengkap, rapi, bersih 2
e). Tidak tersedia pakaian kerja 2
32. Sertifikat Kesehatan (a,b,c,d,e) 2 a). Karyawan/penjamah makanan 3
6 bulan sekali check up kesehatan
b). Pernah vaksinasi 2
chotypha/typoid 1
c). Check up penyakit khusus 2
d). Bila sakit tidak bekerja dan
berobat ke dokter 2
e). Memiliki buku kesehatan
karyawan
33. Personal hygiene 7 a). Setiap karyawan / penjamah 3
berperilaku bersih dan berpakaian
rapi
b). Setiap mau bekerja cuci tangan 3
c). Menutup mulut dengan sapu 2
tangan bila batuk-batuk atau bersin
d). Menggunakan alat yang sesuai 2
dan bersih bila mengambil
makanan.
I Jumlah Total …………………
II Jumlah Hasil Penilaian ………
III Mutu Tingkat Mutu/Grade
a. A. ( 901 – 100 )
b. B. ( 801 – 900 )
c. C. ( > 700 – 800 )
700 memenuhi syarat minimal

Mengetahui : ……..,…………,……………..
Pengusaha Rumah Makan / Restoran Petugas Sanitarian / Pemeriksa
………………………………………….. 1. ……………………………………
.
2. ……………………………………
.

3. ……………………………………
.

4. ……………………………………
.

5. ……………………………………
.