DATA PEMINATAN

PESERTA DIDIK KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROPINSI MALUKU
SMA NEGERI 1 TUAL
Jl. Pattimura (97614) 2025268
Email : info@smansatual.sch.id
Website: smansatual.sch.id
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 TUAL
Jl. Pattimura (97614) 2025268, Email : smanegeri1tual@yahoo.co.id , Web : smansatual.sch.id

ANGKET PEMINATAN
PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. Pengantar.

Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat anda terhadap pendidikan yang anda inginkan. Informasi/data yang
anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penentuan pilihan peminatan dan lintas minat anda di sekolah. Isilah secara jujur dan
benar sesuai dengan diri anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap proses belajar dan cita-cita anda.

B. Petunjuk Pengisian:
1. Berdoalah sebelum menjawab pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri anda.
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri anda.

1. Identitas Diri
a. Nama lengkap : ……………………..................…………………………………

b. Tempat dan tanggal lahir : …………………..................……………………………………

c. Agama : …………………..................……………………………………

d. Alamat tempat tinggal : ………………..................………………………………………

e. Asal sekolah : ……………..................…………………………………………

f. Status sekolah asal : Negeri / Swasta

g. Tanggal masuk SMP/MTs : …………..….……..............………………

h. Tanggal lulus SMP/MTs : …………..….……..............………………

2. Keterangan Orang Tua / Wali

a. Nama Ayah : ...............................................................................................

b. Pekerjaan Ayah : ...............................................................................................

c. Nama Ibu : ...............................................................................................

d. Pekerjaan Ibu : ...............................................................................................

3. Peminatan
Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1,2 atau 3 sesuai dengan keinginan anda.
Angka 1 : Berarti pilihan pertama, Angka 2 : Berarti pilihan kedua, Angka 3 : Berarti pilihan ketiga.
Peminatan Mata Pelajaran Pilihan
IPA a. Matematika, b.Fisika, c. Kimia, d.Biologi
IPS a. Sejarah, b.Ekonomi, c. Sosiologi, d.Geografi
BAHASA a. Bahasa dan Sastra Indonesia, b. Bahasa dan Sastra
Inggris, c. Bahasa dan Sastra Asing lainnya d.
Antropolgi

4. Data Nilai Ujian Nasional 5. Data Prestasi Non Akademik

Nama Mata Ujian No Nama Kejuaraan Peringkat
No Nilai
Nasional 1
1 Bahasa Indonesia
2
2 Bahasa Inggris
3
3 Matematika 4
4 IPA 5
.

Orang Tua / Wali Tual, ............................ 2020

................................................... 3X4

.............................................................
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 TUAL
Jl. Pattimura (97614) 2025268, Email : smanegeri1tual@yahoo.co.id , Web : smansatual.sch.id

ANGKET PEMILIHAN MATA PELAJARAN LINTAS MINAT

TAHUN AJARAN 2020 / 2021

Dasar :

1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2014 tentang Peminatan pada
Jenjang Pendidikan Menengah.
2. Dokumen 1 Kurikulum 2013 SMA Negeri 1 Tual Tahun Pelajaran 2020 / 2021
3. Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru Tahun Pelajaran 2020 / 2021

1. NAMA PESERTA DIDIK : .............................................................................

2. JENIS KELAMIN : .............................................................................
3. NISN : .............................................................................

A. Mata pelajaran Lintas Minat untuk Peminatan MIA**( Wajib di isi)

Pilihlah 2 mata dari 4 pelajaran berikut , dengan memberin tanda ceklis
1. Bahasa Jerman

2. Geografi

3. Ekonomi

4. Bahasa dan Sastra Inggris

B. Mata Pelajaran Lintas Minat untuk Peminatan IS**( Wajib di isi)

Pilihlah 2 mata dari 5 pelajaran berikut , dengan memberin tanda ceklis
1. Fisika

2. Kimia

3. Biologi

4. Bahasa Jerman

5. Bahasa dan Sastra Inggris

C. Mata Pelajaran Lintas Minat untuk Peminatan IB** (Wajib di isi)

Pilihlah 2 mata dari 5 pelajaran berikut , dengan memberin tanda ceklis
1. Fisika

2. Biologi

3. Kimia

4. Geografi

5. Ekonomi

Orang Tua / Wali Tual, ..................................... 2020

Peserta Didik

................................................... .....................................................

* Ceklis dua mata pelajaran yang menjadi pilihan, pada setiap peminatan/jurusan.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
NISN :
AGAMA :
NOMOR HP :
ALAMAT :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pilihan mata pelajaran Peminatan dan Pilihan
mata pelajaran lintas minat saya di kelas x adalah sesuai yang terlampir pada Angket Peminatan
dan Angket Lintas Minat, apabila dikemudian hari saya tidak aktif dalam mengikuti proses belajar
mengajar pada pilihan mata pelajaran peminatan dan pilihan mata pelajaran lintas minat tersebut
diatas, ataupun tidak taat pada pilihan saya sendiri, maka saya bersedia menerima sangsi apapun
yang dibuat atau ditentukan oleh sekolah.
Demikian pernyataan ini di buat sebagai dasar hukum, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Tual, ..................................... 2020

Yang membuat pernyataan

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
NISN :
AGAMA :
NOMOR HP :
ALAMAT :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima dan bersekolah di SMA
Negeri 1 Tual maka saya tidak akan pindah sekolah selama satu semester pertama bersekolah di
SMA Negeri 1 Tual.
Apabila saya pindah sekolah dan belum menerima atribut sekolah serta sudah menyelesaikan
administrasi pembayaranya, saya bersedia sekolah mengembalikan 50 % dari yang sudah
dibayarkan, namun apabila saya pindah sekolah dan sudah menerima atribut sekolah maka
sekolah tidak akan mengembalikan uang pembayaran atribut dimaksud.
Demikian pernyataan ini di buat sebagai dasar hukum, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Tual, ..................................... 2020

Yang membuat pernyataan

(.............................................)