------------------ BERITA ACARA------------------------

--------“YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN MANDIRI” ----------

--------------------- Nomor : 13 ----------------------

-Pada hari ini, Rabu, tanggal 09-10-2019 (sembilan- - - - -

Oktober tahun dua ribu sembilan belas).----------------

-Pukul

Waktu Indonesia Bagian Barat).-------------------------

-Saya, IMAROTUN NOOR HAYATI, Sarjana Hukum, Notaris - - -

di Kabupaten Banyumas berkedudukan di Purwokerto, - - - - -

dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris - -

kenal dan nama-namanya akan disebutkan pada bagian - - - -

akhir akta ini :---------------------------------------

-Atas permintaan Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan

LEMBAGA PENDIDIKAN MANDIRI, berkedudukan --------------

di Kabupaten Banyumas, yang anggaran dasarnya dimuat - -

dalam Akta tanggal 11-08-1998 (sebelas Agustus tahun - -

seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan) ---------

Nomor : 8, yang dibuat dihadapan Gati Sudardjo, -------

Sarjana Hukum, pada waktu itu Notaris di Purwokerto, - -

yang telah disesuaikan dengan ketentuan-ketentuan - - - - -

undang-undang yang berlaku berdasarkan Akta tanggal - - -

31-10-2007 (tiga puluh satu Oktober tahun dua ribu - - - -

tujuh) Nomor : 27 dan Akta 16-03-2009 (enam belas - - - - -

Maret tahun dua ribu sembilan) Nomor : 18, ------------

yang dibuat dihadapan Gati Sudardjo, Sarjana Hukum, - - -

pada waktu itu Notaris di Purwokerto, yang perubahannya

telah diterima dan dicatat dalam daftar yayasan--------

Departemen Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik--------

Indonesia tanggal 28-12-2009 (dua puluh delapan -------

Desember tahun dua ribu sembilan) Nomor : -------------

AHU.AH.01.08-768, dan anggaran tersebut di atas telah -

mengalami beberapa kali perubahan yang dimuat dalam :- -

1. -Akta tanggal 16-07-2010 (enam belas Juli tahun - - - -

dua ribu sepuluh) Nomor : 27, yang dibuat ----------

dihadapan Ahmad Priyo Susetyo, Sarjana Hukum, ------

Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten --------

Banyumas, yang perubahannya telah diterima dan - - - - -

dicatat dalam daftar yayasan Kementerian Hukum - - - - -

Dan 29-12-2010 (dua puluh sembilan Desember tahun - -

dua ribu sepuluh) Nomor : AHU.AH.01.08-716;---------

5. -Akta tanggal 23-11-2012 (dua puluh tiga November - -

 tahun dua ribu dua belas) Nomor : 09, --------------

yang dibuat dihadapan Ahmad Priyo Susetyo,----------

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,---------------

Notaris di Kabupaten Banyumas, yang perubahannya- - - -

telah diterima dan dicatat dalam daftar yayasan- - - - -

Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik- - - -

Indonesia tanggal 12-08-2013 (dua belas Agustus- - - - -

tahun dua ribu tiga belas) Nomor : -----------------

AHU.AH.01.06-631;-----------------------------------

6. -Akta tanggal 23-02-2017 (dua puluh tiga Februari - -

tahun dua ribu tujuh belas) Nomor : 06,-------------

yang dibuat dihadapan Ahmad Priyo Susetyo,----------

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,---------------

Notaris di Kabupaten Banyumas, yang perubahannya- - - -

telah diterima dan dicatat di dalam Sistem----------

Administrasi badan Hukum Kementerian Hukum Dan Hak- -

Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal -----------

27-02-2017 (dua puluh tujuh Februari tahun ---------

dua ribu tujuh belas) Nomor : AHU.AH.01.06-0000687;-

-untuk selanjutnya disebut Yayasan.--------------------

-Telah berada di
-Yaitu untuk memenuhi permintaan tersebut guna --------

Membuat Berita Acara Rapat dari apa yang dibicarakan - -

dan diputuskan dalam Rapat Pembina (selanjutnya -------

disebut "Rapat") dalam Yayasan yang diadakan ----------

pada hari, tanggal, tempat dan jam seperti tersebut - - -

di atas.-----------------------------------------------

-Maka telah hadir didalam Rapat tersebut dan oleh- - - - - -

karena itu telah menghadap dihadapan saya, Notaris - - - -

dan saksi-saksi :--------------------------------------

1. Nyonya WULAN , Sarjana Sains Terapan, --------------

Magister Kesehatan, lahir di Pati, pada tanggal - - - -

23-04-1965 (dua puluh tiga April tahun seribu ------

sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara ------

Indonesia, Pegawai Negeri Sipil (PNS), -------------

bertempat tinggal di Jalan Sadewa ------------------

G Nomor : 3, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 011, - -

Desa kutasari, Kecamatan Baturaden, Kabupaten

Banyumas, Provinsi Jawa Tengah, pemegang Kartu Tanda

Penduduk (KTP) Nomor Induk Kependudukan (NIK) : - - - -

-Dalam hal ini bertindak dalam selaku Anggota-------

Pembina Yayasan.------------------------------------

2. Nyonya MULIDAH, Sarjana Pendidikan, ----------------

 Sarjana Keperawatan, Magister Kesehatan, lahir - - - - -

di Banyumas, pada tanggal 20-06-1967 (dua puluh - - - -

Juni tahun seribu sembilan ratus enam puluh tujuh),-

Warga Negara Indonesia, Pegawai negeri Sipil (PNS),-

bertempat tinggal di Perumahan Griya Satria II ---- -

Blok N-15, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 010, - - - -

Kelurahan Sumampir, Kecamatan Purwokerto Utara,- - - - -

Kabupaten Banyumas, Provinsi Jawa Tengah, pemegang -

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor Induk Kependudukan-

(NIK) : 3302276006670002;--------------------------

-Dalam hal ini bertindak dalam selaku Anggota-------

Pembina Yayasan.------------------------------------

3. Nyonya ROSSA, lahir di Yogyakarta, -----------------

pada tanggal 18-12-1950 (delapan belas Desember - - - -

tahun seribu sembilan ratus empat puluh), ----------

Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga, - - - - -

bertempat tinggal di Jalan Karang asri--------------

Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 001, ---------------

Kelurahan Purwokerto Lor, Kecamatan Purwokerto - - - - -

Timur, Kabupaten Banyumas, Provinsi Jawa Tengah, - - -

pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor Induk - - - -

 Kependudukan (NIK) : ;--------------------------

-Dalam hal ini bertindak dalam selaku Anggota-------

Pembina Yayasan.------------------------------------

4. Tuan Dokter NUGRAHA, lahir di Semarang, ------------

pada tanggal 4-01-1988 (puluh empat Januari --------

tahun seribu sembilan ratus delapan puluh delapan),-

Warga Negara Indonesia, Dokter, bertempat tinggal- - -

di Jalan jatisari Nomor : 7, Rukun -----------------

Tetangga 005, Rukun Warga 006, Kelurahan -----------

Purwanegara, Kecamatan Purwokerto Utara, -----------

Kabupaten Banyumas, Provinsi Jawa Tengah, pemegang -

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor Induk Kependudukan-

(NIK) :

-Dalam hal ini bertindak dalam selaku Anggota-------

Pembina Yayasan.------------------------------------

-Dalam hal ini bertindak dalam selaku Anggota-------

Pembina Yayasan.------------------------------------

-Penghadap Nyonya Hajjah Wulan, Sarjana Sains Terapan,

Magister Kesehatan, tersebut di atas bertindak --------

dalam kedudukannya selaku Pembina Yayasan -------------

sesuai dengan ketentuan pasal 11 anggaran dasar -------

Yayasan, membuka dan memimpin Rapat ini selaku --------

Ketua Rapat, yang dengan ini membuka Rapat ------------

pada pukul

dan Pemimpin rapat serta selanjutnya ------------------

sebelumnya memberitahukan terlebih dahulu hal-hal - - - - -

sebagai berikut :--------------------------------------

A. Bahwa dalam Rapat ini telah dihadiri semua anggota -

Pembina sehingga Rapat ini berdasarkan Pasal 11 - - - -

Anggaran Dasar Yayasan adalah sah dan tidak --------

diperlukan panggilan terlebih dahulu serta Rapat - - -

dapat mengambil keputusan yang mengikat tentang ----

hal-hal yang akan dibicarakan dalam rapat.----------

B. Bahwa acara dalam Rapat ini ialah :-----------------

- Perubahan organ yayasan , yaitu Pembina,

Pengurus dan Pengawas Yayasan.-------------------

-Oleh Ketua Rapat dijelaskan bahwa, telah dilakukan - - -

pembahasan yang mendalam mengenai agenda dan ----------

rancangan keputusan Rapat. Setelah Ketua Rapat --------

menguraikan dan menjelaskan acara Rapat, maka Ketua - - -

Rapat mengusulkan kepada Rapat untuk memutuskan -------

hal-hal sebagai berikut :------------------------------

- Rapat Menyetujui merubah susunan Pembina, Pengurus- -

dan Pengawas Yayasan sehingga dengan demikian ------

susunan Pembina, Pengurus dan Pengawas menjadi - - - - -

sebagai berikut :-----------------------------------

A. PEMBINA :-----------------------------------------

Ketua :

Anggota :

Anggota :

B. PENGURUS :----------------------------------------

Ketua

Sekretaris

Bendahara

C. PENGAWAS :----------------------------------------

Ketua

-Oleh karena sudah tidak ada lagi soal yang akan-------

dibicarakan, maka Ketua Rapat menutup Rapat ini pada- - -

pukul

Waktu Indonesia Bagian Barat).-------------------------

-Para Penghadap saya, Notaris kenal.-------------------

-Dari segala apa yang dibicarakan dan diputuskan-------

tersebut dibuatlah Berita Acara Rapat ini oleh saya,- - -

Notaris untuk dapat dipergunakan dimana perlu.---------

---------------- DEMIKIANLAH AKTA INI -----------------

-Dibuat sebagai minuta dan dibacakan serta ditanda-----

tangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut-

pada awal akta ini, dengan dihadiri oleh:--------------

1.

sebagai saksi-saksi.-----------------------------------

-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris,-

kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini- - -

ditandatangani oleh para penghadap, para saksi dan- - - - -

saya, Notaris.-----------------------------------------

-Dilangsungkan