INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :................................................................................... NIP
:...................................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT :...................................................................................
Jabatan :................................................................................... Unit
Kerja :...................................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama :................................................................................... NIP
:...................................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT :...................................................................................
Jabatan :................................................................................... Unit
Kerja :...................................................................................

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala laboratorium/bengkel sekolah/madrasah

dengan penilaian sebagai berikut:

No KOMPETEN Kode Skor Rata-rata

SI
1. Kepribadian A1

2. Sosial A2

3. Pengorganisasian guru, laboran/teknisi A3

4. Pengelolaan program dan administrasi A4

5. Pengelolaan pemantauan dan evaluasi A5

6. Pengembangan dan inovasi A6

7. Lingkungan dan K3 A7

Jumlah Skor Rata-rata (Σ TN )

Nilai Kinerja (NK) = Jumlah Skor Rata-rata X 100
Jumlah SkorTertinggi

Nilai Kinerja (NK) = . . . . . . . . X 100 = . . . . . . . . .

28
……………, ……………………………

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

1
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU
SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH

SKOR

Skor Kriteria
KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG
NO. KRITERIA INDIKATOR

MELAKUKAN
MELAKUKAN
TERIDENTIFIKASI

1. 2. KOMPETENSI 1 : KEPRIBADIAN (A1)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
1) Empati terhadap masalah yang  Catatan khusus
1.1 Berperilaku arif (empati,
dihadapi pengguna laboratorium/
dalam bertindak dan keteladanan,
bengkel sekolah
memecahkan tanggap dan
masalah. 2) Menunjukkan sikap perilaku membantu
keteladanan bagi pemakai memberi
laboratorium/bengkel sekolah solusi) melalui
observasi/supe
3) Tanggap (responsif) terhadap
rvisi kepala
masalah yang dihadapi oleh sekolah
pengguna laboratorium/bengkel
 Rekaman/inter
4) Membantu memecahkan masalah view/ informasi
bagi pemakai laboratorium/bengkel dari pemakai

4 3 2 1
1.2 Berperilaku jujur atas 1) Menunjukkan perilaku jujur dalam   Catatan khusus
semua informasi perkataan atas informasi kedinasan perilaku jujur
kedinasan. (perkataan,
2) Menunjukkan perilaku jujur dalam tindakan,
tindakan dan tugasnya pekerjaan dan
laporan)
3) Menunjukkan perilaku jujur dalam melalui
pekerjaannya observasi/supe
rvisi kepala
4) Menunjukkan perilaku jujur dalam sekolah
memberikan laporan pekerjaannya
 Rekaman/inter
view/ Informasi
dari pemakai
laboratorium/
bengkel

4 3 2 1
1.3 Menunjukkan 1) Menunjukkan kemampuan   Catatan khusus
kemandirian dalam menggunakan kewenangan dalam (kemandirian)
bekerja dibidangnya. perencanaan tugas melalui
2) Menunjukkan kemampuan observasi/supe
menggunakan kewenangan dalam rvisi kepala
sekolah
mengorganisikan tugas
 Rekaman/inter
3) Menunjukkan kemampuan view/ informasi
menggunakan kewenangan dalam dari pemakai
melaksanakan tugas laboratorium/
4) Menunjukkan kemampuan bengkel
menggunakan kewenangan dalam
mengendalikan tugas
5) Menunjukkan kemampuan
menggunakan kewenangan dalam
mengevaluasi tugas

2
 r Sko
SKOR BUKTI YANG
TERIDENTIFIKA

KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR

MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
1.4 Menunjukkan rasa 1) Mampu memberikan alasan yang  Catatan khusus
percaya diri atas rasional atas keputusan yang (percaya diri)
keputusan yang diambil melalui
diambil. observasi/supervisi
2) Menunjukkan sikap atas keputusan kepala sekolah
yang diambil dengan memper
 Rekaman/interview/
-timbangkan berbagai kepentingan informasi dari
3) Menunjukkan sikap menerima pemakai
laboratorium/
resiko atas keputusan yang diambil bengkel
4 3 2 1
1.5 Berupaya 1) Menunjukkan peningkatan  Catatan khusus
meningkatkan kemampuan diri melalui membaca (meningkatkan
kemampuan diri berbagai sumber belajar kemempuan diri)
dibidangnya. 2) Menunjukkan peningkatan observasi/supervisi
kepala sekolah
kemampuan diri dengan melakukan
berbagai kegiatan di laboratorium/  Rekaman/interview/
bengkel informasi dari
pemakai
3) Berinisiatif meningkatkan kemam- laboratorium/
puan diri melalui ikut dalam bengkel
pelatihan keprofesian
4 3 2 1
1.6 Bertindak secara 1) Menunjukkan sikap konsisten   Catatan khusus
konsisten sesuai sesuai norma agama (sikap konsisiten)
dengan norma melalui
agama, hukum, 2) Menunjukkan sikap konsisten observasi/supervisi
sosial, dan budaya sesuai norma hukum kepala sekolah
nasional Indonesia. 3) Menunjukkan sikap konsisten  Rekaman/interview/
sesuai norma sosial informasi dari
pemakai
4) Menunjukkan sikap konsisten laboratorium/
sesuai budaya nasional bengkel
4 3 2 1
1.7 Berperilaku disiplin 1) Menunjukkan kehadiran tepat   Catatan khusus
atas waktu dan aturan. waktu dalam melaksanakan tugas (kedisiplin) melalui
di sekolah observasi/supervisi
kepala sekolah
2) Menunjukkan ketepatan waktu
(sesuai jadwal) dalam menyiapkan  Rekaman/interview/
laboratorium/bengkel informasi dari
pemakai
3) Menunjukkan sikap konsisten
laboratorium/
dalam melaksanakan aturan bengkel
sekolah terkait laboratorium/
bengkel
4) Menunjukkan sikap konsisten
dalam melaksanakan aturan
khusus yang terkait laboratorium/
bengkel

3
 SKOR

Skor Kriteria
KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG
NO. KRITERIA INDIKATOR

MELAKUKAN
MELAKUKAN
TERIDENTIFIKASI

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

1.8 Bertanggung jawab 1) Menunjukkan kemajuan dalam  Catatan khusus
terhadap tugas. menyelesaikan tugas terkait (tanggung jawab)
laboratorium/bengkel melalui observasi/
supervisi kepala
2) Melaksanakan tugas yang menjadi sekolah
tanggung jawabnya tanpa perintah  Rekaman/interview/
atasan informasi dari
pemakai
3) Melakukan pengamanan terhadap laboratorium/
aset laboratorium/bengkel bengkel

4 3 2 1
1.9 Tekun, teliti, dan hati- 1) Menunjukkan sikap tekun (fokus)  Catatan khusus
hati dalam melaksa- dalam melaksanakan tugas (teku, teliti, hati-
nakan tugas. hati) melalui
2) Menunjukkan sikap teliti (cek dan observasi/supervisi
mengecek ulang ) dalam kepala sekolah
melaksanakan tugas  Rekaman/interview/
3) Menunjukkan sikap hati-hati (penuh informasi dari
pertimbangan) dalam pemakai
melaksanakan tugas laboratorium/
bengkel
4 3 2 1
1.10 Kreatif dalam meme- 1) Menunjukkan ide-ide/ gagasan  Catatan khusus
cahkan masalah yang pengembangan laboratorium/ (kreatif) melalui
berkaitan dengan observasi/supervisi
bengkel kepala sekolah
tugas profesinya .
2) Menunjukkan sikap kritis yang  Rekaman/interview/
konstruktif dalam memecahkan informasi dari
masalah yang berkaitan dengan pemakai
tugasnya laboratorium/
bengkel

4 3 2 1
1.11 Berorientasi pada 1) Menunjukkan sikap mengutamakan  Catatan khusus
kualitas dan kepuasan kepuasan pengguna observasi/supervisi
layanan pemakai laboratorium/bengkel kepala sekolah
laboratorium/bengkel 2) Bekerja sesuai dengan Prosedur  Rekaman/interview/
Operasional Standar (POS) informasi dari
pemakai
3) Bekerja sesuai dengan rencana laboratorium/
program yang telah disusun bengkel
4) Mencatat/merekam setiap kegiatan
laboratorium/bengkel yang
dilakukan

JUMLAH SKOR KRITERIA

SKOR KOMPETENSI 1 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 11
=

4
 SKOR

Skor Kriteria
KADANG-KADANG
BUKTI YANG

SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

2. KOMPETENSI 2 : SOSIAL (A2)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
2.1 Menyadari 1) Menerima saran dan masukan dari  Catatan khusus
kekuatan dan pihak lain akan kelemahan yang (kekuatan dan
kelemahan baik dimiliki kelemahan)
diri maupun melalui
2) Melakukan evaluasi diri melalui
stafnya. observasi/supe
matrik kompetensi (instrumen rvisi kepala
evaluasi diri) sekolah
3) Menyediakan kotak saran untuk
perbaikan kelemahan  Rekaman/inter
view/ informasi
4) Menunjukkan sikap dari pemakai
mempertimbangkan masukan yang laboratorium/
bengkel
diterima melalui kotak saran
 Instrumen
4 3 2 1
2.2 Memiliki wawasan 1) Menunjukkan ketersediaan data  Catatan khusus
tentang pihak lain lembaga lain (yang dapat diajak observasi/supe
yang dapat diajak rvisi kepala
kerjasama) yang memiliki sekolah
kerjasama.
laboratorium/bengkel sejenis
2) Menunjukkan agenda/program/jadwal  Rekaman/inter
untuk studi banding ke laboratorium/ view/ informasi
bengkel sekolah lain dari pemakai
laboratorium/
3) Menunjukkan data bengkel
organisasi/asosiasi profesi di bidang
 Data lembaga,
laboratorium/bengkel organisasi,
4 3 2 1
2.3 Bekerja sama dengan 1) Berkoordinasi dengan teman  Catatan khusus
berbagai pihak secara sejawat observasi/supe
efektif. rvisi kepala
2) Berdiskusi dengan guru memecahkan sekolah
masalah laboratorium/bengkel
 Rekaman/inter
view/ informasi
3) Melayani semua pemakai dari pemakai
laboratorium/bengkel laboratorium/
bengkel
4) Bekerjasama dengan pihak pengelola
laboratorium/bengkel luar sekolah  Dok.
Kerjasama
dengan
4 3 2 1
2.4 Berkomunikasi dengan 1) Menunjukkan sikap senang berbicara  Catatan khusus
berbagai pihak secara dengan teman sejawat observasi/supe
santun, empatik, dan rvisi kepala
2) Menunjukkan sikap senang berbicara sekolah
efektif.
dengan guru dan atasan
 Rekaman/inter
3) Menunjukkan sikap senang berbicara view/ informasi
dengan siswa/peserta pelatihan dari pemakai
laboratorium/
bengkel

4 3 2 1
2.5 Memanfaatkan 1) Menggunakan Teknologi Informasi  Catatan khusus
berbagai peralatan dan Komunikasi (TIK) untuk observasi/supe
Teknologi Informasi rvisi kepala
mengadminstrasikan kegiatan sekolah
dan Komunikasi
laboratorium/bengkel
(TIK) untuk  Komputer dan
berkomunikasi. 2) Melakukan pengembangan software soft-ware
perangkat TIK sesuai kebutuhan pengelolaan
labor/bengkel
laboratorium/bengkel sekolah
 Back up data
3) Memelihara data perangkat TIK TIK sesuai
SOP
sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP)

5
 JUMLAH SKOR KRITERIA
SKOR KOMPETENSI 2 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 5 =

r Sko
SKOR BUKTI YANG
TERIDENTIFIKA

KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR

MELAKUKAN

MELAKUKAN
3. KOMPETENSI 3 : PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A3)
NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
3.1. Mengkoordinasikan 1) Melakukan rapat koordinasi dengan  Rekaman/intervi
kegiatan praktikum guru di awal kegiatan ew/ hasil rapat
dengan guru. 2) Menyusun program laboratorium/  Program kerja
bengkel setiap semester semester
3) Menyusun Jadwal penggunaan  Jadwal
laboratorium/bengkel penggunaan
labor/bengkel
4) Menyusun tata tertib penggunaan
laboratorium/bengkel  Tata tertib
penggunaan

3.2 Merumuskan rincian 1) Menyusun uraian tugas teknisi  Uraian tugas

tugas teknisi dan teknisi
laboran. 2) Menyusun uraian tugas laboran  Uraian tugas
3) Melakukan sosialisasi uraian tugas laboran
teknisi dan laboran  Laporan
4) Membuat cek list pengendalian kegiatan
tugas teknisi dan laboran sosialisasi

3.3 Menentukan jadwal kerja 1) Menyusun jadwal kerja teknisi dan  Dok. Jadwal
teknisi dan laboran. laboran kerja teknisi dan
laboran
2) Menggandakan dan menempelkan
jadwal pada tempat yang strategis  Jadwal yang
tertempel pada

3.4 Mensupervisi teknisi dan 1) Menyiapkan instrumen supervisi  Instrumen

laboran. teknisi dan laboran supervisi teknisi
dan laboran
2) Membuat jadwal pelaksanaan
supervisi  Jadwal
pelaksanaan
3) Melakukan supervisi teknisi dan supervisi
laboran
 Catatan atau
4) Memberi refleksi dan umpan balik Rekaman/intervi
hasil supervisi ew/ hasil tindak

3.5 Menilai hasil kerja teknisi 1) Mengumpulkan  Rekaman/intervi

dan laboran. Rekaman/interview/kerja harian ew/progres kerja
teknisi dan laboran teknisi dan
laboran
2) Memeriksa dan menilai hasil kerja
harian teknisi dan laboran  Hasil penilaian
kerja teknisi dan
3) Memberi catatan perbaikan dan laboran
saran untuk perbaikan  Catatan

6
 Skor Kriteria
SKOR

KADANG-KADANG
BUKTI YANG

SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN
MELAKUKAN
SI

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

3.6 Menilai kinerja teknisi 1) Menyiapkan instrumen penilaian  Instrumen
dan laboran. kinerja penilaian kinerja
teknisi dan laboran
2) Melakukan penilaian kinerja sesuai
 Rekap penilaian
dengan instrumen yang disiapkan kinerja
3) Membuat rekomendasi pada  Dokumen
pimpinan sekolah untuk pembinaan rekomendasi
lebih lanjut pembinaan
teknisi dan
JUMLAH SKOR KRITERIA
SKOR KOMPETENSI 3 = JUMLAH SKOR KRITERIA :
6

7
 SKOR

Skor Kriteria
KADANG-KADANG
BUKTI YANG

SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

4. KOMPETENSI 4 : Pengelolaan Program dan Administrasi (A4)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
4.1. Menyusun program 1) Membuat buku panduan teknis   Buku panduan
pengelolaan pengelolaan laboratorium/bengkel pengelolaan
laboratorium/bengkel  Dok. Program
2) Menyusun program tahunan tahunan
pengelolaan laboratorium/bengkel pengelolaan
4 3 2 1
4.2 Menyusun jadwal 1) Menyusun jadwal kegiatan   Jadwal kegiatan
kegiatan laboratorium/bengkel labor dan
laboratorium/bengkel bengkel
2) Menyusun jadwal penggunaan
 Jadwal
ruang dan alat praktikum penggunaan
4 3 2 1
4.3 Menyusun rencana 1) Menyusun kebutuhan peralatan   Daftar
pengembangan praktikum kebutuhan
laboratorium/bengkel peralatan yang
2) Menyusun kebutuhan bahan umum sudah
dan khusus untuk praktikum diverifikasi
3) Menyusun kebutuhan prasarana  Daftar
laboratorium/bengkel kebutuhan
bahan praktikum
4) Menginvetarisasi sarana prasarana
 Daftar
laboratorium/bengkel kebutuhan
prasarana
laboratorium/ben
gkel
4 3 2 1
4.4 Menyusun Prosedur 1) Menyusun SOP penggunaan alat   Dok. SOP
Operasi Standar praktikum penggunaan alat
(POS) kerja praktikum
2) Menyusun SOP penggunaan
laboratorium/bengkel bahan umum  Dok. SOP
penggunaan
3) Menyusun SOP Penggunaan bahan umum
bahan khusus
 Dok. SOP
4) Menyusun SOP Penggunaan penggunaan
ruangan laboratorium/bengkel bahan khusus

4 3 2 1
4.5 Mengembangkan 1) Menyiapkan lembar format/blangko   Dok.
sistem administrasi administrasi laboratorium/bengkel Format
laboratorium/bengkel /blangko
2) Melaksanakan administrasi
administrasi
laboratorium/bengkel berdasarkan labor dan
format/blangko yang telah bengkel
disiapkan  Dok.

INDIKATOR
Sko

NO. KRITERIA SKOR BUKTI YANG

8
 KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK

r Kriteria
TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

4.6 Menyusun jadwal 1) Menyusun jadwal kegiatan tugas  Jadwal
kegiatan teknisi kegiatan tugas
teknisi
2) Menyusun jadwal kegiatan tugas
laboran  Jadwal
kegiatan tugas
4 3 2 1
4.7 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan tahunan  Laporan
kegiatan laboratorium/ kegiatan pengelolaan tahunan
bengkel laboratorium/bengkel kegiatan
pengelolaan
2) Menyusun laporan penggunaan labor dan
peralatan praktikum bengkel
3) Menyusun laporan penggunaan  Laporan
bahan umum dan khusus untuk penggunaan
praktikum peralatan
praktikum
JUMLAH SKOR KRITERIA
SKOR KOMPETENSI 4 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 7

SKOR

Skor Kriteria
KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK

BUKTI YANG
NO. KRITERIA INDIKATOR
MELAKUKAN

MELAKUKAN

TERIDENTIFIKASI

5. KOMPETENSI 5 : PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A5)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BU

KTI
5.1 Memantau kondisi dan 1) Menyusun petunjuk penyimpanan  Petunjuk
keamanan bahan serta alat praktikum pada setiap penyimpanan
alat laboratorium/ alat praktikum
laboratorium/bengkel
bengkel  Petunjuk
2) Menyusun petunjuk penggunaan
penggunaan dan
dan penyimpanan bahan pada penyimpanan
setiap laboratorium/bengkel bahan praktikum
4 3 2 1
5.2 Memantau kondisi dan 1) Menyusun instrumen (cek list)  Dok. Instrumen
keamanan bangunan pemantauan keamanan pemantauan
laboratorium/bengkel bangunan  Hasil
2) Melakukan pemantauan kondisi pemantauan
dan keamanan  Catatan tindak
3) Melakukan tindak lanjut dari hasil lanjut
pemantauan
pemantauan bangunan
laboratorium/bengkel
4 3 2 1
5.3 Memantau pelaksanaan 1) Menyiapkan instrumen kegiatan   Instrumen
kegiatan laboratorium/ laboratorium/bengkel pemantauan
bengkel  Hasil
2) Melaksanakan pemantauan sesuai
dengan jadwal pemantauan

3) Menyusun laporan pemantauan  Laporan

pemantauan
kegiatan praktikum
kegiatan

4 3 2 1

9
5.4 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan bulanan   Laporan bulanan
bulanan dan tahunan tentang pemanfaatan pemanfaatan
tentang kondisi dan laboratorium/bengkel labor dan
pemanfaatan bengkel
2) Menyusun laporan tahunan
laboratorium/bengkel  Laporan
tentang kondisi dan pemanfaatan
tahunan kondisi
laboratorium/bengkel dan
pemanfaatan
4 3 2 1
5.5 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan periodik tentang   Laporan periodik
secara periodik tentang kegiatan teknisi kegiatan teknisi
kegiatan teknisi dan  Laporan periodik
2) Menyusun laporan periodik tentang
laboran kegiatan laboran
kegiatan laboran

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

5.6 Mengevaluasi program 1) Menyusun instrumen evaluasi   Instrumen
laboratorium/bengkel program laboratorium/bengkel evaluasi
untuk perbaikan program
selanjutnya 2) Menyusun jadwal pelaksanaan
evaluasi program  Jadwal evaluasi
program
3) Melaksanakan evaluasi program
laboratorium/bengkel  Hasil evaluasi
 Laporan
4) Menyusun laporan evaluasi evaluasi
program laboratorium/bengkel program
4 3 2 1
5.7 Menilai kegiatan 1) Mengolah hasil evaluasi yang   Hasil evaluasi
laboratorium/bengkel telah dikumpulkan yang telah
diolah
2) Menyusun rekomendasi berbasis
hasil evaluasi  Dok.
Rekomendasi
JUMLAH SKOR KRITERIA
SKOR KOMPETENSI 5 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 7
=

SKOR
Skor Kriteria
KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK

BUKTI YANG
NO. KRITERIA INDIKATOR
MELAKUKAN

MELAKUKAN

TERIDENTIFIKASI

6. KOMPETENSI 6 : PENGEMBANGAN DAN INOVASI (A6)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

6.1 Mengikuti   Bahan ajar
perkembangan 1) Menunjukkan bahan ajar dan mutakhir.
pemikiran tentang lainnya praktikum yang sesuai
dengan perkembangan terbaru  Sertifikat, surat
pemanfaatan kegiatan keterangan bukti
laboratorium/bengkel (mutakhir) terkait dengan bidang
laboratorium/ bengkel ikut kegiatan
sebagai wahana
pendidikan
2) Mengikuti seminar/ workshop atau
kegiatan sejenisnya yang terkait
dengan laboratorium/bengkel

4 3 2 1
6.2 Menerapkan hasil   Rancangan
inovasi atau kajian 1) Mendesain penerapan kegiatan kegiatan ilmiah
ilmiah yang berkaitan dengan karya
laboratorium/bengkel  Hasil kegiatan
inovasi
ilmiah

10
  Laporan hasil
2) Melaksanakan kegiatan ilmiah kegiatan/ kajian.
berkaitan dengan rancangan yang
telah disusun

3) Melakukan kajian hasil kegiatan

inovasi di laboratorium/bengkel

4 3 2 1
6.3 Merancang kegiatan  Dok.program-
1) Menyusun program-program
laboratorium/bengkel program
praktikum (Bahan ajar: Lab-sheet, praktikum
untuk pendidikan dan
Job-sheet, information-sheet dll.)
penelitian  Dok. kegiatan
penelitian
2) Menyusun Kegiatan penelitian yang
dapat dilakukan di laboratorium/
bengkel sekolah

4 3 2 1
6.4 Melaksanakan   Alat/bahan
kegiatan 1) Mempersiapkan alat/bahan yang praktikum yang
akan digunakan untuk praktikum siap pakai
laboratorium/bengkel
dan penelitian
untuk kepentingan  Daftar pemakai
pendidikan dan laboratorium/
penelitian 2) Memfasilitasi untuk semua pemakai
bengkel
laboratorium/bengkel untuk
melakukan praktikum dan
penelitian

4 3 2 1
6.5 Mempublikasikan 1) Melaksanakan publikasi karya tulis   Karya tulis dan
karya tulis ilmiah hasil ilmiah melalui majalah dinding atau inovasi yang
kajian/ inovasi media lainnya tertempel pada
laboratorium/ bengkel majalah dinding
2) Melaksanakan publikasi karya
inovasi melalui majalah dinding
atau media lainnya

JUMLAH SKOR KRITERIA

SKOR KOMPETENSI 6 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 5
=

SKOR
Skor Kriteria
KADANG-KADANG

BUKTI YANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK

NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN

SI

7. KOMPETENSI 7 : PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN K3 (A7)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
7.1 Menyusun panduan/ 1) Menyusun Prosedur Operasional   Dok. POS penge-
penuntun (manual) Standar(POS) tentang pengelolaan lolaan lingkungan
praktikum lingkungan dan K3 dan K3 di
laboratorium/bengkel laboratorium/
bengkel
4 3 2 1
7.2 Menetapkan ketentuan 1) Menyusun peraturan tertulis   Dokumen Peraturan
mengenai kesehatan dan tentang larangan dan petunjuk K3 Larangan, petunjuk
keselamatan kerja (K3) pada laboratorium/bengkel K3
 Dokumen ketentuan
2) Menyusun ketentuan sanksi 
sanksi bagi
mengenai pelanggaran K3 pada pelanggaran K3
laboratorium/bengkel

11
 3) Memasang rambu-rambu K3 pada   Rambu-rambu K3
tempat yang strategis di lingkungan
laboratorium/ bengkel
4 3 2 1
7.3 Menerapkan ketentuan 1) Melaksanakan sosialisasi K3 bagi   Laporan kegiatan
mengenai kesehatan dan pengguna/pemakai laboratorium/ Sosialisasi K3
keselamatan kerja (K3) bengkel  Dok. Catatan
pelanggaran K3
2) Melaksanakan pencatatan 
pelanggaran K3 dan sanksi bagi
pelanggarnya
4 3 2 1
7.4 Menerapkan prosedur 1) Melaksanakan petunjuk khusus   Dokumen SOP
penanganan bahan (SOP) penangan Bahan Berbahaya penaganan B3
berbahaya dan beracun dan Beracun (B3)  Rambu-rambu B3
pada tempat
2) Memasang rambu-rambu B3 pada  penyimpanan bahan
tempat penyimpanan bahan praktikum
praktikum

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

7.5 Memantau bahan
1) Menyusun instrumen pemantauan   Instrumen
berbahaya dan
(cek list) untuk bahan berbahaya pemantauan B3
beracun, serta
dan beracun (B3)  Instrumen
peralatan keselamatan
kerja pemantauan alat
2) Menyusun instrumen pemantauan  pelindung diri dan K3
untuk alat pelindung diri dan  Jadwal Pementauan
pemadam kebakaran
 Laporan
pemantauan
3) Melaksanakan pemantauan Bahan 
berbahaya dan beracun serta
peralatan keselamatan kerja

4) Menyusun laporan pemantauan

pengelolaan Bahan berbahaya dan
beracun serta peralatan
keselamatan kerja

JUMLAH SKOR KRITERIA

SKOR KOMPETENSI 7 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 5 =

LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA

GURU SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH
Tahun:

12
 Nama Guru :

Status PNS
NIP :

Golongan :

Jabatan Fungsional :

NUPTK :

Nama sekolah :

Tanggal mulai bekerja

di sekolah ini : .
Bulan Tahun

Periode penilaian : sampai .

(tanggal, bulan, tahun) ( tanggal, bulan, tahun )

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru : Nama penilai :

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal : Tanggal :

13
Format Wawancara:
PENILAIAN KINERJA
KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH

WAWANCARA PENDALAMAN (GURU TEM AN SEJAWAT*/SISW A*)

/ / Jam s/d
Nama guru yang dinilai Tanggal Waktu wawancara
wawancara
Petunjuk
:
Wawancara dilakukan untuk pedalaman hasil observasi dan studi dokumentasi. Wawancara
sebaiknya dilakukan tidak terlalu formal dan . Penilai dapat mengawali wawancara dengan menulis
KRITERIA yang ingin didalami pada kotak dibawah ini. Kemudian penilai meminta respon pada guru
atau siswa yang biasa menggunakan fasilitas laboratorium/bengkel/bengkel sekolah untuk
memberikan penjelasan singkat. Penilai mencatat hal penting yang dari KRITERIA yang ditanyakan.

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN (A 1 ).
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:
......... ............................................................... .......
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

2. KOMPETENSI SOSIAL (A 2 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:
......... ..................................................... ....... .........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

*(coret yang tidak perlu)

14
 3. KOMPETENSI PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A 3 )
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. KOMPETENSI PENGELOLAAN PROGRAM DAN ADMINISTRASI (A 4 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:

......... ..................... ....... .........................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................. ....... ......................................................

5. KOMPETENSI PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A 5 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................. ....... .....................................................
.................. ....... .....................................................

6. KOMPETENSI PENGEMBANGAN DAN

INOVASI (A 6 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:

.................. ....... ......................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15
 7. KOMPETENSI LINGKUNGAN DAN K3 (A 7 )
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

Catatan jawaban guru kolega/siswa)*:

.................. ....... ......................................................

.................. ....... ......................................................

......................... ......................................................

. . . . . . . . , . . . . . . . 20 . . .
Penilai,

*)coret yang tidak perlu NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .

16