RESUME

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik profesi Ners Depertemen

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Nurlia Ohoiwer

200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2021
Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun Moodle masing-
masing maksimal pukul 23.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Seorang laki-laki, usia 78 tahun, dirawat di RS hari ke-1 dengan diagnosa Benigna Prostat
Hipertropi. Hasil pengkajian pasien mengeluh terasa tidak nyaman dan tidak tuntas saat buang
air kecil serta sulit tidur. Hasil pemeriksaan : pasien tampak gelisah, pola eliminasi berubah,
distensi pada kandung kemih, TD 140/90mmHg, frekuensi napas 18x/menit, frekuensi nadi
88x/menit, suhu 36,50C.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.T Tgl Masuk : 12/07/2021
Pasien
Jenis : Laki-laki Tgl Pengkajian : 12/07/2021
Kelamin

No. Register : 131215 Diagnosa Medis : Benigna Prostat

Hipertropi

TTL : 05-09-1943 Alamat : Borobudur Indah

Usia : 78 Tahun PenanggungJwb : Anak

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama Merasa tidak nyaman dan tidak tuntas saat buang air

2. Riw. Penyakit Sekarang

laki-laki, usia 78 tahun, dirawat di RS hari ke-1 dengan
diagnosa Benigna Prostat Hipertropi. Hasil pengkajian
pasien mengeluh terasa tidak nyaman dan tidak tuntas
saat buang air kecil serta sulit tidur. Hasil pemeriksaan :
pasien tampak gelisah, pola eliminasi berubah TD
140/90mmHg, frekuensi napas 18x/menit, frekuensi nadi
88x/menit, suhu 36,50C.

3. Riw. Penyakit Dahulu Tidak terkaji

4. Riw. Penyakit
Tidak terkaji
Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pola napas klien regular, tidak menggunakan otot bantu

napas, RR : 18x/menit, tidak ada suara napas tambahan
 2. B2 (Blood) Pasien tidak sionosi, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
perdarahan dan edema
Nadi : 88x/menit, TD : 140/90 mmHg

3. B3 (Brain) Kesadaran compos mentis, GCS 4 5 6

4. B4 (Bladder) Klien mengatakan BAB tidak tuntas dan merasa tidak

nyaman, terdapat distensi kandung kemih, dan pola
eliminasi berubah

5. B5 (Bowel) Klien tidak menggunakan NGT, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada tendernes dan asites

6. B6 (Bone) Suhu : 36,5, rentang gerak dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan dan

-
Hasil Pemeriksaan

E. Terapi

Terapi Cairan
-

Medikasi
-

Lain-lain -
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)

S O A P I
Pasien mengeluh terasa Pasien tampak SDKI : (D.0040) SLKI : (L.04034) SIKI : (I.04152)
tidak nyaman dan tidak gelisah, pola eliminasi Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan Manajemen eliminasi urin
tuntas saat buang air berubah, distensi pada b.d penurunan kapasitas tindakan Observasi
kecil serta sulit tidur kandung kemih, kandung kemih ditandai keperawatan 2x24 1. Identifkasi tanda dan
Pemeriksaan TTV dengan distensi kandung jam gejala retensi atau
 TD kemih diharapkan inkontinensia urine
140/90mmHg, eliminasi urine 2. Identifikasi faktor yang
 frekuens napas membaik dengan menyebabkan retensi
18x/menit, kriteria atau inkontinensia
 frekuensi nadi 1. Distensi urine
88x/menit, kandung 3. Monitor eliminasi urine
 suhu 36,50C. kemih (mis. frekuensi,
menurun konsistensi, aroma,
2. Frekuensi volume, dan warna)
BAK Terapeutik
membaik 1. Catat waktu-waktu dan
haluaran berkemih
2. Batasi asupan
cairan, jika perlu
 3. Ambil sampel urine
tengah (midstream)
atau kultur
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan
gejala infeksi saluran
kemih
2. Ajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine
3. Anjurkan mengambil
specimen urine
midstream
4. Ajarkan mengenali
tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk
berkemih
5. Ajarkan terapi
modalitas penguatan
otot-otot
pinggul/berkemihan
6. Anjurkan minum
yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
 7. Anjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat suposituria uretra,

jika perlu

Sumber Rujukan:

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia