Anda di halaman 1dari 8

RESUME

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Departemen


Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Nama : Nurlia Ohoiwer

NIM : 200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS


STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
RESUME (Rabu, 7 Juli 2021)

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun Moodle masing-
masing maksimal pukul 23.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Seorang perempuan, 56 tahun, dirawat di RS dengan diagnosa Gagal Ginjal Kronis. Pasien
mengeluh sesak nafas terutama saat tidur malam hari. Hasil pengkajian : pasien mengalami
edema anasarka, terdapat distensi vena jugularis, terdengar suara napas ronchi, hepatomegali, BB
sebelum sakit 62 kg, BB saat ini 71 kg, produksi urine 20cc/jam. Hasil pemeriksaan : TD 150/90
mmHg, frekuensi napas 26x/menit, frekuensi nadi 82x/menit, suhu 37oC.
FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.L Tgl Masuk : 07 Juli 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 07 Juli 2021
No. Register : 131215 Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronis
TTL : Malang, 5/6/1965 Alamat : Jl. Tapak indah
Usia : 56 tahun PenanggungJwb : Keluarga

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Sesak Nafas
2. Riw. Penyakit Perempuan 56 tahun, dirawat di RS dengan diagnosa Gagal
Sekarang Ginjal Kronis. Pasien mengeluh sesak nafas terutama saat
tidur malam hari. Hasil pengkajian : pasien mengalami
edema anasarka, terdapat distensi vena jugularis, terdengar
suara napas ronchi, hepatomegali, BB sebelum sakit 62 kg,
BB saat ini 71 kg, produksi urine 20cc/jam

3. Riw. Penyakit Dahulu Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu

4. Riw. Penyakit Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelurga


Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System


1. B1 (Breathing)  Terdengar suara napas ronchi
 Frekuensi nafas 26x/menit
2. B2 (Blood)  terdapat distensi vena jugularis
 TD 150/90 mmHg,
 frekuensi nadi 82x/menit,

3. B3 (Brain) Kesadaran composmentis dengan nilai GCS 4-5-6

4. B4 (Bladder) produksi urine 20cc/jam


5. B5 (Bowel) BB sebelum sakit 62 kg, BB saat ini 71 kg

6. B6 (Bone) suhu 37oC. Klien mengalami edema anasarka

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan dan Tidak terkaji
Hasil Pemeriksaan

E. Terapi
Terapi Cairan Tidak terkaji

Medikasi Tidak terkaji

Lain-lain
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Klien menglami sesak B1 (Breathing) SDKI, (D.0022) Status Cairan Manajemen
SLKI (L.03038)
nafas terutama di Hipervolemia b.d Hipervolemia SIKI
 Terdengar suara Setelah dilakukan tindakan
malam hari mekanisme regulasi keperawatan selama 2x24 jam, (1.03114)
napas ronchi
diharapkan status cairan klien
d.d edema anasarka,
 Frekuensi nafas membaik.
berat badan OBSERVASI
26x/menit Dengan kriteria hasil :
meningkat, distensi 1. Memeriksa tanda
B2 (Blood) 1. Output urin, cukup
vena jugularis, dan gejala
meningkat (4)
 terdapat distensi terdengar suara nafas hipervolemia
vena jugularis 2. Dispnea, menurun (5)
teambahan, (mis. Dispnea,
 TD 150/90 3. Edema anasarka, cukup
hematomegali edema, JVP/CVP
mmHg, menurun (4)
 frekuensi nadi meningkat, suara
4. Berat badan, menurun (5)
82x/menit, napas tambahan)
5. Distensi vena jugularis,
B4 (Bladder) 2. Mengidentifikasi
 produksi urine cukup menurun (4)
penyebab
20cc/jam 6. Suara nafas tambahan,
hypervolemia.
menurun (5)
B5 (Bowel) 3. Memonitor status
 hematomegali 7. Hepatomegalali, cukup
hemodinamik
 BB sebelum sakit membaik (4)
(mis. Frekuensi
62 kg, BB saat ini
71 kg jantung, tekanan
darah, MAP,
B6 (Bone)
CVP, PAP,
 suhu 37oC.
Manajemen Hipervolemia
 Klien mengalami POMP, CO,CI),
edema anasarka SIKI (1.03114) jika tersedia
4. Memonitor intake
OBSERVASI dan output cairan
1. Periksa tanda dan gejala 5. Memonitor tanda
hipervolemia (mis. hemokonsentrasi
Dispnea, edema, JVP/CVP (mis. Kadar
meningkat, suara napas natrium, BUN,
tambahan) hematokrit, berat
2. Identifikasi penyebab jenis urine).
hypervolemia. 6. Memonitor
3. Monitor status peningkatan
hemodinamik (mis. tekanan onkotik
Frekuensi jantung, tekanan plasma (mis,
darah, MAP, CVP, PAP, kadar protein dan
POMP, CO,CI), jika albumin
tersedia meningkat)
4. Monitor intake dan output TERAPIUTIK
cairan 1. Menimbang berat
5. Monitor tanda badan setiap hari
hemokonsentrasi (mis. pada waktu yang
Kadar natrium, BUN, sama
hematokrit, berat jenis 2. Membatasi
urine). asupan cairan dan
6. Monitor peningkatan garam
tekanan onkotik plasma 3. Meninggikan
(mis, kadar protein dan kepala tempat
albumin meningkat) tidur 30-40°
TERAPIUTIK EDUKASI
1. Timbang berat badan setiap 1. Menganjurkan
hari pada waktu yang sama melapor jika
2. Batasi asupan cairan dan haluaran urin
garam <0,5 ml/kg/jam
3. Tinggikan kepala tempat dalam 6 jam
tidur 30-40° 2. Menganjurkan
EDUKASI melapor jika BB
1. Anjurkan melapor jika bertambah >1kg
haluaran urin <0,5 dalam sehari
ml/kg/jam dalam 6 jam 3. Mengajarkan cara
2. Anjurkan melapor jika BB mengukur dan
bertambah >1kg dalam mencatat asupan
sehari dan haluaran
3. Ajarkan cara mengukur dan cairan
mencatat asupan dan 4. Mengajarkan cara
haluaran cairan membatasi cairan
4. Ajarkan cara membatasi KOLABORASI
cairan 1. Kolaborasi
KOLABORASI pemberian
1. Kolaborasi pemberian diuretic
diuretic 2. Kolaborasi
2. Kolaborasi penggantian penggantian
kehilangan kalium akibat kehilangan
diuretic kalium akibat
3. Kolaborasi pemberian diuretic
continuous renal
3. Kolaborasi
replacement therapy
pemberian
(CRRT), jika perlu
continuous renal
replacement
therapy (CRRT),
jika perlu

Sumber Rujukan: ………………

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia