1

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN

DIABETES MILITUS (DM)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Departemen

Keperawatan Medikal Bedah Di Ruang Teratai II RSUD Sidoarjo

Oleh
Nama : Nurlia Ohoiwer

NIM : 200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 2
PRAKTEK PROFESI NERS
STIKES WIDYAGAMA HUSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nurlia Ohoiwer Tempat Praktik : R. Teratai Atas
NIM : 2007.14901.310 Tgl. Praktik : 21 Juni 2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S................................. No. RM : 210 97 43
Usia : 31 Tahun Tgl. Masuk : 19-06-2021
Jenis kelamin : laki-laki............................. Tgl. Pengkajian : 22-06-2021
Alamat : Jl. H.yasin 2/1 .................. Sumber informasi : Keluarga
No. telepon : -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Menikah............................
Agama : Islam................................. Status : Ibu
Suku : Jawa................................. Alamat : Jl. H.yasin 2/1
Pendidikan : SMA................................. No. telepon :-
Pekerjaan :.......................................... Pendidikan : SMP
Lama berkerja :-......................................... Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Sesak
2. Lama keluhan : 15 – 30 menit tidak menentu
3. Kualitas keluhan : seperti berat pada dada pasien
4. Faktor pencetus : -
5. Faktor pemberat : saat tidur dengan posisi kepalah terlentang
6. Upaya yg. telah dilakukan : Di bawah ke IGD RSUD Sidoarjo
7. Diagnosa medis :
a. DM + Tb Paru.............................................................. Tanggal …………………………..
b. .................................................................................... Tanggal.......................................
c. .................................................................................... Tanggal.......................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien di antar keluarga ke IGD sejak Pukul 15.35 pasien mengeluh sesak sejak kemarin, keluarga
mengatakan sebelumnya sejak 4 bulan ini pasien batuk berdahak dan sulit keluar. Setelah dari IGD
Pasien di antar ke Ruang teratai II untuk perawatan selanjutnya Hasil pengkajian pada tanggal 22
juni 2021 pukul 14.00 pasien terpasang 02 rebrithing mask dan pasien mengelu sesak saat tidur
dengan kepalah terlentang / dilakukan aktifitas seperti berpindah posisi, sesak di alami pasien
seperti berat pada dada sesak dirasakan didada sebelah kiri dan kanan pasien mengatakan awal
esak masuk Ruang Teratai II lama serangan sesak 20 menit.
 3

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : pasien mengatakan tidak perna
b. Operasi (jenis & waktu) : pasien mengatakan tidak perna
c. Penyakit:
 Kronis :
 Akut :
d. Terakhir masuki RS : Belum perna
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada

Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) pasien lupa
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - 3xsehari 3-4 batang 5 jam
Obat-obatan yg digunakan:

D. Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Baik................................................ kurang baik
 Bahaya kecelakaan Tidak ada....................................... berisiko tinggi
 Polusi Baik ............................................... kurang baik
 Ventilasi Baik................................................ Baik
 Pencahayaan Baik ............................................... Baik

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 (Mandiri)................................... 2 (Dibantu orang lain)
 Mandi 0 (Mandiri)................................... 2 (Dibantu orang lain)
 Berpakaian/berdandan 0 (Mandiri)……………………….. 2 (Dibantu orang lain)
 Toileting 0 (Mandiri)................................... 2 (Dibantu orang lain)
 Mobilitas di tempat tidur 0 (Mandiri)................................... 2 (Dibantu orang lain)
 Berpindah 0 (Mandiri)................................... 2 (Dibantu orang lain)
 Berjalan 0 (Mandiri)................................... 2 (Dibantu orang lain)
 Naik tangga 0 (Mandiri)................................... 2 (Dibantu orang lain)
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
 4

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi, sayur, tahu/tempe........ Bubur halus (diit DM)..............
 Frekuensi/pola 3 x sehari............................... 3 x sehari................................
 Porsi yg dihabiskan 1 piring habis......................... separuh..................................
 Komposisi menu Nasi, sayur, ikan, ayam, tmpe bubur,ayam suir, tahu rebus...
 Pantangan Tidak ada.............................. makan tinggi lemak................
 Napsu makan Baik....................................... kurang....................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terkaji........................... tidak terkaji.............................
 Jenis minuman Air putih................................. Air Putih.................................
 Frekuensi/pola minum 4 – 5 x sehari......................... 3 x sehari................................
 Gelas yg dihabiskan 1 – 2 gelas............................. 1 – 2 gelas..............................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak .................................... padat......................................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak..................................... tidak.......................................
 Riw. masalah penyembuhan luka Baik....................................... baik........................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x sehari.................................... Px belum BAB dari kemarin......
- Konsistensi Lunak ......................................... - ...............................................
- Kesulitan Tidak ada.................................... - ...............................................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... - ...............................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 2 – 3 x sehari.............................. terpasang kateter .....................
- Konsistensi Lancar......................................... lancar........................................
- Warna & bau Kuning terang (khas)................... kuning khas..............................
- Kesulitan Tidak ada.................................... -................................................
- Upaya mengatasi -................................................... -................................................

I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidak perna tidur siang.......... Tidak menentu
-............................................ Px mengatakan tidak nyaman
-............................................ karena sesak
6 – 7 jam............................... Tidak menentu............................
21.00- 05.00......................... ..................................................
Baik...................................... Px Mngtkan tidak nyaman -
 5
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada.............................. karena sesak
- Kesulitan Tidak ada..............................
- Upaya mengatasi .............................................

J. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2 x sehari................................. Seka 1 x sehari........................
Ya........................................... Tidak.......................................
1 x sehari................................. Tidak........................................
Ya........................................... Tidak.......................................
2 x sehari................................. Tidak ada.................................
Ya........................................... ................................................
2 x sehari................................. Tidak mementu........................
Tidak Menentu......................... -................................................
Tidak ada................................. -................................................
-................................................ -................................................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tdk
terkaji
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak terkaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: px mengtakan hanya mau cept sembuh agar bisa bekerja
lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: sesak saat beraktifitas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien mengatakan menyukaisemua angota tubuhnya
2. Ideal diri: klien mengatakan semoga cepat sembuh dari sakitnya agar bias beraktivitas kembali
3. Harga diri: klien mengatakan bersyukur dengan keadaannya sekarang walaupun keadaannya
masi sakit
4. Peran: sebagai kepalah keluarga
5. Identitas diri : klien mengatakan dirinya sakit karena cobaan dari Allah SWT

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : kepalah keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:...............
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
 6
Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal ( )Bahasa utama: Jawa............................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
() Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: suku jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:tidak ada pandangan/agama islam
c. Penghasilan keluarga: () < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 () Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, Tidak terkaji.........................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): shalat 5 waktu.................
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:...............................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
 Kesadaran: composmentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 98/65 mmHg - Suhu : 36,2 oC
- Nadi : 110 x/meni - RR : 24x/menit
 Tinggi badan: ....................................cm Berat Badan: .......................kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Kepalah bulat, rambuh bersih, tidak ada luka
b. Mata:
 7
Konjungtiva tanpa anemis, pupil isokor, tidak ada lesi, mata kiri kanan simetris

c. Hidung:
Bentuk hidung norma tidak ada polip
d. Mulut & tenggorokan:
Mulut tampak kotor, bibir kering pecah-pecah mukosa mulut pucat dan lidah kotor
e. Telinga:
Keadaan telinga bersih. Tidak ada lesi, edema tidak ada
f. Leher:
Tidak ada nyeri tekanan dan pembesaran kelenjar tiroid

g. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: pergerakan dada simetris
- Palpasi: tidak ada nyeri tekanan
- Perkusi: pekak
- Auskultasi: bunyi jantung reguler
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, terpasang WSD di dada sebelah kiri
- Palpasi: tidak ada nyeri tekanan
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: Ronchi

3. Payudara & Ketiak

Bentuk payudara simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekanan

4. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada lesi
 Palpasi: tidak ada nyeri tekanan
 Auskultasi: dalam batas normal

5. Genetalia & Anus :

6. Sistem Neorologi : keadaan umum GCS : 456

7. Kulit & Kuku : kulit klien terlihat kering, dan kuku bersih
 8

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

1 Laboratorium: WBC : 12.24 (4.50 – 11.50)

RBC : 4.5 (4.2 – 6.1)
20/06/2021
HGB : 12.8 (14.0 – 17.5)
Gula darah sewaktu : 332 (45-140)
mg/dL
(8.0 – 18.0)
Bun : 18.3
(0.6 – 1.1)
Creatinin : 0.6
(136 – 145)
Natrium : 128
(3.5 – 5.1)
Kalium : 4.5
98 – 107)
Clorida : 88
2 21/06/2021 Gula darah puasa : 109 (74 – 106)
mg/dL
(<=120)
Gula darah 2 jam PP : 130
mg/dL

S. Terapi :

Infus Pz :14 tpm, aminophilin 1 amp Santagesik 3 x 1, Mecobalamin 2 x 1, Ondancentron 3 x 8

mg, Solvinex : 3 x 1

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya :

U. Kesimpulan :

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:
 Transportasi pulang:
 Dukungan keluarga:
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
 Pengobatan:...................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Rawat jalan ke:...............................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:......................................................................................
..................................................................................................................................................
 9
.......................................................................................................................................................
 Keterangan lain:.............................................................................................................................

ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Tn. S

NO. REG : 2109734

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Faktor Risiko Bersihan jalan nafas tidak
- Pasien efektif b.d sekresi yang
mengatakan sesak tertahan d.d batuk didak
dan batuk Infeksi di jalan nafas efektif, suara nafas
DO : tambahan ronchi,
- k/u : lemah frekuensi nafas berubah
Peradangan ke bronkus
- kesadaran:
composmentis SDKI (0001)
dengan nilai GCS: Hipertropi dan hiperplasia
456 jaringan mukosa (saluran
melebar dan bertambah
- pasien terpasang
produksi)
rebriting mars
- Terdapat suara
nafas tambahan Produksi mukus meningkat
Ronchi
Jalan nafas tersumbat
Pemeriksaan TTV :
 TD : 98/65 mmHg
 N : 110 x/ menit Timbul sesak dan batuk
 RR : 24 x/ menit
 S : 36,2 c Bersihan jalan nafas tidak
 SPO2 : 99% efektif

2. DS :
- pasien mengatakan Diabetes Militus Ketidakstabilan kadar
sesak, batuk dan glukosa darah b.d
nyeri luka di dada ganguan toleransi glukosa
Receptor insulin tidak
bagian kiri darah d.d kadar glukosa
berikatan dengan insulin
DO : dalam darah meningkat
- k/u : lemah
- kesadaran Glikosa tidak dapat masuk SDKI (0027)
compasmentis ke sel
dengan GCS: 456
Kadar glukosa darah
Pemeriksaan TTV : meningkat
 TD : 98/65 mmHg
 N : 110 x/ menit
Ketidakstabilan kadar
 RR : 24 x/ menit
glukosa darah
 S : 36,2 c
 SPO2 : 99%

Pemeriksaan Lab:
 1
20/06/2021
 GDS : 332 mg/dl

21/06/2021
- GDP : 109 mg/dL
- Gula darah 2 jam
PP : 130 mg/dL

3. DS : Prosedur Pembedahan
- Pasien (Thoraktomi pemasangan Nyeri Akut b.d Agen
mengatakan sesak WSD) pencedera fisik d.d
dan nyeri luka di tampak meringis, gelisah,
dada bagian kiri, sulit tudur, pola nafas
Terdapat luka hasil insisi di
pasien mengatakan berubah
área dada bagian kiri
kesulitan tidur
DO : SDKI (0077)
Timbul pendarahan dan
P : Nyeri luka dada bagian kiri jaringan terbuka
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dada bagian kiri Merangsang mediator nyeri
S : Skalah nyeri 5
Nyeri akut
T : Saat bergerak
- Terpasang WSD di
dada bagian kiri
- Pasien tampak
meringis, gelisah
Pemeriksaan TTV :
 TD : 98/65 mmHg
 N : 98 x/ menit
 RR : 24 x/ menit
 S : 36,2 c
 SPO2 : 99%
 1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn. S
NO REG : 2109734

Subjek Objek Analisa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Pasien - k/u : Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (SIKI, l.01011)
mengatakan lemah nafas tidak keperawatan selama 1x24 jam di
sesak dan batuk - kesada efektif b.d harapkan bersihan nafas dapat 1. Observasi
ran: sekresi yang membaik (l,01001) : (SLKI)
composmentis tertahan d.d Dengan Ktiteria :  Monitor pola napas (frekuensi,
dengan nilai batuk didak kedalaman, usaha napas)
GCS: 456 efektif, suara 1). Menurun, 2). cukup menurun, 3).
sedang. 4). cukup meningkat, 5).  Monitor bunyi napas tambahan
- pasien nafas
Meningkat (mis. Gurgling, mengi,
terpasang tambahan
No Kriteria 1 2 3 4 5 weezing, ronkhi kering)
rebriting mars ronchi,
frekuensi 1. Batuk
- Terdap  Monitor sputum (jumlah,
nafas berubah efektif
at suara nafas warna, aroma)
tambahan 1). Meningkat, 2). cukup meningkat,
Ronchi SDKI (0001) 2. Terapeutik
3). sedang. 4). cukup menurun, 5).
Menurun  Pertahankan kepatenan jalan
Pemeriksaan TTV : No Kriteria 1 2 3 4 5
 TD : 99/65 napas dengan head-tilt dan
1. Produki
mmHg chin-lift (jaw-thrust jika curiga
sputum
trauma cervical)
 N : 98 x/ 2. Ronchi
menit 3. Dispnea  Posisikan semi-Fowler atau
 RR : 24 x/ Fowler
menit 1). Memburuk, 2). cukup memburuk,
3). sedang. 4). cukup membaik, 5).
 S : 36 c  Berikan minum hangat
 SPO2 :
Membaik
No Kriteria 1 2 3 4 5  Lakukan fisioterapi dada, jika
99%
1. Frekuensi perlu
nafas
2. Pola nafas  Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik

 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
1

 Penghisapan endotrakeal

 Keluarkan sumbatan benda

padat dengan forsepMcGill

 Berikan oksigen, jika perlu

3. Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.

 Ajarkan teknik batuk efektif

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
 1

Implementasi

Nama Px : Tn S
No Reg : 2109734
No Tgl Dx Keperawatan Jam Tindakan keperawatan Respon klien TTD
1 22/06/2021 Bersihan jalan nafas Manajemen Jalan Nafas (l.01011)
tidak efektif b.d sekresi 09.00 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, - Frekuensi nafas 24
usaha napas) x/ menit
yang tertahan d.d batuk
- Terdapat nafas
didak efektif, suara nafas 09.05 2. Memonitor bunyi napas tambahan
tambahan ronchi
tambahan ronchi, 09.10 3. Memonitor sputum - Warna sputum
frekuensi nafas berubah 09.15 kuning
4. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
- Posisi stenga duduk
5. Memberikan minum hangat - Pasien terpasang
SDKI (0001) 09.20
6. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu 02 rebriting mars
09.30 - Klien tampak
7. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
kooperatif sat di
detik ajarkan teknik batuk
09.45
8. Memberikan oksigen efektif
10.00
- Pasien mengatakan
9. Mengajarkan teknik batuk efektif
merasa lebih baik.
10. Berkalaborasi dengan dokter untuk pemberian
Bronkodilator

Evaluasi Keperawatan
 1

NAMA KLIEN : Tn. S

NO. REG : 2109734
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI TTD
1 22/06/2021 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d 09.30 S : Klien mengatakan masi sesak dan batuk dan juga
sekresi yang tertahan d.d batuk didak lemas

efektif, suara nafas tambahan ronchi, O : keadaan umum : lemah, kesadaran compass mentis
frekuensi nafas berubah dengan nilai GCS : 4-5-5
Pemeriksaan TTV :
SDKI (0001)  TD : 115/95 mmHg
 N : 98 x/ menit
 RR : 24 x/ menit
 S : 36,4 c
 SPO2 : 99%
Pasien terpasang 02 rebriting mars
A : Masalah belum teratasi
P : Lnjutkan Intervensi
- Manajemen Jalan nafas

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. S

 1

DX MEDIS : DM
NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Rabu, Bersihan jalan nafas tidak Manajemen Jalan Nafas (l.01011) 14.45 S : Klien mengatakan masi sesak dan
23/06/2021 efektif b.d sekresi yang 12.30 1. Memonitor pola napas batuk berkurang

tertahan d.d batuk didak dengan frekuensi nafas

O : keadaan umum : lemah, kesadaran
efektif, suara nafas tambahan 24x/menit
compass mentis dengan nilai GCS : 4-5-5
ronchi, frekuensi nafas 2. Memonitor bunyi napas
Pemeriksaan TTV :
berubah tambahan
 TD : 120/85 mmHg
Terdengar bunyi nafas
 N : 89 x/ menit
SDKI (0001) tambahan ronchi
 RR : 23 x/ menit
3. Memonitor sputum
 S : 36,5 c
Sputum berwarna kuning
 SPO2 : 98%
4. Memposisikan semi-Fowler
Pasien terpasang 02 rebriting mars
atau Fowler
A : Masalah teratasi sebagian
5. Memberikan minum hangat
P : Pertahankan Intervensi Intervensi
6. Memberikan oksigen
Rebritng mars
7. Mengajarkan teknik batuk
efektif
8. Berkalaborasi dengan dokter
untuk pemberian
Bronkodilator