Anda di halaman 1dari 15

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA MANDIRI


NOMOR : R/1966 /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
RATNA KUSTIANA
JL KUMUDASMORO UTARA IV RT 4 RW 7 BONGSARI, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ratna Kustiana
Umur : 29 tahun
Alamat : JL Kumudasmoro Utara IV RT 4 RW 7 Bongsari
No. KTP : 3374135911910003

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 16 Juni 2021 sd tanggal 26 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 26 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 26 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
RIZKI NUR IVANI
JL SRI REJEKI UTARA V/2 RT:2 RW:1 KALIBANTENG KIDUL, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Rizki Nur Ivani
Umur : 40 tahun
Alamat : JL Sri Rejeki Utara V/2 RT 2 RW 1 Kalibanteng Kidul
No. KTP : 3374136510800006

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 13 Juni 2021 sd tanggal 22 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 22 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 22 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
ZIA FARRENA SALSABILA
JL SRI REJEKI UTARA V/2 RT:2 RW:1 KALIBANTENG KIDUL, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Zia Farrena Salsabila
Umur : 8 tahun
Alamat : JL Sri Rejeki Utara V/2 RT 2 RW 1 Kalibanteng Kidul
No. KTP : 3374134707120001

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 16 Juni 2021 sd tanggal 23 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 23 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi : 94
Suhu : 36.6
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 23 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
ARI WAHYU EKOWATI
JL KUMUDASMORO TENGAH III RT:3 RW:8 BONGSARI, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ari Wahyu Ekowati
Umur : 42 tahun
Alamat : JL Kumudasmoro Tengah III RT 3 RW 8 Bongsari
No. KTP : 3374154104790001

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 16 Juni 2021 sd tanggal 25 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 25 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi : 95
Suhu : 36.6
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 25 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
HAFIZHAH AZKADINA FADHILLA
JL KUMUDASMORO TENGAH III RT:3 RW:8 BONGSARI, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hafizhah Azkadina Fadhilla
Umur : 3 tahun
Alamat : JL Kumudasmoro Tengah III RT 3 RW 8 Bongsari
No. KTP : 3374134606180001

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 16 Juni 2021 sd tanggal 25 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 25 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi : 97
Suhu : 36.56
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 25 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
JOKO SUNARYO
JL. TAMAN KUMUDASMORO RT:5 RW:7 BONGSARI, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Joko Sunaryo
Umur : 38 tahun
Alamat : JL. Taman Kumudasmoro RT 5 RW 7 Bongsari
No. KTP : 3374131402830006

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 09 Juni 2021 sd tanggal 25 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 25 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi : 99
Suhu : 37.2
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 25 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
GIMAH
JL. TAMAN KUMUDASMORO RT:5 RW:7 BONGSARI, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Gimah
Umur : 41 tahun
Alamat : JL. Taman Kumudasmoro RT 5 RW 7 Bongsari
No. KTP : 3374136507790008

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 09 Juni 2021 sd tanggal 25 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 25 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi : 98
Suhu : 37
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 25 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
CHABIB KHOLIL
JL. GEMPOL BAPANG RT:6 RW:2 BRANGSONG, BRANGSONG
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Chabib Kholil
Umur : 26 tahun
Alamat : JL. Gempol Bapang RT 06 RW 02 Brangsong
No. KTP : 3324090503950001

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 15 Juni 2021 sd tanggal 25 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 25 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi : 96
Suhu : 36.8
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 25 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
VENNY NURISMA PUTRI
JL. GEMPOL BAPANG RT:6 RW:2 BRANGSONG, BRANGSONG
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Venny Nurisma Putri
Umur : 26 tahun
Alamat : JL. Gempol Bapang RT 06 RW 02 Brangsong
No. KTP : 3375045502950003

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 15 Juni 2021 sd tanggal 25 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 25 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi : 99
Suhu : 36.5
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 25 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
NADIA PUTRI SARASWATI
JL. NGEMPLAK SIMONGAN RT:1 RW:8 NGEMPLAK SIMONGAN, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nadia Putri Saraswati
Umur : 27 tahun
Alamat : JL. Ngemplak Simongan RT 1 RW 8
No. KTP : 3374136406940005

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 17 Juni 2021 sd tanggal 26 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 26 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi :
Suhu :
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 26 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
DAVID KRISTANTO
JL. SRININDITO BARU II/30 RT:12 RW:1 NGEMPLAK SIMONGAN, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : David Kristanto
Umur : 27 tahun
Alamat : JL. Srinindito Baru II/30 RT 12 RW 1 Ngemplak Simongan
No. KTP : 3374072605940001

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 17 Juni 2021 sd tanggal 26 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 26 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi :
Suhu :
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 26 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
SETYANINGSIH
JL. KUMUDASMORO DALAM V RT:2 RW:1 BONGSARI, SEMARANG BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Setyaningsih
Umur : 62 tahun
Alamat : JL. Kumudasmoro Dalam V RT 2 RW 1 Bongsari
No. KTP : 3374135212590008

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 16 Juni 2021 sd tanggal 26 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 26 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi :
Suhu :
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 26 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
SUYUD
JL. CANDI MUTIARA TIMUR IV/1334 RT:12 RW:6 NGEMPLAK SIMONGAN, SEMARANG
BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Suyud
Umur : 65 tahun
Alamat : JL. Candi Mutiara Timur IV/1334 RT 12 RW 6 Ngemplak Simongan
No. KTP : 3374131706560001

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 17 Juni 2021 sd tanggal 26 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 26 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi :
Suhu :
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 26 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI


NOMOR : R/ /445.4/VI/2021

Kepada Yth.
ALBERTINUS SEPTIAN DIMASKASI
JL. GEDUNG BATU UTARA I/31 RT:2 RW:6 NGEMPLAK SIMONGAN, SEMARANG
BARAT
Di Tempat

Sesuai KMK Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian


Covid-19 Revisi 5 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Albertinus Septian Dimaskasi
Umur : 28 tahun
Alamat : JL. Gedung Batu Utara I/31 RT 2 RW 6 Ngemplak Simongan
No. KTP : 3374131009920002

Setelah menjalani karantina mandiri mulai tanggal 17 Juni 2021 sd tanggal 26 Juni 2021
Telah dinyatakan “SELESAI” dengan hasil pemeriksaan tanggal 26 Juni 2021 dengan kondisi baik.
Saturasi :
Suhu :
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan thorax : pulmo = auskultasi rhonki -/-, whhezing -/-

Untuk itu tidak diperlukan swab evaluasi namun tetap diharuskan mematuhi Protokol Kesehatan.

Semarang, 26 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

dr. DIANA EKA RATNASARI


NIP. 19771124 200701 2 010
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 01 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com