I.

PENGENALAN TEMPAT

NIK / No. KTP Kepala Keluarga

Nomor KK
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT
RW
Kecamatan
Kelurahan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status Keluarga:
r l. Ada
r 2. Pindah dalam kota
r 3. Pindah luar kota

' 4. Tidak diketahui

* 5. Meninggal

(3
Alamat Domisili Saat ini : Sama dengan KK Tidak Sama Dengan KK

Telp / HP
Jumlah Anggota Keluarga (Termasuk Kepala Keluarga)
Jumlah Keluarga Dalam Satu Rumah
II. KETERANGAN PERUMAHAN

Status baneunan/rumah :

t. r Milik Sendiri
2.{ Kontrak / Sewa
3.
r Bebas Sewa

4.
r Dinas
5.
{* Tidak Punya Tempat Tinggal Rumah Tangga
6.
r Lainnya

Status lahan tempat tinggal vane ditempati :

1. " Milik Sendiri

2.t Milik orang Lain
3.' Tanah Negara

4.
* Lainnya

Luas Lantai Bangunan :

1.' < 8 m2tbrang

2.' > 8 m2lorang

Jenis lantai :

1.
r Marmer lgranit
2.
r Keramik
3.
r Parket / Vinil / Permadani
4.r Ubin/Tegel/Teraso
5.
r Kayu lPapanKualitas Tinggi
6.
r Semen lBataMerah
7.t Bambu
8.
fl Kayu lPapanKualitas Rendah
g.r Tanah
lo.
{* Lainnya
Kualitas lantai :

1.
r Bagus / Kualitas Tinggi

2.r Jelek / Kualitas Rendah

Jenis dinding :

1.' Tembok
2.' Plesteran anyutman bambu / Kawat

3.
r Kayu
4.' Anyaman Bambu
5. ' Batang Kayu
6. " Bambu
7-" Lainnya
Kualitas dindins :

l. ' Bagus / Kualitas Tinggi

2. ' Jelek / Kuliatas Rendah

Jenis atap :

1 Beton / Genteng Beton

a
2 Genteng Keramik

-)
r Genteng Metal

4
r Genteng Tanah Liat
5
r Asbes

6
r Seng
a
7 Sirap
8
r Bambu
9
r Jerami / Ijuk / Daundaunan / Rumbia
('
10. Lainnya

Kualitas atao :

I . Bagus / Kualitas Tinggi

2. ' Jelek / Kualitas Rendah

Sumber air minum :

1. ' Air Kemasan Bermerk

2.
- Ai. Iri ulang
3. ' Leding Meteran
4.' Leding Eceran
5.
c Sumur Bor / Pompa
6.
- Sumur Terlindung
7.' Sumur Tak Terlindung
8.
t- Mata Air Terlindung
9. ' Matu Ai, Tak Terlindung
10.
r' Air Sungai / Danau / Waduk

I l.
r Air Huian
12.
r Lainnya

Daya Listrik Teqpasang :

1.
r Dengan Meteran
2.r Tanpa Meteran

Sumber oeneranqan utarna :

r.r Lishik PLN

2.' Listrik Non PLN
3.
(^ Bukan Listrik
III. KEPENIILIKAN ASET

Kepemilikan lemari es / lnrlkas :

r l. Ya - 2. Tidak

Kepernilikan AC (penyejuk udara) :

r l. Ya
r 2. Tidak

Kepemilikan jumlah HP aktif :

r 0
r i
r >l
Kepemilikan Televisi :

r r. Ya
f, 2. Tidak

Kepemilikan Sepeda Angin :

i-' 1. Ya
i 2. Tidak

Kepemilikan sepeda motor :

(' r
1. Ya 2. Tidak

Kepemilikan mobil :

r l. Ya
r 2. Tidak

Kepemilikan perahu :

r^ l. Ya ' 2. Tidak

Kepemilikan perahu motor :

' 1. Ya ' 2. Tidak

IV. PENGELUARAN

Kebutuhan Pokok Makanan Satu Keluarga Dalam I Bulan

--pilitr rentang biaya-- o

< Rp. 100.000 o
Rp. 100.000 - < Rp. 200.000 O

Rp. 200.000 - < Rp. 3OO.OO0 O

Rp. 300.000 - < Rp. 400.000 O

Rp. 400.000 - < Rp. 500.000 O

> = Rp.500.000

Kebutuhan Pokok Non Makanan Satu Keluarga Dalam 1 Bulan

--pilih rentang biaya-- o

< Rp. 1OO.OO0 o
Rp. 100.000 - < Rp. 200.000 o
Rp. 200.000 - < Rp. 300.000 o
Rp. 300.000 - < Rp. 400.000 o
Rp. 400.000 - < Rp. 500.000 LJ

> = Rp. 5C0.000

Pembayaran Cicilan Hutang Satu Keluarga Dalam I Bulan

--pilih rentang biaya*- O

< Rp. 100.000 o

Rp. 100.000 - < RP. 200.000 o
Rp. 200.000 - < RP. 300.000 o
Rp. 300.000 - < RP. 400.000 C

Rp, 400.000 - < RP, 500.000 o

> = Rp. 500.000 o
Biaya PDAM yang dikeluarkan dalam I (satu) bulan

--pilih rentang biaya-- O

< Rp. 25.OOO o

Rp. 25.000 - < Rp 50.000 o
Rp 50.000 - < Rp. 75.000 o
Rp. 75.000 - < Rp. 100.000 o
I = RP. 100.000 o

Biaya listrik yang dikeluarkan dalam 1 (satu) bulan

--pi!ih rentang biaya-- o

< Rp. 100.000 o
Rp. 100.000 - < Rp. 200.000 o
Rp. 200.000 - < Rp. 300.000 o
Rp. 300.000 - < Rp. 400.000 o
Rp. 400.000 - < Rp. 500.000 o
> = Rp. 500.000 o

Membeli Kebutuhan Pakaian untuk Semua Anggota Rumah Tangga Setiap Tahun (minimal
satu)
f
l.Yaf 2. Tidak
VI. KETERANGA}{ KELUARGA

Data anggota keluarga

NIK
Nama
SHDK
Jenis Kelamin
Usia
Status Warga :
r l. Ada
{^ 2. Tidak Ditemukan
r 3. Meninggal
Jenis Cacat :
r l. cacat
r 2. Tidak cacat
Partisipasi Sekolah :
r 1. Tidak Pemah Sekolah
r 2. Sedang / Masih Sekolah
r 3. Sudatr Tidak sekolah
ljazah tertinggi yang dimiliki
Keahlian yang dimiliki
Keahlian Lainnya
Status Pekerjaan :
r l. Bekerja
c 2. Tidak Bekerja
Jenis Pekerjaan
Bersekolah di Luar Kota /Bekerja di Luar Kota
r l.Ya
r 2. Tidak
Pendapatan Individu (pekerjaan, kiriman uilg, investasi, pensiunan)

--pilih rentang pendapatan-- O

0 o
< Rp. 1.000.000 o
Rp. 1.OOO.OOO - < Rp.
2.000.000
o
Rp.2.OO0.O00-<Rp.
3.000.000
o
Rp.3.000.000-<Rp.
4.000.000
o
Rp.4.000.000-<Rp.
5.000.000
o
Rp.5.000.000-<Rp.
6.000.000
o
Rp.6.000.000-<Rp.
7.000.000
o
> Rp.7.000.000 o