A. Identitas Klien
Nama : Ny A................................. No. RM : 1500876
Usia : 72 Tahun Tgl. Masuk : 17/06/2021
Jenis kelamin :Perempuan........................ Tgl. Pengkajian : 22/06/2021
Alamat :Jati Utara Rt 06 rw 02........ Sumber informasi : Anak
No. telepon :.......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Anak
Status pernikahan :Menikah.............................
Agama : Islam................................. Status : Anak
Suku : Jawa................................. Alamat : Jati Utara
Pendidikan : SMA................................. No. telepon :-
Pekerjaan : Swasta............................. Pendidikan : SMA
Lama berkerja :-......................................... Pekerjaan : Wiraswasta
D. Riwayat Keluarga
Klien tidak mempunyai keluarga yang mengalami penyakit hipertensi, DM, dan jantung
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan bersih ............................................ bersih
Bahaya kecelakaan tidak ada........................................ tidak ada
Polusi tidak ada........................................ tidak ada
Ventilasi baik ............................................... baik
Pencahayaan bagus ............................................ bagus
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0.................................................. 3
Mandi 0.................................................. 3
Berpakaian/berdandan 0 3
Toileting 0.................................................. 4
Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 3
3
Berpindah 0.................................................. 3
Berjalan 0.................................................. 3
Naik tangga 0.................................................. 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 2xsehari ..................................... belum pernah BAB
- Konsistensi Lembek....................................... -................................................
- Kesulitan tidak ada..................................... -
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... -
BAK:
- Frekuensi/pola 2-3xsehari................................... klien terpasang kateter
- Konsistensi lancar.......................................... lancar
- Warna & bau kuning dan khas......................... kuning dan Khas
- Kesulitan tidak ada..................................... -
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... -
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya 1 jam .................................... tidak menentu.............................
- Jam …s/d… 12:30-13:30.......................... tidak menentu
4
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman ................................ tidak nyaman karena sesak
Tidur malam: Lamanya 7-8 jam.................................. ....................................................
- Jam …s/d… 22:00-05:12.......................... tidak menentu............................
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman ................................ tidak nyaman karena sesak
- Kebiasaan sblm. tidur berdoa..................................
- Kesulitan tidak ada...............................
- Upaya mengatasi tidak ada...............................
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri :
4. Peran:
5. Identitas diri :
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada tidak terkaji
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................
Kesadaran: Apatis
Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 160/87…… mmHg - Suhu :37,4…oC
- Nadi : 90 . x/meni - RR : 25 x/menit
Tinggi badan: ....................................cm Berat Badan: .......................kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, panjang dan bersih
b. Mata:
6
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,tidak ada katrarak, mata bersih
c. Hidung:
bentuk hidung normal, tidak ada polip
d. Mulut & tenggorokan:
keadaan mulut bersih,bibir dan mukosa lembab, tidak lesi, gigi lengkap dan tidak
memakai kawat gigi
e. Telinga:
Telinga bersih dan tidak perdarahan..................................................................................................
f. Leher:
tidak ada nyeri tekan dan pembesaran kelenjer tiroid
g. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan massa
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: pekak
- Auskultasi: bunyi jantung reguler
Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan massa
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus paru seimbang antara kiri dan kanan
- Perkusi:sonor
- Auskultasi: vesikuler
4. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tendernes
Auskultasi : bising usus normal 23 x/menit
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
3 Chlorida 98 98-107
S. Terapi :
Injeksi D40 3x
Injeksi ceftriaxone
V. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:
Transportasi pulang:
Dukungan keluarga:
8
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Rawat jalan ke:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Keterangan lain:.................................................................................................................................
ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Ny A
NO. REG : 1500876
Hipoglikemia
Ketidakstabilan kadar
glukosa dalam darah
9
Starvasi seluler
Pembongkaran glikogen,
asam lemak, keton untuk
energy
Asidosi
NAMA : Ny.A
NO REG : 1500876
Implementasi
1
Nama Px : Ny.A
No Reg : 1500876
Evaluasi Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Ny.A
Dx Medis : DMND