Anda di halaman 1dari 15

1

PRAKTEK PROFESI NERS


STIKES WIDYAGAMA HUSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Nama Mahasiswa : Yovia Mardiana Kendu Tempat Praktik : Teratai lantai 2
NIM : 200714901317 Tgl. Praktik : 21/06/2021

A. Identitas Klien
Nama : Ny A................................. No. RM : 1500876
Usia : 72 Tahun Tgl. Masuk : 17/06/2021
Jenis kelamin :Perempuan........................ Tgl. Pengkajian : 22/06/2021
Alamat :Jati Utara Rt 06 rw 02........ Sumber informasi : Anak
No. telepon :.......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Anak
Status pernikahan :Menikah.............................
Agama : Islam................................. Status : Anak
Suku : Jawa................................. Alamat : Jati Utara
Pendidikan : SMA................................. No. telepon :-
Pekerjaan : Swasta............................. Pendidikan : SMA
Lama berkerja :-......................................... Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan Utama : sesak napas
2. Saat Masuk Rumah Sakit : keluarga klien mengatakan badan lemas, mual muntah, sakit perut
bagian bawah dan sudah 3 hari tidak bisa BAK
3. Saat Pengkajian : keluarga Klien mengatakan klien masih sesak napas, kesemutan
dibagian kaki dan tangan, badan gatal-gatal, mual, perut bagian bawah sakit
4. Diagnosa medis :
a. DMND + Hipoglikemia................................................. Tanggal …………………………..
b. .................................................................................... Tanggal.......................................
c. .................................................................................... Tanggal.......................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Klien datang dirumah sakit pada tanggal 15/06/2021 pukul 10:00 dengan keluhan badan lemas, mual
muntah dan tidak bisa BAK, sekitar jam 16:12 klien mengalami penurunan kesadaran lalu
dipindahkan ke HCU, pada hari kamis tanggal 17/06/2021 klien dipindahkan keruang teratai lante 2,
saat dilakukan pengkajian pada hari selasa tanggal 22/06/2021 keluarga klien mengatakan klien
masih sesak napas, kesemutan dibagian kaki dan tangan, badan gatal-gatal, pusing, sakit perut,
maul-mual
2

Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yg pernah dialami :Hipertensi, Diabetes Militus dan Jantung
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :-
b. Operasi (jenis & waktu) :-
c. Penyakit:
 Kronis :
 Akut :
d. Terakhir masuki RS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada

Tipe Reaksi Tindakan


3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) pasien lupa
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok : klien tidak merokok ..................
Obat-obatan yg digunakan:

D. Riwayat Keluarga

Klien tidak mempunyai keluarga yang mengalami penyakit hipertensi, DM, dan jantung

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih ............................................ bersih
 Bahaya kecelakaan tidak ada........................................ tidak ada
 Polusi tidak ada........................................ tidak ada
 Ventilasi baik ............................................... baik
 Pencahayaan bagus ............................................ bagus

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 3
 Mandi 0.................................................. 3
 Berpakaian/berdandan 0 3
 Toileting 0.................................................. 4
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 3
3
 Berpindah 0.................................................. 3
 Berjalan 0.................................................. 3
 Naik tangga 0.................................................. 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik


Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak ada................................ diet DM....................................
 Frekuensi/pola 3Xsehari................................ 3xsehari ..................................
 Porsi yg dihabiskan 1 piring makan....................... 2 sendok makan......................
 Komposisi menu nasi+sayur+daging+tahu....... nasi+sayur Sop, tahu...............
 Pantangan buah-buahan ........................ tidak ada..................................
 Napsu makan baik ...................................... menurun...................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak terkaji............................ tidak terkaji...............................
 Jenis minuman air putih................................. air putih....................................
 Frekuensi/pola minum 4-5xsehari............................. 3xsehari...................................
 Gelas yg dihabiskan 7-8 gelas/hari........................ 2 gelas/hari...............................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka ..............................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 2xsehari ..................................... belum pernah BAB
- Konsistensi Lembek....................................... -................................................
- Kesulitan tidak ada..................................... -
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... -
 BAK:
- Frekuensi/pola 2-3xsehari................................... klien terpasang kateter
- Konsistensi lancar.......................................... lancar
- Warna & bau kuning dan khas......................... kuning dan Khas
- Kesulitan tidak ada..................................... -
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... -

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1 jam .................................... tidak menentu.............................
- Jam …s/d… 12:30-13:30.......................... tidak menentu
4
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman ................................ tidak nyaman karena sesak
 Tidur malam: Lamanya 7-8 jam.................................. ....................................................
- Jam …s/d… 22:00-05:12.......................... tidak menentu............................
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman ................................ tidak nyaman karena sesak
- Kebiasaan sblm. tidur berdoa..................................
- Kesulitan tidak ada...............................
- Upaya mengatasi tidak ada...............................

J. Pola Kebersihan Diri


Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2xsehari................................... 1xsehari (seka)
- Penggunaan sabun menggunakan......................... tidak
 Keramas: Frekuensi 3xseminggu.............................. tidak.........................................
- Penggunaan shampoo menggunakan......................... tidak .......................................
 Gososok gigi: Frekuensi 2xsehari................................... tidak ........................................
- Penggunaan odol menggunakan......................... tidak
 Ganti baju:Frekuensi 2xsehari................................... 1xsehari...................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1xseminggu.............................. tidak.........................................
 Kesulitan tidak ada.................................. tidak
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. dibantu keluarga

K. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan: () sendiri () dibantu orang lain, sebutkan, keluarga anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepat sembuh agar dapat berkumpul bersama keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa beraktifitas seperti biasanya

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri :
4. Peran:
5. Identitas diri :

M. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga : Ibu
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
keluarga.............................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
5
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah
karena anak klien selalu mensuport ibunya yang sakit dan menjaga ibunya dirumah sakit
Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: jawa.............................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: jawa.........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
() Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu: keluarga
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:tidak ada pandangan/agama islam
c. Penghasilan keluarga: () < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 () Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada tidak terkaji
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu.................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada...............................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya :
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah

 Kesadaran: Apatis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 160/87…… mmHg - Suhu :37,4…oC
- Nadi : 90 . x/meni - RR : 25 x/menit
 Tinggi badan: ....................................cm Berat Badan: .......................kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, panjang dan bersih
b. Mata:
6
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,tidak ada katrarak, mata bersih
c. Hidung:
bentuk hidung normal, tidak ada polip
d. Mulut & tenggorokan:
keadaan mulut bersih,bibir dan mukosa lembab, tidak lesi, gigi lengkap dan tidak
memakai kawat gigi
e. Telinga:
Telinga bersih dan tidak perdarahan..................................................................................................
f. Leher:
tidak ada nyeri tekan dan pembesaran kelenjer tiroid
g. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan massa
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: pekak
- Auskultasi: bunyi jantung reguler
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan massa
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus paru seimbang antara kiri dan kanan
- Perkusi:sonor
- Auskultasi: vesikuler

3. Payudara & Ketiak


Bentuk simetris

4. Abdomen
 Inspeksi : bentuk perut simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tendernes
 Auskultasi : bising usus normal 23 x/menit

5. Genetalia & Anus


Tidak terkaji
6. Sistem Neorologi :
7. Kulit & Kuku
7

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA KLINIK

1 Gula Darah Sewaktu 52 74-106

2 Albumin 2.8 3.4-4.8

ELEKTROLIT

1 Natrium 127 136-145

2 Kalium 3.7 3.5-5.1

3 Chlorida 98 98-107

Hasil Pemeriksaan Radiologi


Foto thorax Ap
1. Cor : membesar
2. Pulmo : perivaskuler haziness
3. Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
4. Tulang dan soft tissue normal
Kesimpulan :
Kardiomegali dan edema paru

S. Terapi :

Pump ciproflaxacin 2x400

Injeksi omeprazole 2x40 mg

Injeksi ondansentran 3x8 mg

Injeksi D40 3x

Infus natrium clorida 0,9 14 tpm

Injeksi antrain 3x1 gram

Injeksi ceftriaxone

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya


U. Kesimpulan

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:
 Transportasi pulang:
 Dukungan keluarga:
8
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
 Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Rawat jalan ke:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 Keterangan lain:.................................................................................................................................

ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ny A
NO. REG : 1500876

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
Diabetes millitus Ketidakstabilan kadar
1 DS : keluarga klien mengatakan glukosa darah
klien masi pusing, mual, kaki dan berhubungan dengan
tangan kesemutan Obesitas disfungsi ginjal kronis
ditandai dengan kadar
DO : Keadaan umum : lemah glukosa dalam darah
kesadaran Apatis, GCS 3 4 6. Penurunan insulin rendah
Klien tampak berkeringat dingin
TTV : TD : 160/87 mmHg, Nadi : (D.0027)
89x/menit Penurunan fasilitas glukosa
RR : 25x/menit dalam sel
Suhu : 37,4 c
GDS : 52 mg/dl
Glukosa menumpuk dalam
darah

Hipoglikemia

Ketidakstabilan kadar
glukosa dalam darah
9

2 DS : keluarga klien mengatakan Diabaetes militus Pola napas tidak efektif


klien masih sesak napas, badan berhubungan dengan
lemas dan pusing kelemahan otot
DO : Keadaan umum lemah, Obesitas pernapasan ditandai
kesadaran kompos mentis, klien dengan pola napas
terpasang oksigen simple mask abnormal
5 liter/menit Penurunan insulin
TD : 160/87 mmHg (D.0005)
Nadi : 89x/menit
RR : 26 xmenit Penurunan fasilitas glukosa
Pola napas irregular, cepat dan dalam sel
dangkal
.
Sel tidak memperoleh
nutrisi

Starvasi seluler

Pembongkaran glikogen,
asam lemak, keton untuk
energy

Penumpukan benda keton

Asidosi

Pola napas tidak efektif


1

NAMA : Ny.A
NO REG : 1500876

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Subjek Objek Analisa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


Keluarga klien Keadaan umum : Ketidakstabila Setalah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA
mengatakan klien lemah kesadaran n kadar jam diharapkan Kestabilan Kadar Glukosa (I.03113) SIKI
masi pusing, kaki Apatis dengan glukosa darah Darah Membaik ( L.03022) (SLKI) Observasi
dan tangan GCS 3, 4, 6, .klien berhubungan Dengan kriteria 1. Identifkasi tanda dan gejala
kesemutan, mual tampak berkeringat dengan 1. Memburuk; 2.cukup memburuk; 3. Hipoglikemia
dan sesak napas dingin disfungsi ginjal Sedang; 4. Cukup membaik; 5. Membaik 2. Identifikasi kemungkinan
TTV : TD : 160/87 kronis ditandai No kriteria 1 2 3 4 5 penyebab hipoglikemia
mmHg, Nadi : dengan kadar 1 Kadar glukosa Terapeutik
89x/menit glukosa dalam dalam darah 1. Berikan karbohidrat
2 Pusing
RR : 25x/menit darah rendah sederhana, jika perlu
3 Berkeringat
Suhu : 37,4 c 4 Kesadaran 2. Berikan karbohidrat
GDS : 39 mg/dl kompleks dan protein
sesuai diet
3. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
4. Pertahankan akses IV, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan membawa
karbohidrat sederhana
setiap saat
2. Anjurkan memakai identitas
1

darurat yang tepat


3. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah
4. Anjurkan berdiskusi dengan
tim perawatan diabetes
tentang penyesuaian
program pengobatan
5. Jelaskan interaksi antara
diet, insulin/agen oral, dan
olah raga
6. Anjurkan pengelolaan
hipoglikemia (tanda dan
gejala, faktor risiko dan
pengobatan hipoglikemia)
7. Ajarkan perawatan mandiri
untuk mencegah
hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin atau
agen oral dan/atau
meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga
Kolaborasi
Kolaborasi
1. pemberian dektrose 40

Implementasi
1

Nama Px : Ny.A
No Reg : 1500876

No Tgl Dx Keperawatan Jam Tindakan keperawatan Respon klien TTD


1 22/06/2021 Ketidakstabilan kadar glukosa darah MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA
berhubungan dengan disfungsi ginjal (I.03113)
- Klien mengatakan
kronis ditandai dengan kadar glukosa 17:00 1. Mengidentifkasi tanda dan
pusing, klien tampak
dalam darah rendah gejala Hipoglikemia berkeringat dingin, klien
17:01 2. Mengidentifikasi kemungkinan mengatakan kaki dan
tangan kesemutan
penyebab hipoglikemia
- Riwayat pemyakit DM
17:02 3. Memberikan karbohidrat sebelumnya
kompleks dan protein sesuai - Tidak ada obstruksi jalan
diet napas
- Klien tampak kooperatif
17:15 4. Mempertahankan kepatenan
saat diajarkan untuk
jalan nafas mengelola hipoglikemia
17:15 5. Menganjurkan monitor kadar - Klien tampak kooperatif
glukosa darah saat diajarkan cara
mandiri mencegah
17:15 6. Menganjurkan pengelolaan hipoglikemia dengan
hipoglikemia (tanda dan gejala, cara meningkatkan
faktor risiko dan pengobatan asupan makanan dan
olahraga secara teratur
hipoglikemia)
- Dextrose 40 25 ml
17:20 7. Mengajarkan perawatan
mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (mis. mengurangi
insulin atau agen oral dan/atau
meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga
1

17:26 8. Berkolaborasi dengan tim


medis dalam pemberian
dektrose 40

Evaluasi Keperawatan

NAMA KLIEN : Ny.A


NO. REG : 1500876
1

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI TTD


1 22/06/2021 Ketidakstabilan kadar glukosa darah 17:30 S : Keluarga klien mengatakan klien masi pusing, kaki
berhubungan dengan disfungsi ginjal
kronis ditandai dengan kadar glukosa dan tangan kesemutan, mual dan sesak napas
dalam darah rendah
O : keadaan umum lemah, kesadaran Apatis , GCS 3 4
6. TTV : TD :140/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR :
24x/menit, Suhu : 37,4 c
GDS : 39 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi, manajamen hipoglikemia

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Ny.A
Dx Medis : DMND

No Tgl Dx Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi TTD


1 23/06/2021 Ketidakstabilan kadar glukosa Manajemen Hipoglikemia S : klien mengatakan badan
darah berhubungan dengan (I.03113) lemas, pusing sudah mulai
berkurang, tangan masi kese
disfungsi ginjal kronis ditandai 11:20 1. Mengidentifkasi tanda dan gejala mutan
1

dengan kadar glukosa dalam Hipoglikemia O : Keadaan umum lemah,


darah rendah 11:20 2. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab kesadaran compos mentis,
TTV
hipoglikemia TD : 134/87 mmHg, Nadi :
11: 23 3. Memberikan karbohidrat kompleks dan 88x/menit, Suhu : 36,7 c, RR :
protein sesuai diet 24x/menit
GDS : 74 mg/dl
11:25 4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
A: Masalah teratasi sebagian
11:25 5. Menganjurkan monitor kadar glukosa P: Pertahankan intervensi
darah
11:26 6. Menganjurkan pengelolaan hipoglikemia
(tanda dan gejala, faktor risiko dan
pengobatan hipoglikemia)
11:26 7. Mengajarkan perawatan mandiri untuk
mencegah hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin atau agen oral
dan/atau meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga
11:45 8. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian dektrose 40

Anda mungkin juga menyukai