DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA

JL.RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................................
Alamat : .........................................................
No. Telp : ......................................................... :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri / anak / wali dari :
Nama : .........................................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................................
Dengan ini menyatakan setuju / menolak untuk dilakukan tindakan medis berupa :
..........................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti dengan hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Jayapura,.......................... 2018

Saksi – saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan
1.

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2. Bidan / Perawat
Pelaksana

(...............................................) (.............................................)
Nama Jelas Nama Jelas